呼吸机的临床应用邢彩英

小儿呼吸机的临床应用,蚌医一附院儿科 邢彩英,概 述,随着儿科临床医学的发展，呼吸机在越来越多的医院儿科及PICU得到广泛的应用，它是危重儿抢救治疗的重要手段，可挽救患儿的生命，但使用不当也可引起致命性打击和不良的后遗问题。因此普及儿科临床应用呼吸机的知识日益重要,呼吸机的组成,1 主机2 辅助装置：显示器、湿化器、空气压缩机、外部管道、支架等3 气源：空气、氧气4 选配装置：呼吸监护仪、二氧化碳监护仪等5 支持设置：血气分析仪、负压吸引是必不可少的,呼吸机类型,1 定压型：吸气转换成呼气是根据预调的压力峰值而切换。（与限压不同，限压是气道压力达到一定值后继续送气并不切换）2 定容型：吸气转换成呼气是根据预调的潮气量而切换。 3 定时限压持续气流型：吸气转换为呼气是通过时间参数（吸气时间）来确定。为新生儿及小婴儿设计，保证通气量，减少气压伤,小儿呼吸机的应用指征,任何原因的呼吸停止或即将停止均是应用呼吸机的绝对指征。通气障碍包括中枢性呼吸衰竭和周围性呼吸衰竭, 如脑炎、脑膜炎、脑损伤（包括心脏骤停后缺氧性脑损伤）、重症肺炎、气道梗阻（炎症、肿物、舌根后坠等）、安眠药物中毒、格林-巴利综合征；严重换气障碍，如呼吸窘迫综合征、肺出血、肺水肿等，此时需要用PEEP。其他如颅内压增高需要过度通气降颅压时，心肺手术后呼吸支持等。,常用的机械通气模式,1 机械控制通气(CMV) ：采用此模式时呼吸机不管患儿自主呼吸的情况如何，均按设定的呼吸参数为患儿间隙性正压通气，主要用于无自主呼吸的患儿，当患儿有自主呼吸时，自主呼吸往往被压抑，易发生人机对抗。,1.常用的机械通气模式,2 同步正压通气：这类通气模式有同步间隙正压通气(SIPPV)，同步间隙指令通气(SIMV)，同步辅助控制通气(AC)和容量支持通气(VSV)。 这些模式中SIMV更受欢迎， SIMV的优点胸内压较低，对循环功能影响较小，保持适当的通气量，防止过度通气或通气不足，减少病儿与呼吸机的对抗，减少镇静、肌松剂的应用，维持自主呼吸的肌肉活动，防止呼吸肌萎缩，利于病儿撤机。,呼吸机按控制和自主呼吸方式联合工作，在触发期内若有自主呼吸，由自主吸气触发一次SIMV的机械通气，自主呼吸和机械通气协同工作，患儿可轻松地通气。若在触发期内无自主呼吸，在触发期结束时呼吸机给出一个指令性通气(IMV)，避免患儿无呼吸或呼吸弱不足以触发机械通气而造成通气不足和缺氧，实际通气频率与设定的相等，先决条件是呼吸机性能要好。,1.常用的机械通气模式,3 呼气末正压(PEEP)、持续呼吸道正压(CPAP)等。主要功能是保持呼吸末一定正压，防止肺萎陷保持所需的功能残气量PEEP是呼吸机在吸气时产生正压，将气体压入肺泡，呼气时气道压力降低，但最后仍保持大于气压，完全在自主呼吸的情况下应用PEEP则称为CPAP，在整个呼吸周期始终保持正压,1.常用的机械通气模式,4其他通气模式：这类呼吸模式有压力限制通气(PLV)、压力控制通气(PCV)、压力支持通气(PSV)、容量控制通气(VCV)，它们常与控制或同步的通气模式合用。,呼吸机参数的设置和调节,1呼吸机参数的初设置： 呼吸频率、通气量及每分通气量：这些参数可按略大于生理值进行初步设置。不同年龄小儿呼吸频率为：新生儿40 50次m，婴幼儿30 40次m，年长儿20 30次m ，生理状况下小儿潮气量为6 8mlkg计算，对定容型呼吸机考虑回路漏气和呼吸机管道内可压缩容量及气管导管不带气囊时造成漏气等因素，机械通气时可按10 15 mlkg计算，,2.呼吸机参数的设置和调节,每分通气量=潮气量呼吸频率。临床可根据胸廓起伏及两肺送气情况进行判断。 呼气末正压具有增加功能残气量、防止肺泡萎陷，改善肺顺应性及通气血流比值作用。一般肺部疾病初设3 5cmH2O，但要切记PEEP升高可影响回心血量。 吸气峰压(PIP)：在定压型及定时限压持续通气时使用。一般初设20-25cmH2O，原则是尽可能采用较低的PIP保持血气正常避免气压伤的发生尤其是不成熟儿。临床上观察也可以胸廓抬举好为度。,2.呼吸机参数的设置和调节,吸呼比值(IE)及吸入时间：正常小儿IE为11.5 2.0。吸气时间为0.40.8s。 流量(FIOW)：一般为4.010.0 Lmin。 吸入氧浓度(FIO2)：FIO2以患儿足够红润为度，保持经皮血氧饱和度(SaO2)在90%以上，血PaO2在5070mmHg。开始FIO2可较高，必要时可用100%，改善缺氧后逐步降低尽可能维持最低需要浓度，对新生儿尤其是早产儿FIO240 %对肺泡细胞有毒性作用。,2.呼吸机参数的设置和调节,2呼吸机参数复调：呼吸机参数的复调取决于缺氧和二氧化碳储留的改善临床观察，血气分析和肺功能监测是呼吸参数调整的重要依据 小儿机械通气的目标是PaO 0mmHg ， PaO5mmHg，.等此外参数调节应平缓，一般每次调整个参数，调幅不宜过大，还应考虑是否存在人机对抗和其他并发症,指示灯的颜色,绿色通常表示安全色，多用作电源指示；黄色表示警戒色，用以提醒注意或提示参数设置不当；红色指示灯闪烁伴声音报警，表示情况紧急，需要立即处理,机械通气期间的管理,1保持气管插管的正确位置：鼻插管尚好管理，放置时间长，安全，口插管要特别注意保持胶布的干燥，及时吸清气道及口腔分泌物，记录好插管的深度，交班要核对，经常观察胸部的起伏情况，听诊双肺呼吸音并作记录，为防止胃扩张、肺充气，常规放置胃管并保持其通畅, 气道湿化及分泌物吸引：保持气道通畅，防止分泌物阻塞是机械通气的重要措施之一。小儿呼吸道较成人细小，气道阻力较成人高，管道周边增厚1mm则阻力相应增加16 倍。如分泌物粘稠、结痂或有黏液块排出提示湿化不足。如湿化过度，分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，反复吸引则损伤气道并易感染，PaO2下降。气道冲洗液常用生理盐水或蒸馏水，每次冲洗时，气道内滴入05 2ml。吸引负压在13 3 20kp。吸引导管选用软性塑料管，前端、侧壁均有开孔，以分解吸引力，减少对气道损伤。,吸痰管直径一般不超过插管内径1/2，过粗引起负压过高而导致肺不张，过细则吸引不畅。如病儿有良好的咳嗽反射则不宜过深吸引。在退出气道时才用负压以减少损伤气道黏膜。边抽边旋转，不宜上下来回抽动。每次吸引时间不超过10 15秒，以防止吸引时引起暂时性SPO2下降。吸痰前后均要用纯氧皮囊加压辅助呼吸数次。必要时应用镇静剂、肌松剂，新生儿不宜用纯氧，比原来提高0 .1即可。吸痰时必需掌握无菌技术，应用一次性无菌手套。吸引管最好用一次性的较为理想。,CPT：长期插管病人要定期更换体位，拍击病儿胸背部，以免分泌物积聚。对长期插管患儿更为重要。操作时动作要适宜，以防插管滑脱。血液动力学不稳定、有活动性出血是慎用。 镇静：机械通气的病儿必须保持安静，尤其在术后3天内，常用吗啡、安定、鲁米那及10%水合氯醛等。,3.机械通气期间的管理,4人机对抗的处理：人机对抗是患儿有明显的自主呼吸且与机械通气不协调的情况，可造成呼吸功消耗增加，有发生颅内出血、肺气漏的危险。常见原因如下：呼吸机调节不当，多为通气不足如气压力太低，潮气量不足或接头脱落，严重漏气。气道分泌物堵塞致气道阻力上升。自主呼吸强烈、高热、咳嗽、术后伤口疼痛、躁动等导致自主呼吸增加。其他：缺氧吸痰前未充分给氧、胃肠道充气、腹胀、气胸、心功能不全等因素均可引起二者不协调。,人机对抗的处理,行动脉血气分析立即手控皮囊加压行过度通气，减弱或消除自主呼吸 同时检查呼吸机有无故障（气源、电源等）按照血气分析结果调整有关参数，重新接上呼吸机必要时床边x胸片，明确有无气胸、肺不张等并发症必要时使用镇静剂、肌松剂,呼吸机临床使用常见的问题及处理,堵管是机械通气经常遇到的问题，堵塞物常为黏痰或凝血块。预防堵管的方法是正确护理，做好理疗和吸痰；脱管也是呼吸机经常发生的问题，主要原因有固定不牢，在吸痰、摄片等过程中注意保护不够，呼吸机管道无支架，患儿躁动等 呼吸机故障，气源、电源故障，报警装置失灵，临床直接观察是最重要最基本的,4.呼吸机临床使用常见的问题及处理,插管过深主要是气管插管不熟练，插管后未做胸片检查，造成右肺进气过多而产生肺气肿，左肺进气不足而形成肺不张，防止办法是熟练插管技术，插管后摄胸片确定导管顶端位置在第2胸椎水平或在气管分叉上1 2cm处。发现过深时将导管轻轻退出少许，保证在对应位置重新固定。,肺不张在机械通气治疗中常可发生，主要见于体弱儿如极低出生体重儿，全身呼吸受抑制，痰排出能力弱和气道分泌物多者。预防关键在于做好理疗和吸痰工作坏死性气管、支气管炎机械通气相关性肺损伤：肺气压伤较为常见，如气胸，皮下气肿等呼吸机相关性肺炎：由于气管插管，气道开放，干扰了呼吸道的正常屏障机制，医务人员消毒隔离不规范等造成，预防措施有消毒隔离，吸痰，严密监测，营养，抗生素,气管导管意外脱出的紧急处理,1 立即吸净口鼻腔分泌物,通知医生2 如有自主呼吸,予以吸氧或加压给氧,同时观察呼吸状况3 如无自主呼吸,应重新置管,同时准备好置管所需物品4 必要时行环甲膜穿刺5观察心率,呼吸,血压,氧饱和度变化6 心理护理,检查原因,避免再脱管,呼吸机撤离,1撤机指征：患儿病情稳定或明显好转，并有较强自主呼吸，预计撤机后患儿通过自主呼吸能满足有效通气和换气；有咳嗽和排痰能力；若发生合并症，合并症已被控制；血气稳定等 2撤机方法：常用撤机方法有直接撤机法和过渡撤机法,5.呼吸机撤离,直接撤机多用于机械通气时间较短的患儿，对于机械通气较长的患儿采用过渡性撤机为佳。过渡性撤机可用皮囊过渡法，过渡分钟左右如无呼吸困难，安静，血气分析满意，即可拔管； 或将FIO2 逐步降至.，机械通气频率每次减少次直至次分，如无异常即可拔管,撤机后监测：撤机后仍应严密监测，须防麻痹思想，临床上常有撤机失败的情况，如撤机时机没掌握好，也