胃癌术后护理查房

胃癌术后 胃排出功能障碍的护理查房,肝胆外科 xxx 2017年8月,一病史介绍,二护理诊断及措施,三健康教育,四相关知识介绍,目录,一、 病史介绍,患者鲍朝斌，男，62岁，曾在我科行腹腔镜胃癌根治术。出院时带腹腔营养管一根。现术后一月余，因在家咳嗽后腹腔引流管引流出大量血性液体约9小时。于2017年7月29日19点50分拟失血性休克急诊入院，来时神清，苍白貌，带入导尿管一根，平车推入病房。测体温36.5，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压100/75mmHg,立即建立静脉通道，心电监护，吸氧，并行术前准备，于21：00在介入室行靶动脉栓塞术及置十二指肠残端减压管引流术，引流出褐色液体约10ml,来时血红蛋白88g/L,白细胞16.38X109/L.,病史介绍,术后医嘱予以抗炎止血，输血，输血浆及生长抑素6mg微泵泵入qd，营养支持等治疗。导管评分13分，坠床/跌倒15分，疼痛2分，生活自理10分，MEWS3分，于7月29日肝肾功能检查：总蛋白58g/l，Na132mmol/l，Ga1.94mmol/l，8月1日在介入室置鼻空肠营养管一根.8月3日停保留导尿。给予鼻空肠营养管滴注牛奶，瑞先，菜汤等营养液，患者偶有恶心，呕吐，腹泻症状.,病史介绍,于8月14日患者咳嗽剧烈，胸闷不适，行CT检查，CT示两肺感染，右侧胸腔包裹性积液，于16点30在CT定位下行胸腔穿刺术，置胸腔引流管一根，引流出混浊性液体，约70ml。给予胸腔、腹腔冲洗bid。现腹腔感染已控制，胸腔冲洗持续，患者现留有鼻空肠营养管一根，胸腔引流管一根，十二指肠残端减压管一根，患者现白细胞为8.04109/L,血红蛋白 108g/L。现压疮评分17分，坠床/跌倒15分，管道评分14分，MEWS评分2分，生活自理60分，患者现禁食，给予肠内营养和静脉营养，二级护理。,护士长：通过刚才的病例介绍，能看出 这个病人的病情比较复杂，下 面请大家讲讲该患者存在哪些 护理问题及诊断，我们该采取 哪些措施,二、护理诊断及措施,患者存在的护理问题及诊断,1.营养失调-低于机体需要量：与胃肠功能减退、进食不足、术后禁食有关2.引流失效：与引流不畅有关3.体液不足：与禁食丢失大量液体有关4.活动无耐力:与术后无力，低蛋白有关5.低效性呼吸型态：与长期卧床，肺部感染，切口疼痛不愿咳嗽有关6.焦虑：与疾病的发展及预后缺乏了解，对疾病的治疗效果没有信息有关7.皮肤完整性受损危险：与术后活动受限、卧床受压、营养不足有关8.知识缺乏：与缺乏疾病发展及预后有关9.潜在并发症：肺部感染,一、营养失调：低于机体需要量 与术后禁食，摄入不足有关护理目标：病人的营养状况得以维持，各项指标正常护理措施：1、严密监测各项生化指标 2、禁食期间遵医嘱给予静脉及鼻空肠营养管补充营养 3、根据患者及液体性质调节滴数 4、妥善固定鼻肠管，保持通畅 5、胆汁回输,评价,患者仍处于禁食状态，持续肠内营养和静脉营养,二、引流失效：与引流不畅有关护理目标：患者术后各管路引流畅通，伤口愈合良好护理措施：1、妥善固定各管路通道，保持引流通畅 2、关注引流液的颜色、量、性状及液量 3、观察并记录24小时引流液的量、颜色及性质 4、严格无菌操作，每日更换引流袋，注意保护引流管周围皮 肤 5、每日引流管冲洗bid,评价,患者各管路均通畅到位,三、体液不足：与禁食丢失大量液体有关护理目标：病人体液不足得到纠正和改善护理措施：1、监测生命体征的变化，切口敷料情况 2、保持鼻空肠营养管通畅，及时补充机体所需的液体量 3、准确记录各引流管的引流量，发现异常立即报告医生,评价,患者未出现体液不足情况,四、活动无耐力:与术后无力，低蛋白有关护理目标：病人的活动能力不受限护理措施：1、评估患者活动能力及病情情况，若患者术后早期不能下床 的情况下，可予经常翻身排拍背。且可嘱患者在床上活动四肢。 2、家属可予肌肉按摩，以免引起肌肉松弛。 3、病情稳定的情况下可知道患者在家属搀扶下下床活动或坐起。活动量应根据病情循序渐进,评价,体力较前增强，能下床活动,夏晶晶五、低效性呼吸型态：与长期卧床，肺部感染，切口疼痛不愿咳嗽有关护理目标：改善肺通气，促进有效咳嗽排痰护理措施：1、鼓励病人早期床上活动，指导有效咳嗽 2、每日定量给予雾化吸入 3、每日给于口腔护理 4、给予翻身拍背，必要时吸氧,评价,清除呼吸道分泌物有效,六、焦虑：与疾病的发展及预后缺乏了解，对疾病的治疗效果没有信息有关护理目标：患者焦虑情绪有所缓解护理措施：1、多与患者沟通，鼓励同病室患者间交流 2、耐心倾听患者心声，帮助解决生活上的需要 3、向患者讲解有关疾病知识，举一些效果明显的病例，帮助树立信 心 4、谈论一些患者爱好或感兴趣的事情,评价,患者焦虑情绪已缓解,七、皮肤完整性受损危险：与术后活动受限、卧床受压、营养不足有关护理目标：病人无皮肤受损及压疮出现护理措施：1、遵医嘱给予营养支持 2、勤翻身，勤观察压疮易发部位的皮肤血运情况 3、及时更换床单，保持床铺整洁 4、向患者家属说明预防皮肤破损及压疮的重要性及措施,评价,患者无压疮发生,八、知识缺乏:与缺乏疾病发展及预后有关护理目标：患者及家属了解病情，能积极配合医生治疗护理措施：1、理解关心病人，主动与病人交谈，告知病人疾病和治疗相 关知识及用药目的 2、加强患者的心理护理，鼓励患者及家属参与治疗 3、加强沟通，给予心理安慰，提供心理支持,评价,患者住院期间病人及家属心态良好，情绪基本稳定，能积极配合治疗,九、潜在并发症：肺部感染护理目标：患者感染得到控制护理措施：1、定期翻身和协助排痰经常更换体位或活动 2、遵医嘱正确给予抗生素药物治疗 3、患者寒战时注意保暖，高热时给予物理降温，大量出汗及时更换衣物和被褥，注意保持皮肤清洁干燥 4、加强管理，创造良好环境，估计患者保持积极乐观的心态，积极配合治疗，保持病室内空气流通新鲜 5、加强营养，通过静脉和肠内营养,评价,患者感染基本得到控制,心情舒畅，适量活动，避免劳累及受凉饮食定量、适量、宜清淡饮食，忌生、冷、油 炸及刺激性食物，忌烟酒。食后卧床0.5-1h可 预防倾倒综合症禁食过甜食物，餐后休息30分钟再活动少量多餐，出院后每日5-6餐，每餐50g左右， 1年后接近正常饮食,健康教育,保持大便通畅，并观察有无黑便、血便，发现异常及时就诊遵医嘱口服消化剂及抗贫血药物，教导药物的服用时间、方式、剂量，避免服用对胃粘膜有损害的药物，如阿司匹林、消炎痛、皮质类固醇等。如有腹痛、反酸、嗳气、恶心、呕吐及时检查、治疗定期复查，需要化疗的患者积极配合化疗,定义：胃瘫（gastroparesis）是腹部手术，尤其是胃癌根治术和胰十二指肠切除术后常见并发症之一，是指腹部手术后继发的非机械性梗阻因素引起的以胃排空障碍为主要征象的胃动力紊乱综合征,四、相关知识介绍,胃瘫,避免盲胃瘫一旦发生，常持续数周甚至更长时间，目前尚缺乏有效治疗方法。术后残胃和远端空肠正常的运动功能破坏是发生功能性排空障碍的主要原因。消化道造影和胃镜检查是诊断本病及与机械性梗阻鉴别的重要方法。胃瘫的临床重要性在于有时会被误诊为吻合口或输出袢的机械性梗阻而采取再手术治疗，因此，正确地诊断和治疗胃瘫，对避免盲目再手术，减轻病人痛苦具有重要意义。目再手术，减轻病人痛苦具有重要意义。,病人多于术后数日内停止胃肠减压、进食流质或由流质饮食改为半流质饮食后出现上腹饱胀不适、恶心、呕吐及顽固性呃逆等症状 ，一般疼痛不明显，食后吐出大量胃内容物，可含有或不含有胆汁，吐后症状暂时缓解,临床特征,胃肠减压抽出大量液体，每日1000-3000ml。胃瘫发生时，小肠及结肠动力功能一般不受影响，故患者可正常肛门排气、排便，体检发现胃振水音。,临床特征,胃瘫病人表现为残胃扩张、胃蠕动减弱或无蠕动，造影剂呈线状或漏斗状通过吻合口，但胃内造影剂残留多，有明显排空减缓征象，动态观察24小时可见远端空肠显影。术后10 天以后可行胃镜检查，可见残胃内大量潴留，残胃粘膜及吻合口水肿，残胃蠕动差，但胃镜可顺利通过吻合口进入输出袢，经胃镜检查可排除胃流出道机械性梗阻，对胃术后胃瘫诊断的确立有重要意义。,胃的正常运动功能包括容纳食物，调节胃内压，推进、搅拌、研磨食物等，其动力是由胃壁肌肉的收缩和括约肌的协调启闭完成。其功能除与进食等情况有关外，主要受神经及体液的调整。本病发病机制尚未完全明确，可能的原因有多种，如术中麻醉药物的直接抑制作用，精神紧张，吻合口水肿，输出袢痉挛、水肿，长期应用抑制胃肠道运动药物，水、电解质与营养失调，饮食改变或术后早期进食不当，食物中脂肪含量过高，及变态反应，大网膜与吻合口周围团块状粘连，炎性肿块压迫等因素，术后整个消化道内环境改变、紊乱导致的空肠麻痹或痉挛为常见原因。,发病机制,西方学者多主张采用胃造口并附加空肠造瘘术来预防胃瘫的发生,有报道指出，胃肠吻合口大小对残胃排空有一定影响，吻合口较大，则残胃排空固体食物增快，故避免吻合口过小，可适当防止胃瘫发生。Brodsky等提出单层连续缝合法行胃肠吻合，术后胃瘫发病率明显降低。国内有人主张术前将硅胶鼻饲管和鼻胃管系在一起置入胃腔，术中将硅胶鼻饲管经吻合口置入十二指肠水平部（食管胃吻合）或距吻合口3040cm的空肠上段（胃空肠吻合），术后612小时开始从硅胶管滴入中药煎剂，有一定的预防效果。本病属功能性病变而非机械性梗阻，一经确诊主要应采用非手术治疗。胺4（5-HT4）受体激动剂，作用于肠肌间神经丛节前运动神经元的5-HT4受体，促进胆碱能神经纤维释放乙酰胆碱，促进平滑肌强烈收缩，加快胃排空和协调胃肠运动，对治疗胃瘫有较好效果。多用5-10mg，每6-8小时1次。 5.4.4 红霉素为大环内酯类抗生素，已于临床应用数十年，Petrakis J报道将其作为促进胃肠动力的药物，发现其具有胃动素相似的作用，但无刺激胃分泌的作用，能引起MMC相强烈收缩，促进胃排空，可明显减轻胃潴留。 5.4.5 新斯的明为拟副交感神经药物，有明显促进胃蠕动作用。常用剂量为0.5-1.0mg，肌注，每日2次。 5.4.6 Vaezi MF ，Tomita R报道称启动因子Cisapride可保持残胃张力，改善固体食物排空，减轻餐后腹部胀满感，剂量为15 mg/天 。 5.5 静滴氢化考的松或地塞米松，减轻吻合口水肿。 5.6 胃镜治疗，胃镜不仅对胃瘫诊断有帮助，同时对胃壁也是一种适度刺激，有些病人经胃镜检查后病情很快好转，可能为胃瘫发生机制中主要因为吻合口附近局限性肠麻痹或空肠输出袢痉挛所致，通过胃镜向输出袢注气刺激了空肠蠕动功能的恢复而使病情好转。此外，还可通过胃镜将营养管置入远端空肠行肠道营养支持。因此，胃镜不仅是检查方法，同时也是一种有效的治疗措施。因病例数尚少，还需更大宗的病例数加以证实。 5.7 有尿病及低蛋白血症病人应同时给予治疗纠正，Takahiko等认为血糖10mmol/L时，可导致胃电节律失常及胃内压降低，使胃排空延迟，因此，应监测并控制血糖平稳。 5.8 中药治疗，可于胃管或鼻饲管中注入中药煎剂以促进胃肠蠕动的恢复。 5.9 心理安慰，鼓励患者配合治疗，由于患者恶心、呕吐明显，时有顽固性呃逆，长期不能进食，需大量补液，多有焦虑、害怕、消极悲观情绪，应耐心向患者解释，消除其紧张心情和恐惧心理。另外，施术者本身对手术应充满信心，能耐心坚持等待一段时间，这为保守治疗提供前提条件。 5.10 手术治疗，关于再次手术，一般情况下一旦诊断明确，应坚持积极的非手术治疗，多数病人在3-5周内恢复，再次外科手术需谨慎。因为胃切除术后残胃排空延迟只是功能性的，本身并无器质性病变，过早手术探查往往不能发现梗阻因素，反而使病人受到不必要的损伤，增加术后并发症和病死率，加重无张力残胃的排空障碍，延长病程时间。只有上述内科治疗均无明显效果，在诊断上不能完全除外机械性梗阻因素者，才考虑再次手术探查。如决定手术治疗，通常采取全胃切除术。再手术，减轻病人痛苦具有重要意义。,预防治疗,肠内营养,定义：肠内营养（enteral nutrition，EN）是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。其决定于时间长短、精神状态与胃肠道功能。 肠内营养的途径有口服和经导管输入两种其中经导管输入以包括鼻胃管，鼻十二指肠管，鼻空肠管和胃空肠造瘘管,管饲并发症及防治机械并发症 原因：其发生往往与饲管本身有关，如管径的大小、材料等有关。吸入性肺炎是一种潜在致命性的并发症，它可能是由于大管径饲管损伤食管下括约肌、移位或姿势不当所致。 处理：鼻饲时应将患者头部抬高30度，灌完后lh，才可放平；鼻饲时回抽胃残留液，如大于100ml，应暂停鼻饲或放慢鼻饲灌注的速度。饲管堵塞原因：鼻饲液浓度过高或匀浆没有完全打碎所致。处理：鼻饲后，应以水清洗管子，确保管内无食物残留。,管饲并发症及防治胃肠道并发症腹泻最常见腹泻原因：长期未进食、初次鼻饲、灌注速度过快、吸收不良、浓度太高、乳糖不耐症等。处理：初次应从低浓度开始，逐渐增加浓度，降低灌注速度；对于乳糖不耐的病人，应给予无乳糖配方。代谢方面的异常如脱水、水肿房钾及高镁等，应注意观察，及时调整配方的组成。,护理措施保证营养液及输注用具清洁无菌 营养液要在无菌环境下配制，放置于4度以下的冰箱内暂时存，并于24小时内用完。保护黏膜、皮肤 长期留置鼻胃管或鼻肠管的病人，要每日涂拭油膏，保持鼻腔润滑，对造瘘口周围皮肤保持清洁、干燥。预防误吸保持胃管位置：对胃排空迟缓、由鼻胃管或胃造瘘输注营养液的病人取半卧位，防止反流而误吸。测量胃内残余液量：在输注营养液过程中，每4小时抽吸1次胃内残余量，如大于150ml应暂停输注。观察及处理：一旦出现