肺部感染性疾病临床医学专业授课一

授课内容,肺部感染性疾病肺炎概述Pneumonia,1. 掌握肺炎的临床表现、诊断与治疗。,2. 熟悉肺炎的分类、鉴别诊断。,3. 了解肺炎流行病学特点,定义,死亡率：门诊：1%-5%，住院：12%，ICU:40%近年来肺炎发病率和死亡率升高:社会人口老龄化吸烟伴有基础疾病和免疫功能低下病原体变迁、HAP与不合理使用抗生素导致耐药性增加病原学诊断困难部分人群贫困化,肺炎的发生取决于两个因素：,宿 主,病原体,空气，血流，蔓延，误吸，人工气道,途径？,病因分类,患病环境分类,分类,社区获得性肺炎（CAP）,医院获得性肺炎(HAP),细菌性肺炎,病毒性肺炎,肺真菌病,其他病原体所致肺炎,非典型病原菌所致肺炎,理化因素肺炎,分类,肺炎的解剖分类-大叶性肺炎,大叶性（肺泡性）肺炎：病原体先在肺泡引起炎症，经肺泡间孔Cohn孔扩散至其他肺泡，致部分或整个肺段、肺叶发生炎症改变。致病菌多为肺炎链球菌。X线胸片显示为肺叶和肺段的实变阴影。,小叶性（支气管性）肺炎：病原体经支气管引起细支气管、终末细支气管、肺泡的炎症。致病菌有肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、支原体、军团菌等。常继发于其他疾病X线胸片显示为沿肺纹理分布的不规则片状阴影，无实变征象。,肺炎的解剖分类-小叶性肺炎,大小叶肺炎X线鉴别：小叶性肺炎尽管可融合或聚集成片，但其密度深浅不一，往往不局限于一段、一叶的部位。,间质性肺炎：以肺间质为主的炎症。可有各种病原体、粉尘、药物引起，或为特发性。异常体征少，症状？主要引起气体弥散障碍。？X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则玻璃状、网格状、条索状阴影，期间有高密度小点,肺炎的解剖分类-间质性肺炎,部位 X线表现 病原菌 大叶性 肺泡 肺叶肺段大片实变影 肺链小叶性 细支气管 沿肺纹不规则斑片影边缘 肺链,金葡, 终末细支气管 密度浅模糊,下叶受累, 病毒,支原体，军团菌 肺泡间质性 肺间质 肺下部不规则条索影 细菌,病毒,支原体 ,卡氏肺 从肺门向外伸展,可呈网状 囊虫， 有小片肺不张,三种解剖分类肺炎比较,练习一下,练习一下,间质性肺炎,分类,第一节 肺炎概述,医院外罹患的感染性肺实质炎症肺炎链球菌、支（衣）原体、呼吸道病毒为常见病原体,患病环境分类-社区获得性肺炎,第一节 肺炎概述,指入院时不存在、不在潜伏期，入院后48小时内发病（包括老年护理院、康复院等）、包括呼吸机相关肺炎（VAP）卫生保健相关肺炎（HCAP）HAP：CAP=1：4，HAP为医院感染第1、2位，具有高发病率、高死亡率、高医院资源消耗的特点,患病环境分类-医院获得性肺炎,病因分类,分类,病原菌分布 ：,病史：“5W”-“Who”:一般情况，如性别、职业、接触史等；“When”：暴露、发病时间，是否疫时；“Where” 在社区、医院、疫区？“Why”和“How”询问病因、发病方式、自觉症状与特征症状：常见咳嗽、咳痰，或原有呼吸系统症状加重，出现脓性痰或血痰伴或不伴胸痛；范围大可有呼吸困难体征：重症见呼吸频率加快、发绀；典型表现为：叩浊、语颤增强、支气管呼吸音；并发胸腔积液：叩浊（或实）、语颤及呼吸音减弱,临床表现,确定肺炎诊断（诊断和鉴别诊断）,评估严重程度（重症肺炎？）,确定病原体（方法？）,1、确定肺炎诊断,你认为下列哪种组合可以诊断肺炎A 咳嗽，咳痰，B 呼吸困难C 胸痛D 发热E 氧饱和度下降,F 肺部查体出现实变体征或者湿罗音G 痰培养培养出肺炎链球菌H 肺部影像学出现片状浸润影或间质性改变。I 昏迷J 休克K 白细胞升高或降低,A+B A+C?.A+B+C+.k?,诊断程序,影像学改变！ BUT.,1、确定肺炎诊断,诊断思路：定性-是不是感染 定位-是不是呼吸系统的感染 是呼吸道感染OR肺炎？,鉴别诊断,诊断程序,（2）鉴别诊断：肺结核：？肺癌：？肺血栓栓塞症？非感染性肺部浸润 ？,1、确定肺炎诊断,诊断程序,1、确定肺炎诊断,诊断程序,确定肺炎诊断（诊断和鉴别诊断）,评估严重程度（重症肺炎？）,确定病原体（方法？）,美国感染疾病学会 /美国胸科学会，2007成人CAP处理共识指南：主要标准：需有创机械通气休克需使用血管收缩剂次要标准：呼吸30次/分氧合指数250多肺叶浸润意识或定向障碍氮质血症（BUN 7mmol/L）白细胞4.0109/L血小板 10109/L T 36 低血压，需强力液体复苏符合1项主要标准或3项次要标准即为重症，考虑ICU,2、评估严重程度,诊断程序,呼吸，循环,确定肺炎诊断（诊断和鉴别诊断）,评估严重程度（重症肺炎？）,确定病原体（方法？）,痰检经支气管镜或人工气道吸引防污染样本毛刷经皮细针活检血和胸腔积液培养尿抗原实验：军团菌和肺炎链球菌尿抗原血清学（免疫学）检测分子生物学技术注：仍有40-50%肺炎终为确定病原体，多为经验性治疗,3、明确病原体,？,诊断程序,确定肺炎诊断（诊断和鉴别诊断）,评估严重程度（重症肺炎？）,确定病原体（方法？）,时机：使用抗生素的时机？停用抗生素的时机？经验治疗：根据本地区、本单位流行病学资料。抗病原体治疗：根据病原学等结果。,抗感染治疗,治疗,CAP抗感染治疗,治疗,HAP抗感染治疗,第二、三代头孢菌素，内酰胺类/内酰胺酶抑制剂，喹诺酮类碳氢酶烯类,治疗,HAP抗感染治疗,治疗,初始治疗后的评价和处理,初始治疗后4872 h应对病情和诊断进行评价,肺炎抗菌药物疗程至少5天，大多数患者需要7-10天或更长疗程 。,生命体征，氧饱和度，一般情况,治疗,评价和处理,体温下降-症状改善-临床状态稳定-白细胞逐渐降低或恢复正常-X线胸片病灶吸收较迟。,初始治疗72 h后症状无改善或一度改善复又恶化，视为治疗无效,治疗,治疗无效的评价和处理,治疗,复习小结,肺炎是指发生在 的炎症A 、肺实质，肺泡。B、肺虚质，肺泡C、肺间质，小气道D、肺空质，肺间质和肺泡E、肺泡，小气道F、终末气道，肺泡，肺间质？,1、肺炎的分类？2、肺炎的临床表现有哪些？3、肺炎的诊断步骤？,复习小结,病因分类,患病环境分类,分类,社区获得性肺炎（CAP）,医院获得性肺炎(HAP),细菌性肺炎,病毒性肺炎,肺真菌病,其他病原体所致肺炎,非典型病原菌所致肺炎,理化因素肺炎,分类,病史：“5W”-“Who”:一般情况，如性别、职业、接触史等；“When”：暴露、发病时间，是否疫时；“Where” 在社区、医院、疫区？“Why”和“How”询问病因、发病方式、自觉症状与特征症状：常见咳嗽、咳痰，或