眼外伤诊疗常规

眼外伤诊疗常规,眼挫伤（ocular contusion）,眼球挫伤（contusion of eyeball）,结膜挫伤（conjunctival contusion）,诊断病史症状：轻微疼痛，异物感体征：结膜下出血、结膜水肿、结膜裂伤。 治疗单纯结膜下出血：早期冷敷，4-5日后热敷，可自行吸收。结膜裂伤：一周内局部使用抗菌素滴眼液及眼膏。伤口不足5mm，可自然愈合，无需缝合。5mm以上裂伤应缝合，仔细对合伤口，不要嵌入tennon囊组织，怀疑有巩膜裂伤者，应及时进行伤口探查。,角膜挫伤（corneal contusion）,诊断症状：眼痛、畏光、流泪和视力下降。体征：角膜水肿混浊增厚，可伴有后弹力层皱褶。同时可有角膜板层或全层裂伤。角膜全层裂伤时常伴有眼内容物脱出。治疗角膜水肿、混浊：不合并裂伤时局部滴用皮质类固醇滴眼液或50%葡萄糖等高渗溶液，以加速角膜水肿的吸收。6个月以上的角膜基质层顽固水肿，可考虑角膜移植术。角膜裂伤：显微镜下用10-0尼龙线仔细缝合。6个月后根据视力及角膜瘢痕情况决定是否行角膜移植术。,巩膜挫伤(scleral contusion),诊断症状：视力有不同程度的下降，严重者往往仅有光感或无光感。体征：可发生巩膜破裂，多发生于巩膜最薄弱的角巩膜缘或眼球赤道部。B超有助于诊断和定位赤道部后的巩膜破裂。治疗 小的巩膜破裂伤不必手术缝合，包扎双眼1-2周。疑有巩膜裂伤者应行伤口探查。角膜水肿或层间裂伤复诊至水肿消失或裂伤愈合。角膜清亮后及时检查眼底。,虹膜挫伤（iridic contusion）,诊断：瞳孔括约肌麻痹、断裂、撕破，瞳孔变形，部分或全部虹膜根部离断等。 外伤性散瞳 虹膜根部断离房角后退外伤性虹膜睫状体炎外伤性无虹膜,治 疗,外伤性散瞳虹膜根部断离房角后退外伤性虹膜睫状体炎外伤性无虹膜,前房积血（hyphema）,诊断症状：疼痛，视力模糊。体征：原发性出血多发生在受伤当时。继发性出血多发生在伤后2-5日，可反复发作，常为继发性青光眼的原因，亦可伴发角膜血染。 少量积血 大量积血 晚期可发生角膜血染,治 疗,急症处理：双眼包扎，半卧位。应用止血药物，一般情况下不散瞳亦不缩瞳。反复出血角膜血染眼镜或眼罩避免剧烈运动复查房角检查散瞳检查眼底,睫状体挫伤（contusion of ciliary body）,诊断症状：视力减退，甚至无光感。睫状体断离时，远、近视力均减退。体征：轻者视觉调节障碍。重者大量玻璃体积血。房角结构损害： 眼压低 前房变浅 晶状体混浊 眼底改变 房角镜检查 超声生物显微镜（UBM）精确定位,治 疗,轻度挫伤玻璃体积血睫状体断离,晶状体挫伤（contusion of lens）,诊断症状：视力下降，屈光状态突然改变或单眼复视，继发青光眼时，眼球胀痛。体征：挫伤性白内障，部分或完全性脱位。 挫伤性白内障 虹膜印环 无晶状体囊破裂的挫伤性白内障 晶状体囊破裂后的白内障 晶状体脱位 晶状体部分脱位 晶状体全脱位,治 疗,挫伤性白内障虹膜印环无需治疗。晶状体局限性混浊可暂观察进行性混浊者可行手术晶状体皮质突入前房与角膜内皮接触或继发性青光眼应急诊手术治疗晶状体脱位无严重视力下降及并发症，可暂观察严重影响视力或继发青光眼应摘出晶状体房角损伤在摘出晶状体的同时行抗青光眼手术,玻璃体挫伤（vitreous contusion）,诊断症状：飞蚊症的症状，视力不同程度下降。体征 玻璃体变性 玻璃体后脱离 玻璃体疝 玻璃体脱出 玻璃体积血,治 疗,玻璃体变性玻璃体后脱离玻璃体疝玻璃体脱出玻璃体积血新鲜积血对出血量大或出血不吸收,脉络膜挫伤（choroidal contusion）,诊断症状：挫伤后双眼非对称性视力下降。体征：常伴有出血，出血吸收后可暴露白色的巩膜，两侧缘有色素增生，视网膜血管跨越其上，常可发生于视盘周围，呈与视盘同心的弧形。可发生不同程度的视力障碍，黄斑区出血视力可急剧下降。FFA鉴别诊断高度近视血管样条纹,治 疗,小量出血：休息和给予止血或促进血液吸收的药物。出血形成脉络膜脱离，经药物治疗无效者，可经积血处巩膜切开放出积血或积液，然后电凝或冷凝。脉络膜新生血管膜远离视网膜中心凹和距离大于200m ，可FFA后激光治疗复查,视网膜挫伤( retinal contusion ),诊断症状：视力不同程度的下降。体症： 视网膜震荡 视网膜出血 黄斑裂孔 外伤性视网膜脱离,治 疗,视网膜震荡视网膜出血黄斑裂孔外伤性视网膜脱离散瞳复查眼底,视神经挫伤（contusion of optic nerve）,诊断症状：视力急剧下降，甚至无光感。体征：瞳孔直接对光反应减弱或消失，间接对光反应存在。早期（两周内）眼底检查完全正常，晚期视盘苍白。CT可正常亦可示视神经管骨折。伤眼色觉减弱，视野缺损。VEP监测可示P波潜伏期延长，波幅降低。鉴别诊断严重性视网膜损伤创伤性玻璃体积血颅内损伤造成不对称的视交叉损伤功能性非生理性视觉丧失,治 疗,早期可球后注射妥拉苏林12.5-25mg，地塞米松2mg，全身应用皮质类固醇，甘露醇，减轻视神经周围的水肿。早期给予维生素B1，B12，ATP，及血管扩张剂等。若有视神经管骨折，应及时行视神经管开放减压术，清除骨碎片。,眼附属器外伤 ( injury of adnexa oculi ),眼眶挫伤 ( orbital contusion ),诊断症状：视力下降，双眼复视。疼痛（尤其眼球企图在垂直方向运动时），局部触痛，鼻子受打击后出现眼睑肿胀和捻发音。体征：当打击眼眶时可产生眼眶骨折，眶内出血，眶内组织受损。CT检查帮助确诊及定位,眶壁爆裂性骨折眶下壁骨折（眶底骨折）眶内侧壁骨折。眶壁爆裂性骨折眶顶骨折眶尖骨折眶内出血常伴有颅脑及鼻旁窦的外伤。,鉴别诊断,无爆裂性骨折的眼眶水肿和出血：也会有眼球运动受限、眶周肿胀及瘀斑，但一般在7-10天内消退。脑神经麻痹：眼球运动受限，但被动牵拉试验不受限。,治 疗,单纯眶缘骨折 眶底骨折及眶内壁骨折 视神经骨折 眶顶骨折 眶内出血 合并颅脑及其他外伤 伤后1-2周，持续性复视和眼球内陷，需手术治疗。伤后3-4周，房角镜检查房角，散瞳后用巩膜压迫器检查眼底。随访。,眼睑挫伤（blepharal contusion）,诊断眼睑皮下出血或血肿，眼睑裂伤或贯通性眼睑破裂。眼睑皮下气肿，触诊有捻发音，鼻窦骨折。眼睑血肿迟迟不退，可能有眶骨骨折，如伴有结膜下出血及迟发性眼睑皮下出血，常累及双眼，呈眼镜样血肿时，常是颅底骨折的重要征候。损伤性上睑下垂,治 疗,眼睑出血或血肿早期用冷敷，5日后用热敷。 伤口处理： 小伤口 伤口与眶缘垂直 眼睑全层裂伤 伤口不整齐或皮肤撕裂破碎者 近内眦部眼睑裂伤 由于伤后瘢痕收缩致畸形者 损伤性上睑下垂可吸收缝线的使用。非吸收缝线，睑缘缝线保留10-14日，其他表浅缝线保留4-7日。,泪器挫伤 （ contusion of the lacrimal apparatus ）,诊断症状:无泪或流泪。体征:上睑外侧的严重裂伤或该处的眶壁骨折可损伤泪腺或导管。眼睑内眦部的挫伤可伤及泪点及泪小管。内眦部骨折可伤及泪囊，上颌骨骨折可损伤鼻泪管。泪腺分泌减少或完全停止。溢泪。多可查见下泪管断裂。泪道碘油造影确定泪囊的大小及病损部位。,治 疗,泪腺：若泪腺已严重破坏或脱出伤口，可将其摘除。泪道：泪点和泪小管损伤泪囊损伤,眼球穿孔伤（perforating injury of eyeball）,眼球穿孔伤和贯穿伤眼球穿孔伤为致伤物一次穿过眼球壁达眼球内贯穿伤为致伤物两次穿过眼球壁，即眼球上有入口，也有出口。包括角膜穿孔伤和巩膜穿孔伤两种。分为无眼内容脱出的单纯性眼球穿孔伤和伴有眼内容脱出的眼球穿孔伤。,诊 断,症状：畏光、流泪、疼痛及视力减退。体征：细长锐器刺伤多为眼球单纯性穿孔伤。碎屑飞溅伤、火器伤，多并发眼内异物或为贯穿伤。爆炸伤多为复合伤。无眼内容物脱出的单纯性眼球穿孔伤伴眼内容脱出的眼球穿孔伤：角膜穿孔伤角巩膜缘及虹膜睫状体区的穿孔伤巩膜穿孔伤火器性穿孔伤和严重的非火器性穿孔伤,治 疗,非手术治疗：比较小的角膜伤口（一般长度不超过5mm），无眼内容物嵌置，创口对位良好，前房存在，前房内无晶状体皮质突入，可不必缝合。手术治疗：角膜伤口缝合应在24小时内。,结膜异物（conjunctival foreign body）,诊断症状：随异物所在位置而异，位于睑板下沟者，瞬目动作可摩擦损伤角膜，异物刺激感症状明显。若异物位于穹窿部，半月皱襞或结膜下，可无症状。体征：结膜金属异物结膜内植物性异物化学性不活动的异物,治 疗,浅层异物：贴附在结膜表面的单个或多个异物，可用生理盐水冲掉，或用湿棉签蘸去。对无刺激的结膜下异物可观察或待异物有排出倾向时再取。多发性结膜下异物无炎症及刺激症状者可不取。有结膜铁锈沉着症可刮除之。若为多发异物引起的铁锈症，可用0.5%EDTA滴眼液滴眼。根据病情需要决定是否复查。如有残留的结膜异物，在1周后复查。,角膜异物（corneal foreign body）,诊断症状：常突然感觉眼部刺激症状，如异物感，畏光，流泪，结膜充血，眼睑痉挛，甚至视力障碍等。体征： 临床检查可见角膜异物铁质异物存留数日后可出现锈环或浸润晕铜质异物植物性角膜异物许多化学性不活动的异物,治 疗,角膜浅层异物 嵌入角膜的浅层异物 深层角膜异物若为磁性异物 多发性角膜异物 角膜锈环 异物取出后因角膜瘢痕严重影响视力者 异物取出后要滴用抗菌素滴眼液及涂眼药膏，必要时结膜下注射抗菌素。 若有铁锈残留，24小时内复查。,眼内异物（intraocular foreign body）,诊断症状：多数病人可询及外伤史。眼痛，视力下降。 体征：眼内异物根据异物性质分为：眼内磁性异物及眼内非磁性异物。据异物在眼内部位分为：眼前段异物（包括角膜、前房、晶状体、后房以及睫状体的异物）和眼后段异物（包括玻璃体内异物、后极部异物以及锯齿缘后部的异物）。,眼球穿孔伤伤痕结膜伤口巩膜伤口角膜伤口眼压降低前房改变瞳孔变形晶状体混浊眼内容物脱出异物的发现,眼内异物定位,X线定位法： 限于金属异物。 超声波定位法：适宜于X线不易显影的异物，对区别异物在球内或球外常有决定性意义。 CT：适宜于X线不显影的非金属异物，以及用超声波难以发现的眼前部异物。 检眼镜定位法：对屈光间质尚透明者，可直接用检眼镜检查定位。 UBM：有利于眼前节小异物或多发异物（磁性及非磁性异物）的诊断。,治 疗,处置伤口 预防感染 应用破伤风抗毒素 异物的处置 择期手术 随访观察,眼内异物的并发症,眼铁质沉着症（ocular siderosis）,诊断 铁质异物长期留在眼内所致。 直接铁锈症 间接铁锈症 虹膜颜色的改变 瞳孔反应迟钝，调节减退。 晶状体前囊或前囊下可呈现均匀的棕色小点 房角镜检查可见小梁有色素沉着，呈铁锈色，可引起 继发性青光眼。角膜基质层内可出现均匀一致的棕色颗粒。玻璃体常液化，呈铁锈色。 视网膜色调变暗，有黄色颗粒沉着，血管变细，神经节细胞变性，色素上皮细胞增生，引起视网膜色素沉着，病人有视力减退、夜盲及视野缩小的症状。,治 疗,应设法及早取出异物。由于异物长期存留及铁锈形成，异物常常变小，造成取出困难，眼前段异物，一般采用直接吸引取出，后段异物多采取玻璃体手术摘取异物。 术后可较长期应用0.5%EDTA（依地酸）滴眼液，使铁离子排出眼外。,眼铜质沉着症（ocular chalcosis）,诊断 铜质异物长期存留眼内所致。 铜内障 角膜的铜盐沉着 虹膜上有时可见黄绿色铜盐沉着 玻璃体纤维上铜盐沉淀 视网膜铜质沉着,治 疗,应设法及早取出异物。多采取玻璃体切除联合异物取出。单眼、被包裹的异物取出需慎重。 术后可较长期用0.5%EDTA液滴眼，以使铜离子排出体外。,虹膜睫状体炎（iridocyclitis） 长期反复发作的不明原因的单眼虹膜睫状体炎或全葡萄膜炎，应详细询问外伤史并进行其它检查以证实或排除眼内异物的存在。白内障 (cataract) 青壮年不明原因的单眼白内障，有时可为晶状体内异物或穿过晶状体的异物所致。其他 玻璃体混浊，继发性青光眼，视网膜脱离。,眼眶异物（orbital foreign body）,诊断 症状：视力下降，疼痛，复视。 体征：高速飞溅的异物贯穿眼睑或眼球进入眶内。大多数为金属异物，如铁屑、铜片、铅弹，其他如树枝、玻璃、塑料等。 可见眼睑皮肤或眼球有穿孔伤痕。 X线异物定位或CT扫描证实异物在眶内。 可有眼球运动受限，眼球突出，眼睑或结膜撕裂、充血、水肿、眼睑瘀斑，出现传入性瞳孔障碍症状者可能有视神经病变。,治 疗,异物在眶内多被机化物所包围，一般无不良后果，如不影响视功能，无疼痛等其他并发症，无需取出；对位于球后的眶内异物，视力正常者，手术一定要慎重。在CT或MRI（金属异物禁忌）正确定位后，确定手术入路，可在内窥镜下摘取深部眶内异物。注射破伤风抗毒素，全身应用抗菌素。眼球穿孔伤。,下列情况则为手术适应证,异物压迫视神经，引起视功能障碍者。 异物过大致使眼球移位，眼球运动受限者或 视功能已严重损害者，或患者坚决要求手术者。 有感染征象：如眼球突出，眼球运动受限，严重水肿，眶触痛，发热，CT扫描发现水肿。 瘘管形成：多见植物性异物。 出院后或病情稳定后，应每周复查一次，若有病情恶化，应及时复诊。眼球穿孔伤的处理参见眼球穿孔伤。,化学性眼外伤 （ocular chemical injury）,化学烧伤是指酸、碱或其他有强刺激性的化学物质溅入眼部而引起的损伤，其损伤程度和预后取决于化学物质的性质、浓度、渗透力以及与眼部接触的时间。化学性眼外伤的预防工作十分重要。,诊 断,症状：刺痛、畏光、流泪和眼睑痉挛，视力不同程度地下降。 体征：酸烧伤 低浓度酸烧伤 高浓度酸烧伤 酸烧伤的一般特点：酸向眼内渗透慢，病变边缘较为清晰。.酸烧伤一般为非进行性角膜上皮很少呈片状脱落纤维蛋白性虹膜炎较少见对血管的侵犯如结膜高度水肿、贫血等不如碱烧伤显著晚期并发症较碱烧伤少见。,碱烧伤,机理碱烧伤的临床表现如下：视力下降或骤降睑痉挛睑球粘连结膜损伤角膜损伤前房水混浊虹膜睫状体炎症,治 疗,急救及早期治疗冲洗粘膜分离或粘膜移植术结膜切开术前房穿刺术结膜下注射早期使用大量维生素C静脉注射胶原酶抑制剂 皮质类固醇的应用局部应用抗菌素和散瞳药,晚期治疗,睑球粘连分离及成形术眼干燥症的治疗角膜移植人工角膜移植,热烧伤（thermal injury）,诊断 轻度烧伤仅球结膜充血、水肿、角膜上皮呈乳白色混浊。 重度烧伤可致结膜、巩膜及角膜苍白、坏死，甚至角膜、巩膜穿孔。晚期可发生睑球粘连、睑外翻、睑内翻倒睫、眼睑闭锁或闭合不全。,治 疗,清除结膜和角膜表面的热物质、异物及坏死组织，必要时可行自体结膜移植术或角膜板层移植术。 轻度烧伤 有溃疡者的处理同碱烧伤溃疡的处理 预防和治疗睑球粘连 早期应