影响再生育的不良孕产史

影响再生育的不良孕产史,蒋小青 江苏省妇幼保健院，江苏省人民医院妇幼分院 2016.10.西安,题 纲 什么是不良孕产史 自然流产与再生育 死胎与再生育 早产与再生育,概 述 什么是不良孕产史？母胎界面疾病？,不良妊娠结局病因-遗传与非遗传 遗传 单基因异常 异常基因来源于父母一方或双方（经典的孟德尔遗传，父或/ 和母为患者或正常携带者） 自发突变（父母正常，常见于常染色体显性异常） 基因组异常 染色体异常 非遗传 常涉及多因素作用机制,自然流产与再生育 概述 再生育风险评估 指导建议,疾病概述 妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止妊娠者称流 产。 生化妊娠、自然流产（早期流产、晚期流产）早期流产：妊娠13周末前终止者 晚期流产：妊娠14周至不足28周终止者 有生机儿：妊娠20周至不足28周终止者人工流产随孕周增加流产率降低,常见病因 胚胎遗传学异常：早期流产子代检查占5060% 母体因素如全身性疾病、内分泌异常、免疫功能异常、 畸形子宮等 环境因素如砷、铅、甲醛、苯等化学物质过多接触, 风险因素与病因 既往流产史、孕妇肥胖、年龄35岁 母体因素与疾病：生殖系统异常（苗勒氏管发育异常、宫腔粘 连、子宫肌瘤、宫颈机能不足等）、内分泌异常（黄体功能不 足、高泌乳素血症、糖尿病、甲状腺疾病等）、活动性自身免 疫性疾病、感染（全身或生殖道）、环境及生活方式、药物、 心理 夫妇双方遗传学因素,临床分类, 生化妊娠 自然流产分4类 2种特殊类型流产 先兆流产 稽留流产 难免流产 复发性流产 不全流产 完全流产,处理原则 先兆流产应注意休息，严禁性生活，对症营养与心理支 持; 难免流产一旦确诊，应及早排出胚胎及胎盘组织，对刮 出组织物应仔细检查，并送病理检查和对症处理; 不全流产：采用药物或手术方案排出宫内组织物，注意 预防子宫大量出血和预防感染。, 完全流产的症状消失，超声检查宫腔无残留物，如无感 染，可不予特殊处理 稽留流产可导致严重凝血功能障碍，可先行凝血功能检 查，在备血、输液条件下行刮宫术 复发性流产以病因筛查及预防、对症治疗为主,再生育风险评估 既往流产史再生育风险因素和病因评估流程 夫妇双方： 孕前医疗保健机构就诊，就流产史再生育相关问题进行咨 询和检查 接诊医师： 病史采集：详细询问夫妇双方的病史，包括年龄、月经婚 育史、既往疾病史、家族史及遗传病史；以往流产发生的 孕周、有无诱因及伴随症状、流产胚胎有无异常及是否进 行过染色体核型分析 检查：计算体质指数（BMI），常规孕前检查项目。, 流产再发风险 既往自然流产史是导致再生育妊娠失败的独立危险因素； 发生2次或2次以上流产的约占生育期妇女5%，而3次或3次以 上流产的约占生育期妇女1%； 曾有3次以上连续自然流产史的患者再次妊娠后胚胎丢失率接 近40%,再生育指导建议 孕前常规指导建议, 生活方式：保持健康体重；纠正长期酗酒、被动吸烟、过量饮 用咖啡等不良生活习惯 孕前营养：孕前3个月及孕期适量补充维生素、微量元素，纠 正营养不良 保持心理健康：避免因流产产生的焦虑和自卑心理 避免接触致畸物：从孕前3个月开始有意识地避免接触致畸物 用药咨询 家庭生育计划：避孕3个月后可以再次妊娠。 遗传咨询, 哪些对象（who）需要评估与筛查流产病因和高危因素？ 复发性流产诊治专家共识解读（中华医学会妇产科学 会产科分会2016）,复发性流产（recurrent spontaneous abortion,RSA） 美国生殖医学学会：2次或2 次以上妊娠失败； 英国皇家妇产科医师协会：为与同一性伴侣连 续发生3次或3次以上并于妊娠24周前的胎儿丢 失； 我国: 3次或3次以上在妊娠28周之前的胎儿丢失,但大多数专家认为，连续发生2次流产即应重视并予评估， 因其再次出现流产的风险与3次者相近。, 复发性流产的病因筛查步骤 病史采集和常规检查： 女方(妇科双合诊检查、宫颈细胞学、生殖道感 染等) 男方(泌尿外科外生殖器检查、精液常规等) 染色体检查 夫妇染色体核型分析、绒毛培养细胞核型分析；, 解剖机构因素检查 建议对所有早期RSA患者及有1次或1次以上晚期自然流产史 者进行盆腔超声； 必要时进行子宫输卵管碘油造影或宫、腹腔镜检查 内分泌检查：包括性激素(尤其是黄体功能、PRL)、高雄激素、 甲状腺及胰岛功能测定等； 感染因素检查：必要时TORCH抗体筛查(含弓形虫、巨细胞病毒、 风疹病毒、单纯疱疹病毒)、解脲支原体、沙眼衣原体检测和细 菌性阴道病；, 血栓前状态检测： 纤维蛋白原及D-二聚体、凝血酶时间(TT)、部分凝血活酶 时间(APTT)、凝血酶原时间（PT）； 抗心磷脂抗体（ACA）、抗 2糖蛋白1（ 2GP1）抗体、狼 苍抗凝物（LA）及同型半光氨酸（Hcy）；, 免疫因素检测： 建议对所有早期RSA患者及曾有1次或以上不明原因的妊娠10 周以后胎儿丢失者均行抗磷脂抗体的筛查，包括ACA、LA及 抗 2GP1抗体； 诊断APS患者还应检查抗核抗体、抗双链DNA 抗体、抗干燥 综合征（SS）A抗体、抗SSB抗体等，以排除SLE、RA等继发 于自身免疫疾病。“原因不明复发性流产”（unexplainedrecurrent spontaneous abortion，URSA）者进行自身抗体抗甲状腺抗 体检查，有条件者可行封闭抗体检查及外周血中NK细胞的数量和（或）活性检查。, 针对性治疗建议 遗传咨询：同源染色体罗氏易位携带者建议遗传咨询，或可行 辅助生殖技术解决生育问题；常染色体和非同源染色体罗氏易 位携带者孕1013周行绒毛活检或孕1723周羊水穿刺排除胎 儿染色体异常；, 病因治疗： 内分泌因素：有生育要求的甲减和亚甲减患者，应在孕前及孕期积极监测与治疗；积极治疗糖尿病，于计划妊娠前3个月尽 可能将血糖控制在正常范围； 解剖结构因素：建议矫正双角子宫或鞍状子宫；子宫纵隔明显者可通过宫腔镜切除整形；宫颈机能不全患者可在孕1314周 行预防性宫颈环扎术进行对症处理；, 血栓前状态和免疫因素： 自身免疫型复发性流产的抗磷脂抗体综合征和血栓前状态患 者：予小剂量阿司匹林、肝素等治疗，建立治疗观察指标， 合理调整用药剂量和时间，尽量减少过度治疗。 抗核抗体阳性的SLE患者：可与风湿免疫科共同指导下治疗 抗甲状腺抗体阳性者：酌情治疗； 同种免疫功能紊乱者：治疗目前仍有争议； 生殖道感染者：在孕前常规治疗,结语一旦妊娠后要进行严密监测和适当处理，早孕期 监测血清绒毛膜促性腺激素和超声检查，做好遗传咨 询、产前筛查出生缺陷及对症处理复发性流产患者尽量转诊专科,死 胎与再生育 概述再生育风险评估指导建议,疾病概述 妊娠20周后胎儿在子宫内死亡，称死胎(fetal death)； 胎儿在分娩过程中死亡称死产(stillbirth)，属死胎 的一种； 死胎死产是全球性的公共卫生问题 ，2016年柳叶刀杂 志报道全球每年估计有26百万的死胎死产发生，98% 发生在中低收入国家，一半的死胎死产发生在分娩与 出生时。,常见病因 母体因素（妊娠高血压、糖尿病、感染、血栓形成倾向 等） 胎儿因素（染色体和基因异常、胎儿生长受限等） 胎盘因素（胎盘早剥等） 脐带事件（排除性诊断，脐带异常在正常分娩时发生率 近30%）,临床诊断 临床表现：胎动消失，腹部检查发现宫底高度小于停经月份，无 胎动及胎心音； 辅助超声检查：胎动及胎心消失；若胎儿死亡已久，可见颅骨重 叠、颅板塌陷、颅内结构不清，胎儿轮廓不清，胎盘肿胀； 新生儿尸检与胎儿附属物检查：评估死胎病因； 胎儿和附属物染色体核型分析和染色体微阵列分析：提供遗传诊 断； 胎盘病理学检查：可帮助诊断胎盘病变,处理原则 诊断死胎后：引产、凝血功能评估 死胎娩出后：死胎胎儿及附属物娩出后需常规检查 不明原因胎死宫内：应争取尸检，以明确死亡原因 胎盘娩出后：应详细检查胎盘、脐带并称重，送病理 检查可酌情留取胎儿胎盘及脐带组织学样本，送细胞和分子遗传学检查。,再生育风险评估 既往死胎史高危因素和病因评估流程由于前次死胎病因信息不完整，评估前次死胎死产病因是难点 夫妇双方： 孕前需共同到医疗保健机构进行就诊与咨询 接诊医师： 病史采集：（家族史、既往疾病史、孕产史、遗传病史） 前次死胎死产相关信息（胎儿尸检、胎儿核型、胎盘及脐 带检查、母亲情况） 检查：计算其体质指数（BMI）；常规孕前检查项目；针 对性检查（如免疫性疾病、糖尿病、感染性疾病及夫妇双 方的遗传学检查）, 死胎再发风险 依据美国的文献报道，低危妇女（上次死胎原因不明）再发孕 2037周死胎风险7.810.51000；再发大于孕37周以上死 胎风险1.8 1000 有胎儿生长受限病史的高危孕妇再发死胎风险21.8 1000 其他有高危因素的孕产妇再发死胎率会增加,指导建议 常规指导 孕前： 做好计划妊娠，保持健康体重，戒烟 孕前检查找出高危因素及病因 必要时孕前遗传咨询 孕期：早中孕期做好产前筛查或诊断和超声筛查，尽早发现胎儿发育 异常 一旦怀孕，既是高危妊娠 重视孕期自我监护，早期发现胎儿宫内缺氧, 针对性治疗建议 治疗孕前糖尿病、高血压，将血糖和血压控制在正常范围 治疗重度贫血和严重心血管疾病等原发病 积极治疗感染性疾病 避免多胎妊娠,结语：2030，死胎预防目标,早产与再生育概述再生育风险评估指导建议,疾病概述 早产是指妊娠满28周（国外满2024周）至不足妊娠37 周（259日）间分娩或新生儿出生体质量1000g称为早 产。 资料显示约5%的妊娠在孕2028周前自然终止，12%的 早产发生在孕2831周，13%在孕3233周，70%在孕 3436周。, 早产率 全球每年约有1500万名早产儿出生，发生率为11.1%，每2秒都有1名新生儿为早产儿； 不同地区和国家的早产率存在差异； 在一些国家，早产儿发生率呈上升趋势，主要由于 晚期早产及医源性早产。Blencowe et al. Preterm birth-associated neurodevelomental impairment estimates at regional and global levels for 2010 Pediatric Research 2013;74,17-34.,早产导致的死亡率 在不同地区及收入环境中分布极不均衡 约占5岁以下儿童死亡总数的20%25% 最主要的死因是出生胎龄 早产的长期影响 与胎龄负相关 包括：视觉、听觉、呼吸、神经发育障碍以及心理- 社会因素对家庭的影响Blencowe et al. Preterm birth-associated neurodevelomental impairment estimates at regional and global levels for 2010 Pediatric Research 2013;74,17-34.,病因/发病机制-不明与感染、初产妇、营养状况、蜕膜 出血、子宫-胎盘局部出血、胎儿异 常、遗传倾向有关,中华医学会妇产科分会早产的临床诊断与治疗推荐指南2014版,临床诊断 早产临产：指妊娠满2837周前出现规律宫缩（每20分钟4次或60分钟8次）同时伴有宫颈的进行性缩短（或宫颈容受度80%伴宫口扩张） 先兆早产：指妊娠满2837周前出现规律宫缩（每20分钟4次或60分钟8次），但宫颈未扩张或经阴道超声检测宫颈长度20mm。 中华医学会妇产科分会早产的临床诊断与治疗推荐指南2014版,处理原则 为防止即刻早产，为完成促胎肺成熟治疗，以及转运孕 妇到有早产儿抢救条件的医院分娩赢得时间。, 既往早产史再生育高危因素和病因评估流程 夫妇双方： 孕前应到医疗保健机构就诊，就再生育相关问题进行咨询和 检查。 接诊医师 采集病史：包括年龄、月经婚育史、既往疾病史、家族史和 遗传史；以往晚期流产或早产发生的孕周、有无诱因及伴随 症状，有无宫颈机能不全和妊娠合并症及并发症的病史；既 往宫颈手术史、辅助生育助孕史等， 检查：计算其体质指数（BMI）；常规孕前检查，针对性检查（高血压、糖尿病、甲状腺功能亢进及自身免疫性疾病等）。, 早产再发风险 既往早产史：再次早产的风险较未有过早产史的孕妇高2倍， 前次早产孕周越小，再次早产风险越高 早产后有过足月妊娠史：再次单胎妊娠者不属于高危人群 前次双胎妊娠有孕30周前早产史：即使此次是单胎妊娠，也有 较高的早产风险。,指导建议 常规指导孕前： 避免年龄过晚或过早妊娠，戒烟，防止营养不良 提倡合理妊娠间隔（6个月），最佳时间为1823周； 避免多胎妊娠； 控制好原发病如高血压、糖尿病、甲状腺功能亢进及自身免疫 性疾病； 孕期： 早中孕期做好产前筛查和诊断； 初次产检时做好早产高危因素评估，有针对性的预防, 特殊类型孕酮应用对象 对有晚期流产或早产史的无早产症状者； 前次早产史，此次孕24周前宫颈缩短CL20mm及无早产史但 孕24周前阴道超声发现宫颈缩短CL20mm者 中华医学会妇产