回顾医学教育、正视挑战、思考对策

回顾医学教育、正视挑战、思考对策,程彦斌西安交通大学医学部,内 容,世界医学发展历程,世界医学发展历程,西医的标记-医神的阿斯克雷庇亚（Asclepius）的蛇杖（12世纪）,西方医学的奠基者 - 古希腊医学,WHO会徽 卫生部徽标 救护车标志,古希腊的医神阿斯克雷皮娅(Asclepius)和家人在一起的浮雕。医神斜靠盘蛇手杖居中。,古希腊医学顶峰 - 希波克拉底(Hippocrates)，西医学公认的鼻祖：抛弃宗教迷信, 將医学奠定在临床观察的基础上，使医学步入正轨 希波克拉底誓词 -西方医生的誓词学徒式医学教育,希波克拉底誓词,“我要遵守誓约，矢忠不渝。对传授我医术的老师，我要像父母一样敬重。对我的儿子、老师的儿子以及我的门徒，我要悉心传授医学知识。我要竭尽全力，采取我认为有利于病人的医疗措施，不能给病人带来痛苦与危害。我不把毒药给任何人，也决不授意别人使用它。我要清清白白地行医和生活。无论进入谁家，只是为了治病，不为所欲为，不接受贿赂，不勾引异性。对看到或听到不应外传的私生活，我决不泄露。”,中世纪希腊文 (Hippocratic Oath)原稿。这个基督教版本的誓词中，所有的文字以“十”字形编排,文艺复兴与人体解剖学的崛起 -人体构造论(16世纪),解剖学发展- 古罗马时期的盖仑（Claudius Galen）首先提出解剖学是医学的基础 但封建社会禁止解剖尸体,他用动物 (猕猴)解剖演绎人体解剖学- 有许多错误（如他认为，血液的流动是以肝脏为中心的，血液在人体内像潮水一样流动之后，便逐渐被身体所吸收）,文艺复兴-以人为本-人体构造达芬奇首先革新解剖学达芬奇曾解剖过30多具人体，以一位美术家的观察力和超凡的绘画技巧，描绘了近200幅解剖图，包括骨骼、肌肉、肌腱、神经、脉管和主要脏器。,达芬奇的解剖图,安德烈维萨里 (Andreas Vesaliua) -人体构造论 -人体解剖学的建立。他在书中写道：人体的所有器官/骨骼/肌肉/血管和神经都是相互密切联系的。这部著作的出版，澄清了盖仑学派的种种错误，使解剖学步入了正轨。,维萨里,人体构造图,尸体解剖课,17世纪西方医学的三大学派及实验医学的兴起,解剖学和自然科学-实验医学(实验/量度)圣托里奥(Santorio)改良了伽利略的温度计用于测体温-体温计和脉搏计 哈维(Harvey)-实验生理学,圣托里奥,哈维及其心脏运动图,三大学派 -物理医学派（笛卡尔及圣托里奥）；化学医学派（西尔维乌斯）；活力论学派（斯塔尔）。显微镜 -微生物学萌芽。,18世纪的临床医学兴盛与牛痘接种法,莫尔加尼(Morgagni)-论疾病的位置和原因- 病理学建立布尔哈维(Boerhaave)-教学病床-临床医学教学(奥恩布鲁格-叩诊、拉埃内克-听诊)詹纳(Jenner)发明牛痘接种法 - 预防天花,莫尔加尼,布尔哈维,詹纳接种,19世纪是现代医学的高速成型期,菲尔肖（Virchow）-细胞病理学 -疾病可用细胞病理来说明 巴斯德（Pasteur）- 细菌-微生物学 科赫（Koch）-科赫法则-微生物学细菌学时代-发现大多数主要致病菌,菲尔肖,巴斯德,科赫,以临床医学和生理学为基础，以动物实验为手段，产生了实验药理学。 许多植物药的有效成分先后被提取出来（吗啡、奎宁）。 尿素、氯仿、水杨酸盐类解热镇痛药合成成功 检眼镜，继之喉镜、膀胱镜、食管镜、胃镜、支气管镜等内窥镜先后发明。 化学的发展，临床医学利用化学分析检验方法。,显微镜学的不断进步，促使形态诊断学在临床应用。麻醉法、防腐法和无菌法的应用促进了外科学发展。预防医学和保障健康-预防疾病的法令。佩滕科弗-物理/化学方法-卫生学。 南丁格尔-护理学。,南丁格尔,佩滕科弗,20世纪的现代医学的自我完善,20世纪医学发展迅速，成果层出不穷，世界医学的中心转移到了美国，逐渐形成了真正的现代医学。 20世纪初美国医学教育历史上的三个著名研究报告- Flexner报告、Welch-Rose报告、Goldmark报告-美国首先建立了现代医学教育，并引领世界潮流。,化学药物的合成和抗生素的发明-磺胺、青霉素、链霉素等-控制感染和传染病营养学的发展 -蛋白质（必需氨基酸和非必需氨基酸）的重要性；维生素的接连发现 ；微量元素的重要作用 生物大分子（蛋白质、酶、核酸等）的结构及其相互作用来认识生命现象的本质-新兴学科（分子遗传学、分子细胞学、分子药理学、分子病理学、分子免疫学 ）,经典遗传学的发展-遗传病的诊治免疫学-疫苗-预防传染病 血型的发现-配血及输血 麻醉法-外科学发展显微血管吻合技术-器官移植，再植现代科学技术 + 医学-人造器官CT,MR的出现-诊断,自20世纪中期以后，除生理因素之外，人们开始关注影响人类健康的心理和社会因素-心身医学以及行为医学。,我国近60年来医学发展的成就,消灭了天花、麻风病、黑热病及丝虫病基本消灭了血吸虫病，控制了疟疾和结核平均人口寿命到达76岁，中国内地婴儿死亡率2010年已降到13 人工合成了胰岛素创制新型抗疟药-青蒿素和双氢青蒿素 -获得了拉斯克奖和诺贝尔生理医学奖 （屠呦呦）,医学教育发展的历史,12世纪到20世纪初，医学教育主要是学徒式中世纪(16世纪)以后经院式医学教育17世纪医学教育的重心移至实验医学18世纪医学教育的重心移至临床医学19世纪以后逐步形成现代医学教育20世纪到21世纪的3次医学教育改革的浪潮,三次改革,20世纪以来的三次医学教育改革,以科学为基础的第一次教育改革 - Flexner、Welch-Rose和Goldmark报告以问题为基础的第二次教育改革 - PBL与按照器官系统的整合课程以及GPEP报告以系统为基础的第三次医学改革 - “21世纪医学教育展望报告”,20世纪以来的三次医学教育改革,以科学为基础的第一次教育改革,20世纪世界医学的中心由欧洲转移到了美国 Flexner报告 Welch-Rose报告 Goldmark报告,Flexner报告,Flexner报告(1910)提出改善医学教育的措施，以霍普金斯大学医学院为样，促使美国医学教育开始走向标准化和正规化。 医学教育和医学考试认证的标准化；入学标准正规化(具有学士学位方可报考-4年)；学制标准化(4年)，2年课程教学+2年临床实习；确立医学院与大学的关系以及医学院教师学术身份的确立(纳入科学体系-研究型)。,Flexner报告的意义,Flexner报告的发表，标志着美国的医学教育从带徒培训向以大学为基础的现代医学教育制度的转变。 Flexner报告是现代美国医学教育的奠基石，同时也是世界医学教育发展的里程碑，开启了美国现代医学教育时代，使以实验室和医院为基础的研究型医学教育模式的标准化开始实行。Flexner报告启动了医学教育的第一次改革。,Welch-Rose报告,Welch-Rose报告（1915）提出要建立全国公共卫生人才培养系统， 设置公共卫生专业，培养公共卫生的领导者、专家和专职工作者，同时强调公共卫生实践的重要性。解决不同国情、不同社会环境下的公共卫生问题、健康促进问题。 促成了公共卫生学的发展和卫生院的单独设立。,Goldmark报告,Goldmark报告（1923年）主张应该以大学为基础设立护理学院，建设高标准的护理学教育 。强调了提高护理人员专业技能的重要性，Welch-Rose、Goldmark报告把公共卫生学、护理学置于与医学同样的学术范畴。,Flexner、Welch-Rose和Goldmark报告分别改变了医生、公共卫生工作者及护士的高等教育。Flexner报告尤为重要，它引领了第一次医学教育改革，并很快波及欧洲和其他国家，包括中国（协和医学院为代表）。医学教育被纳入以科学为基础的课程体系，其医学生必须在综合大学获得学士学位并具备一定基础的自然科学及人文社会科学知识才能进入医学院进一步学习。,以问题为基础的第二次教育改革,20世纪中期，开展以问题为基础的教学创新（Problem based learning，PBL）。PBL运用在临床医学中是以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为导向的启发式教育，以培养学生的能力为教学目标。PBL需要有按器官系统教学的整合课程配合。 美国70%的医学院不同程度采用PBL教学法。WHO统计，全球大约有1 700余所医学院采用PBL模式。,GPEP报告，保证了第二次改革,1984年美国医学院协会发表“美国医学院协会关于全科医师职业教育的计划”即GPEP报告。报告提出了知识、态度和技能的医学培养目标，积极主张以问题为中心的教学方式。报告指出医学教育要适应社会发展和人类健康需要，强调医学要适应卫生保健体系改革，加强疾病防治观念，鼓励全科医师培训计划等。GPEP报告也明确提出了人文社会科学知识在现代医学教育中的重要地位和作用。,以系统为基础的第三次医学改革,Flexner报告百年后的反思 “21世纪医学教育展望报告”以系统为基础的第三次医学改革的浪潮,Flexner报告百年之后的反思,20世纪的医学变革形成了良好的学术氛围，但其重要性很快就超越了教学。研究成果成了衡量单位或个人的金指标，而医学的重要职能，即教学/医疗/保健很少被重视（重科研，轻教学/医疗实践）。 市场经济也充斥医疗机构，临床教师以通过医疗服务获取收入为目的从事医学工作，很少有时间从事教学工作和教学研究。,热衷于科研的研究者往往很关心自己的科研成果及学术奖励，而很少有时间从事医疗工作并提高自身的医疗技能。Flexner所建立的医学教育模式过分强调科学知识，人文科学教育便居于次要地位。到80年代，这种模式使医学教育越来越显出忽视人文科学的负面效应，如医疗实践中缺少人文关怀，医生职业责任感、价值观发生扭曲。越来越多的医学家呼吁加强医学人文教育。,1999年成立的国际医学教育专门委员会(IIME)，制定了本科医学教育“全球最低基本要求”。该要求强调指出“敬业精神和伦理行为”是医疗实践的核心，应把“职业价值、态度、行为和伦理”同“知识”、“技能”一样作为保证其毕业生具备“基本要求”所规定的核心能力和基本素质之一。由此统一了医学教育的标准和培养目标。,第三次医学改革的背景,21世纪，新显或再现传染病的出现、心理性疾病的日益增多、环境问题突出、公共卫生和健康教育的需求凸显等。现行教育模式很难适应社会需求，主要原因是教育体系与卫生体系之间协调不畅、医学教育与医疗卫生服务脱节使医学人才培养不完善、学生的知识结构也不尽合理、学习能力不足、临床思维和创新意识不强。,Flexner报告百年间出现的问题，需要通过变革解决。因此,医学界从不同层面回顾世界医学发展的成就、反思存在的问题，酝酿着第三次医学教育改革的浪潮。 21世纪医学教育展望报告应运而生,对第三次医学教育改革绘制了蓝图。,“21世纪医学教育展望报告”,2010年，由 20 位国际医学教育专家组成的一个独立委员会21 世纪全球医学卫生教育专家委员会（Global Commission on Health Professional Education for 21st Century），在调查研究的基础上，在柳叶刀杂志发表了题为新世纪医学卫生人才培养：在相互依存的世界为加强卫生系统而改革医学教育的 21世纪医学教育展望报告。,报告认为各国要建立教育和卫生两个系统联合的规划机制，使医学教育更有效地提升医疗卫生服务质量的目标。报告指出，目前医学教育投入不足，各国应多渠道加大对医学人才培养的经费投入。,报告呼吁，用全球视野看医学教育的未来，加强国际合作，共同面对。 报告预期，第三次改革浪潮将是一个医学教育的新时代，就是以系统为中心，借鉴全球经验，有针对性地确立岗位胜任能力要求，从而改进整个卫生系统的绩效。,以系统为基础的第三次医学改革的重点,以患者和人群为中心注重以胜任能力为基础的课程安排强调进行以团队为基础的专业教育重视以信息技术为依托的教学及政策和领导管理技能,学习的过程的三个层次,“授予式学习”（Informative learning）形成式学习（Formative learning）转化式学习（Transformative learning 第三次改革是一个推动转化式学习（Transformative learning）的时代，一个能协调好医学教育和医疗卫生服务各系统相互依存关系的时代，并将产生一个比现在更公平、效率更高的卫生体系，为人民带来福音。,我国医学教育面临的挑战与思考,医学教育的特点我国医学教育面临的挑战我国医学教育改革的思考,医学教育的特点,精英教育-小规模、长周期、高投入职业教育-知识、技能和价值观终身教育-在校教育、毕业后教育以及继续教育综合教育-自