尹庆水——颈椎病的治疗

祝潮州一八八医院脊柱外科事业蓬勃发展!,颈椎病的诊断和治疗,广州军区广州总医院骨科医院尹 庆 水,前 言,颈椎病是常见病，发病率3.8-17.6%，男:女=6:1诊治虽然普及，但存在问题（诊断治疗）需要规范诊治，提高疗效,历 史 回 顾,1817年 Parkinson报告神经根风湿病1948年 Brain、Bull报告颈椎病1951年 Frykholm详尽描述1952年 Brain分出脊髓病、神经根病,1958年 Smith-Robinson、Cloward开展颈前路手术1959年 Poyn发现颈椎管狭窄1960年 Wilkinson病理生理学1962年 我国吴祖尧、杨克勤率先报告1975年 上海长征医院骨科开展环锯法前路手术,退变(影像学表现),侧 位：椎间隙变窄 椎体前后缘增生(骨赘) 前凸消失、变直、反张斜 位：椎间孔不对称（小关节增生肥大）正 位：钩锥关节变尖功能位：椎体间滑移 M R ：椎间盘低信号，变窄，突出，黄韧带骨化,定 义,颈椎间盘,椎间关节,脊 髓,退行性疾患,退变,继发性,神经根,交感神经,椎动脉,临床症状相应体征,压迫刺激,(病理基础),(临床表现),(病理损害),增生的骨刺椎间隙狭窄,椎体间滑移椎管狭窄,颈椎反张颈椎退变,椎间盘变性突出,椎间盘突出黄韧带骨化,椎间盘脱出,椎间盘变性突出,椎管狭窄,椎管狭窄,分 型,根据病理变化不同分为 6 型,颈型颈椎病,神经根型颈椎病,混合型颈椎病,脊髓型颈椎病,椎动脉型颈椎病,交感型颈椎病,颈型颈椎病,颈椎间盘轻度退变引起的局部肌痉挛颈部酸、痛、胀等不适少数有一过性上肢麻木局部压痛，部分有活动受限无明显神经症状和体征,分型和临床表现,神经根型颈椎病,致压物（突出物，骨刺，钩椎关节增生等），刺激或压迫脊神经根性痛:与神经分布范围吻合上肢疼痛、麻木和感觉障碍根性肌力障碍，腱反射异常病理征一般阴性，神经根牵拉试验阳性,分型和临床表现,脊髓型颈椎病,由于突出物、骨刺、骨化的黄韧带以及继发性椎管狭窄，造成脊髓受压或缺血锥体束征: 下肢发沉、麻木，肌肉发紧，束带感行走困难，步态蹒跚，不协调腹壁反射及提睾反射减退或消失病理反射阳性肢体感觉障碍（部位与锥体束征相吻合）大小便功能障碍(尿急、尿频、便秘，尿潴留，大小便失禁),分型和临床表现,椎动脉型颈椎病,由骨刺或不稳压迫或刺激椎动脉所致椎动脉供血不足偏头痛，眩晕，猝倒植物神经功能紊乱（胃肠、心血管紊乱）,分型和临床表现,交感型颈椎病,由于颈椎不稳或局部刺激交感神经纤维引起的一系列交感症状头痛，头晕，视物不清胸闷、胸痛、心律失常、心绞痛胃肠功能紊乱血糖异常,分型和临床表现,混合型颈椎病,同时合并两种或两种以上类型症状和体征者,分型和临床表现,诊断原则,临床症状体征影像学表现（与临床表现相应）不能仅凭影像学检查所见诊断,诊断方法,详细的询问病史和物理检查。正规的影像学检查，包括普通平片，CT，MRI。椎管造影和CTM不作常规要求。电生理学检查，包括肌电图和诱发电位。其他必要的鉴别检查手段。,周围神经卡压综合征 （胸廓出口综合征、腕管综合征、尺管综合征等）锁骨上肿瘤尺神经炎颈肩部筋膜炎肩周炎局部疤痕 (锁骨上下乳腺癌术后所致),鉴别诊断,颈型颈椎病,青壮年，长期伏案史颈、肩、头疼痛，或一过性上肢麻木压痛点，无肌力障碍X线：颈椎曲度改变，椎间轻度退变MR未见脊髓神经根受压应除外：落枕、肩周炎、肌纤维组织炎等,诊断与鉴别诊断,神经根型颈椎病,上肢疼痛、麻木、感觉异常等根性症状，与病变节段神经分布一致根性肌力障碍，与病变节段神经分布一致的某一组肌力减退，肌萎缩压颈试验(Spurling) 及臂丛神经牵拉试验(Eaton)阳性X线：（节段一致）椎间隙变窄，骨赘形成，椎间孔变小；颈椎不稳应除外网球肘、腕管综合征、肩周炎、胸廓出口综合征,诊断与鉴别诊断,鉴别要点,腕管综合征：屈腕试验（+）胸廓出口综合征：斜角肌试验（Adson)(+) 上肢外展握拳试验（+）其它（肺类部肿瘤）,诊断与鉴别诊断,脊髓型颈椎病,40-60岁多见，发病缓慢颈髓受损表现（锥体束征） 周围型：先从下肢发沉、发麻开始，踩棉花样感，步态蹒珊，随之向上发展，四肢感觉运动障碍，束带感中央型：先从上肢疼痛、麻木、乏力开始，继而出现躯干和下肢症状,诊断与鉴别诊断,脊髓型颈椎病,四肢肌张力高，腱反射亢进，病理征阳性X线：颈椎退变；椎管矢径13mm，A/B0.75MRI：脊髓受压，脊髓变性应除外：脊髓侧索硬化症，椎管内肿瘤，末梢神经炎等,诊断与鉴别诊断,鉴别要点,侧索硬化症：首先上肢出现症状 手内在肌萎缩 肌束有颤动 无感觉障碍 MR阴性或弱阳性 胸锁乳突肌肌电图(+),诊断与鉴别诊断,椎动脉型颈椎病,有颈性眩晕和猝倒史多伴有交感神经症状X线：钩锥关节增生及椎节不稳椎动脉造影或彩色多谱勒检查有助诊断应除外：神经官能症，耳源性眩晕，直立性低血压,诊断与鉴别诊断,交感型颈椎病,交感症状：头痛、头晕，恶心呕吐、视物模糊、胸闷、心律不齐、血压偏低、多汗偶尔听力下降等。X线：颈椎退变及不稳。试作高位硬膜外封闭，有助于该病人诊断。应除外：神经官能症，耳源性眩晕、冠心病等。,诊断与鉴别诊断,上述两型在临床上难以区分,单纯的颈性眩晕和猝倒，且有影像学证据 椎动脉型眩晕合并较多交感症状，且有影像学证据 交感型,诊断与鉴别诊断,治 疗,非手术治疗手术治疗,非手术治疗适应证,颈型颈椎病轻度其它型颈椎病全身情况差，不能耐受手术者手术恢复期的患者,治 疗,非手术治疗的方法,颈椎牵引理疗卧床休息，颈围制动高位硬膜外封闭疗法药物疗法颈项肌功能练习,治 疗,颈椎牵引,作用：制动，解痉，减压方法：持续，间断，卧位，坐位重量：2-3Kg，略屈15-20,避免过伸时间：0.5-1h/次，1-2次/天， 1-2W/疗程,非手术治疗,支 具,围领的作用：制动、保护围领的种类：活动式和固定式力点正确造型美观时限恰当,理 疗,作用：减轻炎性水肿，改善血供 解除肌痉挛，延缓退变方法：超短波，透热，感应电，超激光等,非手术治疗,药物治疗,作用：消炎镇痛，扩张血管，脱水消炎，营养神经药物：消炎镇痛药：西乐葆、莫比可等改善局部血运：复方丹参、颈痛灵等脱水消炎：甘露醇+地塞米松10-15mg 或甲强龙40-80mg静点，5-7天营养神经：维生素B族、弥可保等,非手术治疗,西乐葆消炎镇痛原理,高位硬膜外封闭,方法：C7T1棘间隙进针，硬膜外注入1:1的1%利多卡因和泼尼松龙混合液5-8ml，2W后可重复既是诊断，又是治疗,非手术治疗,手术治疗,前路手术后路手术前外侧路手术微创手术,治 疗,手术适应证,脊髓型颈椎病，有明显压迫征经系统非手术治疗无效的其它型椎病节段性不稳，有交感症状，经硬膜外封闭有效者,手术治疗,术前准备,气管和食道推移训练用2-4指伸入内脏鞘与血管间隙持续推移，手指尖可触及椎体每次30分钟 训练5-6天卧床排便训练俯卧位训练，2-3h/次,手术治疗,手 术 方 法,颈椎前路手术,目的彻底切除致压物，解除压迫恢复颈椎生物力学稳定性 （前柱高度和生理弧度）,手术方法,颈椎前路手术,手术方法,适应证椎间盘后突及椎体后缘骨赘压迫脊髓者节段性颈椎间不稳者钩椎关节骨赘或间盘压迫椎动脉或神经根者椎体前缘骨赘压迫食道者,麻醉与体位,颈浅丛阻滞麻或插管全麻仰卧位，颈椎呈中立位，勿过伸,颈椎前路手术,透视初步定位,切口与显露,右颈前横切口，分离肌皮瓣于胸锁乳突肌与甲状腺前肌间隙分离切断肩胛舌骨肌,切开联合筋膜于颈动脉鞘内侧分离，将气管食道推向内侧显露椎前筋膜，纵切开之，显露椎间盘、椎体,颈椎前路手术,椎间隙插入一长0.5cm针头，C臂机透视定位,准确定位,颈椎前路手术,减 压,电刀于颈长肌深层潜行分离2mm，安放自动拉钩,颈椎前路手术,上下椎体钻孔，安放Caspa拉钩（椎间隙撑开）,减 压,颈椎前路手术,安放拉钩 撑开椎间隙,减 压,切除椎间盘和骨赘（利刮匙、气钻，髓核钳及超薄椎板钳等）磨去上下软骨，宽约1.2-1.5cm切除后纵韧带，进一步清除脱出至韧带深层的间盘组织,颈椎前路手术,减压范围,切除致压物：椎体后缘骨赘变性椎间盘后纵韧带及其粘连物两侧达椎弓基底显露受压部的硬膜囊造影显露减压情况,颈椎前路手术,融合固定或矫形技术,植骨融合钢板固定Cage(融合器)人工椎间盘一体化钢板,颈椎前路手术,取髂骨块移植椎间隙，嵌紧或前路内固定,植骨固定,颈椎前路手术,椎体次全切除,钛网融合器,图,手术要点,颈椎前路手术,体位不能过伸自动拉钩显露既要小心又要充分Caspa拉钩撑开适当深层要在放大镜或显微镜下操作切骨赘靠磨钻与超薄椎板钳结合切后纵韧带是彻底减压的关键磨钻和显微镜是安全的重要保证骨块两侧宜留间隙引流慎用环钻、骨刀,减压技术显微镜下操作基本依赖高速磨钻酌情切除后纵韧带，显露硬膜,防止髓核遗漏,手术要点,颈椎前路手术,是否切除后纵韧带的判断依据,术前MR显示有巨大脱出的髓核术中直观后纵韧带有无裂隙切除的髓核与术前是否一致是否膨隆,颈椎前路手术,术后处理,术后24-48小时拔除引流管抗菌素3-4d，甲强龙80mg/d3d观察呼吸道情况及颈前部有无血肿情况密切观察手足感觉运动情况卧床2-3d颈围制动颈椎2.5-3个月,颈椎前路手术,单 节 段 CSM 治 疗,颈椎前路手术,Cage,颈椎前路手术,人工椎间盘,颈椎前路手术,人工椎间盘,颈椎前路手术,人工椎间盘,颈椎前路手术,人工椎间盘,颈椎前路手术,颈椎前路手术,人工椎间盘,颈椎前路手术,Discover,人工椎间盘,颈椎前路手术,Discover,颈椎前路手术,人工椎间盘“2+1”,Prestige LP,人工椎间盘,颈椎前路手术,Active-C,一 体 化 钢 板,颈椎前路手术,椎体次全切除治疗CSM,颈椎前路手术,椎体次全切除钛质网笼替代植骨,颈椎前路手术,颈椎前路手术,颈椎前路手术,颈椎前路手术,颈椎前路手术,颈椎后路手术 （单开门椎管成形术）,适应证并发有广泛发育性颈椎管狭窄的颈椎病(A:B0.75)有3个以上节段退变致椎管狭窄者黄韧带肥厚致脊髓背侧受压者椎管内肿瘤者已行前路手术，症状无改善，仍有椎管狭窄者,手术方法,切口与显露,俯卧位，使项部高于心脏水平，全麻或局麻颈后正中纵切口，显露C2-T1棘突及椎板剪去C6.7部分棘突，以防阻碍开门C3-7棘突基部钻孔备用于关节内缘一侧开槽（约4-6mm “V”字形，另一侧开门,单开门椎管成形术,改良单开门成形术,方法：保留C2，C7半棘肌、分裂肌、回旋面、棘突间肌切除C3椎板、C7上半椎板仅开门C4-C6,单开门椎管成形术,意义：预防鹅颈畸形预防轴性痛预防C5神经综合症,减压成形,切断两极棘间韧带和开门侧的黄韧带掀开C3-C7椎板开门1.5-2.0cm10号线穿棘突孔缝于门轴侧关节囊悬吊固定或后路椎板微型钛板固定3-5块硬膜外覆盖一层脂肪片或防粘连膜置负压引流，逐层关闭切口,单开门椎管成形术,单开门椎管成形术,单开门示意图,单开门椎管成形术,手术要点,三钉头架固定头部体位：屈颈，头高脚低位，出血少，易操作开门侧选择症状重的一侧先咬磨门轴侧，后咬开门侧门轴不能咬断，否则切除吊线一定缝在关节囊上修复重建C2半棘肌附着，缝紧后伸肌，防后凸畸形止血要彻底,单开门椎管成形术,Open door Laminoplasty,Hinge - air drill,Open door Laminoplasty,Laminotomy - craniotomy,Open door Laminoplasty,“Opening the door”,Open door Laminoplasty,Mini plate,Open door Laminoplasty,To prevent “door closing”,Open door Laminoplasty,Final shape,Open door Laminoplasty,Open door,术后处理,保持负压引流通畅，24-48小时甘露醇和甲强龙3-4d，防“减压性水肿”应用广谱抗菌素5d术后平卧和侧卧3-4d带颈围2.5-3m密切观察肢体感觉运动变化情况,单开门椎管成形术,单开门椎管成形术,术 前,术 后,单开门+微型钛板,单开门椎管成形术,术 前,术 后,单开门椎管成形术,术 前,术 后,单开门椎管成形术,术 前,术 后,前路或后路手术的选择,前路手术的选择,2节及2节以下的单纯椎间盘突出者，宜前路减压融合、人工椎间盘对于3节椎间盘突出，其中有明显脱出而无椎管狭窄者，可行前路直接减压融合对于部分既有椎管轻度狭窄，有腹侧明显局限性致压物者，可在显微镜下磨钻微创法前路直接减压不稳，宜前路减压,后路手术的选择,广泛的发育性颈椎管狭窄者(A/B0.75)3节以上的椎间盘突出及椎管狭窄者，宜后路减压成形黄韧带肥厚，脊髓后方受压者，宜后路多节段连续性OPLL，宜后路,Case1,男, 60岁病史：四肢麻木无力1年，加重半个月，持筷、写字和走楼梯困难，有踩棉花感，胸腹部有束带感，大小便尚可。术前查体：情况不详,术 前 MRI,治疗经过,第一次手术：颈前路手术 术后四肢运动感觉丧失,第一次术后线片,第一次术后MRI,治疗经过,第二次手术：颈前路手术 术后四肢瘫痪无恢复,第二次术后MRI,诊断治疗手术策略：1.前路？2.后路？减压范围？诊断和手术有无失误？现在如何处理,前后路联合手术的选择,对于既有明显椎管狭窄，又有腹侧明显局限性致压物或不稳者，宜先后路再前路,Case1: 一期后路单开门、前路减压内固定,术 后,术 前,Case2: 一期后路单开门、前路减