血液透析日常指导

血液净化中心 梁景莉 血液透析治疗需要长期甚至终身进行，患者需要在医护人员专业的指导下进行自我健康管理。 正确维护血管通路 实施合理准确的饮食 调控血压与干体重 1.暂时性血管通路 直接动静脉穿刺：足背动脉、 桡动脉、 股静脉 临时性中心静脉插管 2.半永久性血管通路 ： 带 Cuff的中心静脉插管 3.永久性血管通路 自体动静脉内瘘 移植动静脉内瘘 ：材料首选聚四氟乙烯（ PTFE） 血管通路的分类 适应症： 短时间内需紧急透析患者，如急性肾衰竭、高钾、 原血管通路感染或堵塞等。 优点： 插管后即可使用，较易实施 部位： 颈内静脉 锁骨下静脉 股静脉 临时性中心静脉插管 部 位： 同临时性中心静脉插管， 首选右侧颈内静脉。 适应症： 等待永久性血管通路成熟。 需血透，但无法行内瘘手术者。 大于 3周以上的暂时性血管通路 , 如急性肾衰，短期内肾移植等。 1.感染 2.导管功能不良 血栓形成 导管位置不良 3.导管脱出 4.出血 导管的并发症 1.养成良好的个人卫生习惯，保持置管处敷料清洁干燥，避免导管污染。 如颈内静脉置管者，避免洗脸洗头时水流至导 管皮肤出口。 如需淋浴的患者一定要将留置管和皮肤出口处 用 3M胶布密封，以免淋浴后感染。 股静脉置管者下肢弯曲最好不要超过 90度，勿过多起床活动，并保持局部清洁，防止大小便污染伤口并加强换药。 导管的护理 2.透析期间妥善固定导管，防止导管移位脱落；导管应正确固定，有晃动情形，应重新粘贴固定；活动和睡眠时避免压迫导管，以防血栓形成和血管壁损伤；穿脱衣服时要特别注意保护，最好是宽松及前扣式上衣，避免套头式衣服，以免拉扯导管造成松脱或把导管拉出引起出血。 导管的护理 3.导管管夹、肝素帽需维持关闭，勿自行开关调整，松脱时可能造成感染。 4.留置导管者在病情允许的情况下， 可适当活动或日常家务活动 ，但不宜剧烈运动，以防导管脱落；随时注意观察皮肤外导管长度，如发现导管部分脱出，不能自行塞入，应立即局部压迫固定，并到医院就诊 。 5.如发现置管处皮肤发红或有少许渗液，可用碘伏涂擦或按医嘱加强护理；局部出现红肿热痛现象应立即汇报医生处理。 导管的护理 6.置管口皮肤有瘙痒，禁忌手抓，以防感染。 7.如非特殊紧急情况，血液透析导管不宜另做它用，如抽血、输液等，以防感染和堵塞。 8. 更换敷料时严格无菌操作，正确封管。 导管的护理 1.导管留置处有红、肿、热、痛等发炎现象。 2.导管留置处缝线脱落。 3.导管末端肝素帽松脱时可能造成感染，需即刻处理。 4.导管留置处敷料渗血，请先压迫出血点半小时以上。 5.导管不慎脱落时，先压迫管口止血并联系血液净化中心。 部位： 腕部：桡动脉 头静脉（首选）、桡动脉 贵 要静脉 、尺动脉 贵要静脉 肘部：肱动脉 头静脉，肱动脉 贵要静脉，肱 动脉 肘正中静脉 腕部为第一选择，其次是肘部。 内瘘成熟时间： 自体动静脉内瘘至少 1个月，最好 23个月使用 移植动静脉内瘘至少 2周，最好 36周使用 促进内瘘成熟的措施： 能够增加内瘘侧手或肢体血流量的活动：如握拳捏球等。 内瘘的并发症 血管狭窄 血栓形成 感染 动脉瘤形成 窃血综合征 手肿胀综合征 充血性心力衰竭 1. 对需行维持性透析的患者来说，内瘘术前首先要保护好造瘘侧肢体皮肤，保持皮肤的完整与清洁；保护好造瘘侧肢体血管，不要在其肢体上行动静脉穿刺。 2 . 造瘘术后应适当抬高肢体 30度，保持其血流通畅 ,避免受压，注意保暖。 3. 触摸手术部位是否有血管震颤，监听血管杂音。内瘘处不要包扎过紧，同时注意观察内瘘处有无血肿及瘀斑、局部有无渗血，肢端皮肤有无苍白、发凉，有无疼痛、麻木、活动受限等情况。 4. 术后第 2天进行功能锻炼：可反复交替进行握拳动作或反复挤压握力球，每天 3-4次，以促进血管的扩张。但注意功能锻炼开始时动作应轻，握拳力度应由小到大慢慢增加。 5 . 内瘘侧肢体禁止测血压、输液、抽血，衣袖不可过紧，避免提重物（大于 2千克）。 6 . 内瘘最好在术后 46周使用。理想的内瘘特征是静脉充分扩张、肥厚。 7. 透析结束拔针后，压迫止血也是保护内瘘的重要环节，患者应自己掌握压迫的技巧。针眼处一般先用创口贴贴在上面再用纱布或棉球块压迫。压力要适当，以既能止血又能感到血管震颤为好，一般半小时放松弹力绷带， 2小时取下纱布， 24小时内禁止擦洗穿刺点。如果按压不当：过轻或时间过短，都会造成皮下血肿；过重或时间过长会不同程度损伤血管，造成内瘘闭塞。 1.提供足够的营养：高蛋白质、高热量和富含维生素、低脂饮食。 2.预防高血压、高血钾、高血磷等各种并发症。 3.严格控制水分摄入。 1.适当摄入碳水化合物 :玉米、荞麦、红薯、马铃薯等，可以食用高热量食物：糖、蜂蜜巧克力等。 2.鼓励病人多食用植物油及人造黄油 ,少食用动物性油脂类，以减少动脉粥样硬化 3.血透病人最适宜的热量供应为 125-145kj/kgd 如竹笋、青菜、红萝卜、香菇、菠菜、空心菜、香蕉、番茄、柳丁、桃子、咖啡、浓茶、肉汤、鸡精、蜜饯、龙眼干 不用菜汤或肉汤拌饭 蔬菜焯水后再炒 薯类食物切片后泡水 20分钟后汁液倒掉不用 超低温冷藏食品比新鲜食品含钾量少 1/3 1.摄入量 =前一日尿量+500ml(不显性失水） 2.若出汗多，可增加。 3.不同病人，饮水要求不一样。 1.维持性透析病人盐的摄入量一般为 3-5g/d,无尿病人钠的摄入量应为 1-2g/d 2.应避免高钠食物摄入 ,如咸菜、咸蛋、酱及各种腌制食品。 1.含酵母的食物如养乐多、优酪乳、优格、乳酪、健素糖 ,含磷量高 ,应避免食用。 2.豆类如红豆、绿豆、蚕豆、核果类如瓜子、核桃、腰果花生、栗子 ,磷含量均高 , 不可食用 3.米面类要避免全麦面包或糙米 4.其他如汽水、可乐、蛋黄、内脏也属于含磷高的食物 维持性血液透析病人可发生多种维生素和矿物质缺乏 ,特别是水溶性维生素 :维生素 B和维生素 C,透析病人可适当增加含维生素食物。 “干体重”是针对透析患者的特有名词，是清除患者体内多余水分后的体重。 达到“干体重”时，患者感觉舒适，血压平稳，身体外周无水肿，无心悸、气促，胸、腹腔无积水，心脏无扩大。 当透析后体重低于“干体重”时，病人会感到全身乏力、肌肉抽搐、血压低、恶心、脉搏细弱，照 X光会发现心脏变小。 当透析后体重高于“干体重”时，水分排不出去，躲在身体的腔隙中，出现高血压、胸水、腹水、急性左心衰竭而引起的心悸、气促、濒死感。 1.控制体重要以“吃好、喝少”为原则。 2.吃好就是“饭要吃好”，保证摄取充足的营养。 3.喝少就是“水要少喝”，避免增加心脏的负担。 4.每天定时、定秤、排空大、小便后并穿同样的衣服测体重。 5.要保持出入量平衡，否则体重会不断增加。 1.500ml + 前一天 尿 量 。 2.以病人前一天尿量为 250毫升计算：即 饮水量 = 500ml+250ml= 750ml 3.如果病人出汗量多的话，可增加饮水 100-200毫升 。 1.患者家中自备血压计，掌握正确测量血压的方法。每天 34次监测血压并记录。 2.维持性血液透析患者血压目标：透前140/90mmhg；透后 130/80mmhg。 1.生活规律，保持充足睡眠。避免情绪激动及过度紧张。 2.严格限制钠盐和水份，控制体重增长，清淡饮食。 3.戒烟限酒。 4.合理服用降压药。 1、 患者服用磷结合剂必须嚼碎与食物同时吞服。 2、高血压患者一般不主张透析前服用降压药物，有高血压现象，透析过程中根据血压情况再给药。 3、糖尿病患者透析前一般不服用或不注射降糖药物，透析过程中需监血糖变化。 4、促红细胞生成素、铁剂、红细胞、白蛋白、血浆或代文类药物、万古霉素等可以在透析中使用。 5、消炎药或激素类药物不能透析中使用。 1.指导患者动静结合，静是基础，包括身体的休息和心理上的平衡；动是辅助的，病人根据自身情况选择适当的文娱、体育和社会活动。 2.运动不仅仅是身体，心理也要。所以要鼓励病人不仅要参加体育锻炼，还要参加各类文娱、社会活动，达到身心康复。 1.提升躯体功能，改善心理状态。 2.提高自身机体素质，提高免疫力 3.增强心肺功能 4.提高活动耐受能力 5.出汗可以排出部分水分及毒素，减少脂质蓄积 1.注意周围环境气候：夏天：避免中午艳阳高照的时间；冬天：要注意保暖，防中风。 2.勿过量或太强太累，要采取循序渐进的方式来增加活动量。 3.进行运动时，切勿空腹，以免发生低血糖，应在饭后 12小时。 4.穿着舒适吸汗的衣服：选棉质衣料，运动鞋等。 5.选择安全场所：如公园、操场。 1.锻炼时应从轻体