中药审核处方的内容（二）

四、审核中药的用药禁忌中药处方的用药禁忌主要包括配伍禁忌与妊娠禁忌，调剂人员在审方时尤其要重视该项内容，一旦发现存在用药禁忌，及时与处方医师联系，更正相关内容，避免事故发生。1（一）审配伍禁忌配伍的概念就是根据治疗需要和药物性能，有选择地将两种以上的药物配合在一起应用。“七情”：单行、相须、相使、相畏、相杀、相恶、相反。中药配伍的物理化学变化：溶解度变化、产生沉淀、发生氧化、还原、聚合、分解等反应中药配伍的生理效应变化：协同作用、制约作用、有害作用2配伍原则配伍关系增效型充分利用相须相使减毒型必须考虑相畏相杀减效型加以注意相恶*增毒型避免配用*相反单行3相须：性能功效相类似的药物配伍应用，可以增强原有疗效。

例如:麻黄、桂枝；黄芪、党参。麻黄配桂枝，增强发汗解表作用；党参配黄芪增强补气之功。党参黄芪炖鸡：母鸡(柴鸡或乌鸡)1只，党参50克，黄芪50克，红枣10克。

健脾胃、补气益血之功4相使：性能功效方面有某些共性，或治疗目的一致的药物配合应用，而以一种药为主，另一种药为辅，能提高主药疗效。

例如:黄芪、茯苓；麻黄、杏仁。补气利水的黄芪与利水健脾的茯苓配伍，茯苓能增强黄芪的补气利水功效。麻黄配伍杏仁能提高散寒止咳平喘疗效。5相畏：一种药物的毒性反应或副作用，能被另一种药物减轻或消除；相杀：即一种药物能减轻或消除另一种药物的毒性或副作用。例如：半夏、生姜；巴豆、绿豆。生半夏的毒性能被生姜减轻或消除，就说生半夏畏生姜;生姜能减轻或消除生半夏的毒性或副作用，就说生姜杀生半夏

相杀与相畏实际上是同一配伍关系中的两种提法。6相恶：两药合用，一种药物能使另一种药物原有功效降低，甚至丧失。例如：人参、莱菔子；黄芩、生姜。生姜恶黄芩，因黄芩能降低生姜温中功效，而生姜也能降低黄芩的清热作用。7相反：即两种药物合用，能产生或增强毒性反应或副作用。如“十八反”、“十九畏”中的若干药物。例如：乌头反半夏、甘草反甘遂。8配伍禁忌的含义

某些药物配伍使用，会产生或增强药物的毒副作用，或降低、消除药物的疗效，因而临床应当避免配伍使用。中药配伍禁忌的主要内容*十八反(熟背)*十九畏(熟背)10本草明言十八反，半蒌贝蔹及攻乌，藻戟遂芫俱战草，诸参辛芍叛藜芦。十八反歌诀半夏、瓜萎、贝母、白敛、白及海藻大戟甘遂芫花人参、丹参、苦参、玄参南沙参、北沙参等；细辛、赤芍、白芍。十八反歌诀详解“乌头”包括川乌、草乌、附子（统称“乌头类”）；“半夏“包括生半夏、清半夏、姜半夏、法半夏；“瓜蒌“包括瓜蒌皮、瓜蒌子、瓜蒌根（天花粉）；“贝母”包括川贝母、浙贝母、平贝母、伊贝母、湖北贝母；“诸参”包括人参、丹参、玄参、南沙参、北沙参、人参叶、西洋参、党参、苦参；“芍药”包括赤芍、白芍。12十九畏十九畏指十九种属于配伍禁忌的药物。十九畏歌诀硫磺原是火中精，朴硝一见便相争；水银莫与砒霜见；狼毒最怕密陀僧；巴豆性烈最为上，偏与牵牛不顺情；丁香莫与郁金见；牙硝难合京三棱；川乌草乌不顺犀；人参最怕五灵脂；官桂善能调冷气，若逢石脂便相欺；(1)人参与五灵脂合用用人参五灵脂注射液作小鼠的抗疲劳试验，结果表明小鼠游泳时间较对照组长，抗疲劳效果好，这与人参大补元气的作用相一致。五灵脂未抑制人参的强壮作用，伍用后也未产生任何毒性反应。现代药理研究14(2)甘遂、芫花、大戟、海藻与甘草合用甘遂、芫花、大戟、海藻均为逐水消肿药甘草能使水钠潴留甘遂、芫花、大戟、海藻与甘草合煎LD50毒性大小主要取决于甘草的用量比例；甘草剂量与甘遂剂量相等或大于甘遂，毒性就较大。相反15(3)硫黄与朴硝合用硫黄体内生成硫化合物，刺激肠壁

朴硝之化学组成硫酸钠为轻泻剂强烈泻下16(4)巴豆与牵牛子合用两药均为峻泻剂，合用后恐峻猛之力过大而伤正，故应禁忌配伍。17(5)丁香与郁金合用丁香含有的挥发油有刺激胃壁神经、引起兴奋的作用，为芳香健胃剂；郁金则有使胃壁安定、减轻胃痉挛的作用，两者在药理上是拮抗的。18(6)黎芦与人参合用近1∕10量的黎芦可使人参的药效接近消失。19正确对待“十八反”、“十九畏”1、“十八反”、“十九畏”作为古代传统用药配伍禁忌由来已久，是祖先在长期的实践应用中总结出来的用药禁忌，原则上不要配伍使用。2、并非绝对禁忌，若运用得当，可愈沉疴痼疾。（二）审妊娠禁忌调剂人员在审核处方时，应注意处方前记中的性别、年龄、婚否等内容，若为育龄妇女处方，需审查处方正文有无妊娠禁忌药。妊娠禁忌药是指妇女（除中断妊娠、引产外）应禁止使用或须谨慎使用的药物,《中国药典》(2015年版）一部的妊娠禁忌药主要有妊娠禁用药与妊娠慎用药两类。21妊娠禁用：为毒性中药，凡禁用的中药绝对不能使用，如马钱子、千金子。

妊娠慎用：性质猛烈或有小毒的中药，包括通经祛瘀、行气破滞及药性辛热的中药，可根据孕妇病情，酌情使用。没有必要时应避免使用，以免发生事故。如三七、番泻叶、大黄。22妊娠禁忌歌诀芫斑水蛭及虻虫，乌头附子配天雄。野葛水银并巴豆，牛膝薏苡与蜈蚣。三棱芫花代赭麝，大戟蝉蜕黄雌雄。牙硝芒硝牡丹桂，槐花牵牛皂角同。半夏南星与通草，瞿麦干姜桃仁通。硇砂干漆蟹爪甲，地胆茅根与䗪虫。23(一)毒性中药的使用中药“毒”的内涵1.“毒”即谓药古代，“毒”与“药”不分，认为凡治病之药皆为毒药。《淮南子·修务训》云：神农尝百草之滋味，水泉之甘苦，令民知所避就。当此之时，一日而遇七十毒。《黄帝内经》：“当今之世，必齐毒药攻其中……”五、审核毒、麻中药的使用242.“毒”指药物的偏性药物之所以能够祛邪疗疾，是因为具有某种偏性，这种偏性就是它的毒性。《神农本草经》记载：“药有酸、咸、甘、苦、辛五味，又有寒、热、温、凉四气，及有毒、无毒。”载药365种，分上、中、下三品，张景岳云：“药以治病，因毒为能，所谓毒药，是以气味之有偏也……是凡可辟邪安正者，均可称为毒药，故曰毒药攻邪也。”253.“毒”指毒副作用魏晋以后“毒”的含义逐渐专指那些药性强烈，服后容易出现毒副作用，甚至致人死亡者。《诸病源候论》曰：“凡药物云有毒及大毒者，皆能变乱，于人为害，亦能杀人。”26毒性中药系指毒性剧烈、治疗剂量与中毒剂量相近，使用不当会致人中毒或死亡的中药。《中国药典》一部上收载的药材与饮片，有关毒性标有“大毒”、“有毒”、“小毒”三类。大毒：凡使用小剂量即可发生毒副反应且症状发生快而重，能引起主要脏器的严重损害，甚至造成死亡。有毒：使用较大剂量方出现毒副反应，且症状发生较慢、但中毒症状较重，甚者导致脏器损害，如用量过大时造成死亡。27

小毒：使用大剂量或蓄积到一定程度才出现毒副反应，且症状较轻，一般不损害组织器官、不易造成死亡。无毒：一般不发生毒副反应，用超大剂量或蓄积到相当程度才出现毒副反应。副作用：在常用剂量时出现与治疗需要无关的不适反应，一般比较轻微，对机体危害不大，停药后可自行消失。如服药后出现的恶心、呕吐、胃痛、腹泻等。282015版《中国药典》收载毒性中药79个，其中大毒品种8个，有毒品种41个，小毒品种30个。经统计，目前已有国家标准含大毒药材中成药约为413个品种。291988《医疗用毒性药品管理办法》28种毒性中药砒石（红砒、白砒）、砒霜、水银、生马钱子、生川乌、生草乌、生白附子、生附子、生半夏、生南星、生巴豆、斑蝥、红娘虫、青娘虫、生甘遂、生狼毒、生藤黄、生千金子、闹阳花、生天仙子、雪山一支蒿、红升丹、白降丹、蟾酥、洋金花、红粉、轻粉、雄黄30毒性物质基础生物碱：川乌、草乌、附子、马钱子、洋金花、雷公藤、常山、喜树、长春花、华山参、天仙子、罂粟、麻黄毒性蛋白：巴豆、白扁豆、相思豆、蓖麻子、苍耳子、蕲蛇、全蝎等苷类与内酯类：大戟、芫花、苦株、马桑、莽草子、樟树油有毒金属元素：雄黄、朱砂、砒石、轻粉、升药、铅丹、黑锡丹强心苷：香加皮、罗布麻、杠柳、铃兰、万年青、羊角拗、夹竹桃、蟾酥皂苷：商陆、木鳌子、白头翁、川糠、皂夹、黄药子苷：苦杏仁、桃仁草酸钙针晶：半夏、天南星、白附子、虎掌南星脂肪油：巴豆、千金子、大风子、木鳖子挥发油：细辛、芫花、蜂房马兜铃酸：关木通等31制毒原因炮制不当朱砂磁铁吸去铁屑,水飞机械化加工剂量过大服用时间过长朱砂制剂<7d制备服用方法不当乌头碱成分久煎朱砂药液或温开水冲服同煎朱砂挂衣入汤剂。铝配伍不当半夏甘遂汤甘草中西药配伍不当朱砂+碘化物溴化物32减毒炮制减毒净制：斑蝥、青娘虫、蕲蛇水飞：矿物朱砂炒制：苍耳子煨制：水蛭煅制：干漆砂烫：马钱子水火共制：煮、蒸去油制霜：巴豆辅料：甘草、醋、豆腐配伍减毒干姜、甘草—生物碱33减毒炮制实例化学结构改变乌头主要成分生物碱，毒性双酯型乌头碱>>苯甲酞单酪型乌头碱，乌头原碱类无毒炮制——水蒸煮双酪型生物碱水、热↓亲水性氨基醇类乌头原碱

毒性总生物碱含量无关，双酯型生物碱分解或水解程度，炮制温度及加热时间有关，与辅料品种及用量无关。34减毒炮制实例化学结构改变马钱子生物碱，番木鳌碱(即士的宁)和马钱子碱，有效成分和有毒成分。炮制——砂烫或油炸高温条件下，氧化分解加速，醚键断裂开环→异型结构和氮氧化合物炮制后含量下降：士的宁<<马钱子碱药理强度马钱子碱=1/40士的宁35减毒炮制实例有毒成分含量降低斑蝥：有毒物质为斑鳌素米炒斑蝥素在84℃开始升华，升华点为110℃，米炒130℃巴豆、千金子、大风子、木鳖子：制霜去油脂朱砂、雄黄：水飞降低HgAs203蜂房、肉豆蔻：煅制挥发油36减毒炮制实例辅料解毒半夏毒性主要表现为对口腔、喉头和消化道粘膜的强刺激性上，严重的喉头水肿可致呼吸困难，甚至窒息死亡。刺激性毒性成分：特殊晶型的草酸钙针晶。复制法炮制白矾溶液石灰水草酸钙针晶难溶于水，不耐酸碱;酸碱或加热作用导致针晶表面的蛋白基质膜变质而脆裂，加剧晶型破坏37减毒炮制实例辅料解毒甘草甘草甜素①水解生成葡萄糖醛酸+-COOH、-OH→体内不易吸收的产物汾解物尿排②肾上腺皮质激素样作用，肝解毒、肝药酶、垂体一肾上腺系统甘草汁炮制远志、吴茱萸豆腐含蛋白质+生物碱、软酸及重金属等→沉淀，降毒蜂窝状，有较大的表面积，良好吸附作用如硫磺、藤黄醋京大戟、甘遂、芫花、商陆、狼毒，消毒，缓和38减毒炮制实例破坏共存酶活性苦杏仁:主要成分苦杏仁苷，水解产物HCN误服过量苦杏仁可产生氢氰酸中毒，使延脑等中枢先抑制后麻痹，并抑制细胞色素氧化酶的活性而引起组织窒息。炮制——苦杏仁酶和野樱酶沸水破坏苦杏仁苷含量煎剂>生品体内胃酸作用下缓慢分解，产生适量HCN，只起镇咳平喘作用而不至于引起中毒39毒性中药饮片临床应用镇痛川乌、草乌、马钱子、细辛细辛：头痛、牙痛、胸痛、寒痹痛细辛+川草乌：坐骨神经痛癌症晚期痛蟾蜍膏：癌症疼痛抗癌蟾酥：肺、肝等多晚期癌症92.7%斑蝥素：肝、食管、喉、肺、宫颈疑难杂症寒邪入侵,阻遏经络之顽痹——温经散寒制川乌+桂枝、细辛、羌活外用熏洗、膏剂、酊剂：恶疮肿毒鲜天南星：缠腰火丹、痄腮、疔疮疖痛马钱子：醋糊带状疱疹//侧面部神经麻痹雷公藤：皮肤病40毒性中药饮片的合理应用辨证论治,对症用药恰当配伍,合理组方川乌、草乌、附子及其中成药,如小活络丹+氨基苷类药物→增强其对听神经的毒性如法炮制,减毒增效乌头类中药依法炮制前后毒性相差1000倍，镇痛作用却无明显变化控制剂量,掌握用法附子含乌头碱,小剂量治疗作用,剂量过大或使用不当中毒。用药时间过长,如黄花夹竹桃含强心苷,长期使用会发生洋地黄样蓄积中毒考虑特殊生理机体对药物的反应受多方面的影响如种族,性别,年龄,体质量及个体差异或同一个体在不同情况(如妊娠期、哺乳期),不同时间等。特异体质、老年人、婴幼儿、孕育期、及肝肾功能下降患者41毒性中药饮片的管理法律法规《医疗用毒性药品管理办法》生产、收购、经营、使用、处罚等炮制规范《中国药典》、《炮制规范》GMP监管措施法律法规、不良反应监测、研究、规范炮制、流通监督、加强宣传42药品经营企业和医疗单位在经营和使用毒性中药时必须遵守有关法规规定。(1)毒性药品的收购、经营，由各级药品监督管理部门指定的药品经营单位负责；配方用药由国营药店、医疗单位负责。其他任何单位或者个人均不得从事毒性药品的收购、经营和配方业务。43(2)收购、经营、加工、使用毒性药品的单位必须建立健全保管、验收、领发、核对等制度：严防收假、发错，严禁与其他药品混杂，做到划定仓间或仓位，专柜加锁并由专人保管。(3)医疗单位供应和调配毒性药品，凭医生签名的正式处方。国营药店供应和配毒性药品，凭盖有医生所在的医疗单位公章的正式处方。每次处方剂量不得超过2日极量。44(4)调配处方时，必须认真负责，计量准确，按医嘱注明要求，并由配方人员及具有药师以上技术职称的复核人员签名盖章后方可发出。对处方未注明“生用”的毒性中药，应当付炮制品。如发现处方有疑问时，须经原处方医生重新审定后再行调配。处方一次有效，取药后处方保存2年备查。(5)群众自配民间单、秘、验方需用毒性中药，购买时要持有本单位或者城市街道办事处、乡（镇）人民政府的证明信，供应部门方可发售。每次购用量不得超过2日极量45(二)麻醉中药的使用麻醉药品是指对中枢神经有麻醉作用，连续使用后易产生身体依赖性、能形成瘾癖的药品。中药麻醉是利用中药所具有的麻醉作用来消除病人感觉，以达到缓解或消除全身或局部疼痛的目的。中药麻醉适用于临床疾病中出现的疼痛并适用于手术治疗中的麻醉止痛。常用麻醉中药如洋金花、川乌、茉莉根、闹羊花、细辛、蟾酥、祖师麻、花椒等。中药麻醉具有效果确实、适应症广、比较安全、携带方便、易于保存等优点。46罂粟壳属于麻醉药品管制品种，也是部分中成药生产和医疗配方使用的原料。罂粟（学名：Papaversomniferum）目：毛茛目

Ranunculales

科：罂粟科

Papaveraceae

属：罂粟属

Papaver

种：罂粟

P.somniferum47生境分布

原产于地中海东部山区、小亚细亚、埃及、伊朗、土耳其等地，公元7世纪时由波斯地区传入中国。现在以印度与土耳其为两大主要产地；亚洲方面，以中国、泰国、缅甸边境的金三角为主要非法种植地区。罂粟的未成熟果实用利刀割破果皮，待流出的浆液稍凝固后，将其刮下，阴干，即成为生鸦片。罂粟壳，又名“御米壳”，俗称“米壳”。秋季将已割取浆汁后的成熟果实摘下，破开，除去种子及枝梗，干燥。宋代《开宝本草》中记载：罂粟籽又名御米、米囊子，性甘平，无毒。……其实状如罂子，其米如栗，乃象于谷，甘、平、无毒……，可煮粥和饭食，水研滤浆，同绿豆粉做腐食尤佳，也可取油。明代李时珍《本草纲目》谷部，罂粟之米，其味甘平无毒，性寒、多食利二便，动膀胱之气。主治：丹石发动，不下饮食，行风气，逐邪热，治反胃、胸闷痰滞，治泻痢、解燥、反胃吐食、益阳补遗。50罂粟壳中含有吗啡、可待因、罂粟碱、蒂巴因、那可汀等生物碱类物质。其中吗啡、可待因和罂粟碱这3种化合物在罂粟壳中含量较高，比较有代表性。511998年10月30日国家颁布了《罂粟壳管理暂行规定》，药品经营企业和医疗单位在经营和使用罂粟壳时应注意以下几点：(1）指定的中药饮片经营门市部应凭盖有乡镇卫生院以上医疗单位公章的医生处方零售罂粟壳（处方保存3年备查)，不准生用，严禁单味零售。52(2)乡镇卫生院以上医疗单位要加强对购进罂粟壳的管理，严格凭医生处方使用。(3)严禁罂粟壳定点经营单位从非法渠道购进罂粟壳，非指定罂粟壳定点经营单位一律不准从事罂粟壳的批发或零售业务，禁止在中药材市场销售罂粟壳。53《中国药典》(2015年版)一部规定罂粟壳的用量为3～6g。由于本品有易成瘾性，故不宜常服；孕妇及儿童禁用；运动员慎用54六、审核中药饮片处方的其他内容(一)审药物缺味调剂人员在审核处方时，若发现处方中药物因缺货不能配齐，要向顾客说明，不得擅自用其他药代替。55(二）审剂量

处方剂量直接关系到临床疗效和病人的生命安全。调剂人员在审方时，需要注意以下四种情况。1.超剂量用药调剂人员在审剂量时，需注意查看处方中有无超剂量用药情况。按照《药品管理法》规定，调配处方必须经过核对，对超剂量的处方，应当拒绝调配；必要时，经处方医师更正或者重新签字，方可调配。尤其对超剂量的毒性药，医师签字应签在毒剧药用量处，且调配后原处方应当留存2年备查。《中国药典》、局部颁药品标准等所标注的中药用量是该味干燥中药的成人一日水煎剂用量，对于儿童需按成人中药一般用量进行折算。562.字迹不清调剂人员在审剂量时，需注意查看处方中有无书写不清，潦草难认的数字。如“2”写得像“3”；“5”写得像“8”；“30g”写得像“3g”或“300g”。若发现有不易辨认处，不能主观猜测，需联系原处方医师重写，否则不予调配。573.漏写剂量调剂人员在审剂量时，需注意查看处方中有无未标注剂量的情况，若发现未标注剂量，需联系原处方医师标注，否则不予调配。4.剂量涂改调剂人员在审剂量时，需注意查看处方中有无涂改剂量的情况，若有涂改，需处方医师在涂改处签名，否则不予调配。58（三）审剂型中药饮片处方可以制成丸剂、膏剂、散剂、汤剂等，其中汤剂最为常用。处方所制剂型通常在处方正文的用法项下予以注明。调剂人员在接方后要审其剂型，并根据所在地的工作条件选择是否调配该方，对于需要临方制剂加工的处方，需进一步审核其药物的性质（如矿石类、纤维性、油脂类）及药物总重量是否可以配制，并向患者交代清楚相关事宜，经其同意后方可计价、调配。59（四）审用法中药饮片处方的用法主要是指服用或使用方法，临床常用内服和外用两种情况。调剂人员审方时应注意医师是否明确注明内服或外用；空腹、饭后、饭前或睡前；温服或凉服；洗浴、熏蒸或含漱等具体内容，若表述不确切者，可及时联系处方医师，修改相关内容。60七、审处方后记工作人员在审核处方后记时主要审阅药品价格，以及医师与药师的签字（或盖章）等项目填写是否清晰、完整，有无遗漏情况。各岗位的工作人员审核后认为处方合格，应签全名。61普通处方

科别中医科门诊号01332015年月日姓名王三性别女年龄6岁临床诊断：风寒感冒R：桑叶9g菊花9g苦杏仁9g生甘草3g二花9g薄荷6g