2017教学查房

,脑梗死,1,cerebral infarction,点评,病历书写点评病史汇报点评病程记录点评,2,查房目的,通过病例的学习，掌握脑梗死的病因、机制、诊断、鉴别诊断及相应的治疗教学重点：培养脑梗死的临床诊疗思维,3,病史特点,老年男性，急性起病，有高血压病史临床表现为左侧肢体无力、反应迟钝、口角歪斜、口齿含糊查体：口齿含糊（构音障碍）、左侧中枢性面瘫、左侧肢体偏瘫、双侧巴氏征阴性头颅CT：左侧额颞叶软化灶形成（未见出血病灶）,4,脑梗死 cerebral infarction,定义：又称缺血性脑卒中（cerebral ischemic stroke），是指因脑部血液循环障碍，缺血，缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。,5,危险因素不可干预,年龄性别种族遗传,6,提问：该患者存在几项？,危险因素可干预,传统危险因素（高血压、吸烟、糖尿病、血脂异常）易栓症（抗磷脂抗体综合征、红细胞增多症、血小板增多症、高纤维蛋白原血症、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症、ATIII缺乏症、凝血酶变异)其他:高同型半胱氨酸血症,7,临床表现,牛津郡社区卒中计划（oxfordshire community stroke project，OCSP）的分型分为四型：全前循环梗死，TACI部分前循环梗死，PACI后循环梗死，POCI腔隙性脑梗死，lacunar infarction,8,提问：该患者何种分型？,前循环,颈内动脉血栓形成：侧支循环代偿佳，无症状；侧支循环不良，大脑中动脉和（或）大脑前动脉缺血症状，或分水岭梗死。临床表现为同侧horner征，对侧偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲（三偏），优势半球出现失语，非优势半球出现体象障碍。眼动脉受累，单眼一过性失明。,9,前循环,大脑中动脉血栓形成：对侧偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲（三偏），双眼向病灶侧凝视，优势半球出现失语，非优势半球出现体象障碍 。,10,前循环,大脑前动脉血栓形成：近段阻塞有前交通动脉，代偿好，无症状；非近段阻塞，对侧偏瘫，下肢重于上肢。优势半球出现Broca失语、尿失禁及对侧强握反射。,11,椎基底动脉（后循环）,眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤、复视、构音障碍、吞咽困难、共济失调等许多综合征：Weber综合征：动脉神经交叉瘫Benedikt综合征：同侧动眼神经麻痹，对侧不自主运动延髓背外侧综合征（Wallenberg syndrome）,12,病因分型TOAST分型,病理机制,大动脉粥样硬化型心源性栓塞型小动脉闭塞型其他明确病因型不明原因型,原位血栓形成栓塞性卒中腔隙性梗死血流动力学/分水岭梗死血管痉挛,13,14,检查目的：,帮助诊断、鉴别诊断、评估病情等,提问：患者入院后需要哪些检查？,15,检查目的：,帮助诊断、鉴别诊断、评估病情等,提问：患者需与哪些疾病鉴别？如何鉴别？,16,检查项目,检查项目,头颅CT快速、24h急诊可做、鉴别出血有优势头颅MR血管评估：DSA、CTA、MRA、TCD心电图,17,该患者检查结果,18,血管CTA,弓上动脉硬化改变；主动脉弓、左锁骨下动脉起始部、虹吸段散在钙化斑块形成。局部管腔狭窄。,19,20,心电图：窦性心律、ST-T改变总胆固醇 5.32mmol/L，低密度脂蛋白 2.84mmol/L；同型半胱氨酸 18.2umol/L；甲状腺功能、抗核抗体系列等未见异常。,21,诊断,定性：定位：,22,脑梗死,额顶叶,提问：该患者何种分型？,病因分型TOAST分型,病理机制,大动脉粥样硬化型心源性栓塞型小动脉闭塞型其他明确病因型不明原因型,原位血栓形成栓塞性卒中腔隙性梗死血流动力学/分水岭梗死血管痉挛,23,该患者如何治疗？医嘱怎么开？,特殊治疗：能否溶栓？ rt-PA时间窗？ 尿激酶时间窗？,24,急性期治疗早期、个体化、整体化,1、超早期溶栓2、抗血小板：阿司匹林（150-325mg/d）3、降脂：他汀类4、降压：慎重、适度5、扩容6、降纤,25,急性期治疗早期、个体化、整体化,7、改善脑血循环：丁基苯酞8、神