当AF遇上PCI抗栓如何选择

当AF遇上PCI：抗栓如何选择,中南大学湘雅医院杨天伦 教授,背景资料,由于老龄化及多种危险因素叠加的原因，房颤和冠状动脉疾病常常同时发生。目前欧美国家约有10亿人口，其中房颤（AF）患者约2千万（占人口总量的12），其中1600万患者使用抗凝药物治疗，480万患者同时合并冠状动脉疾病。2014年全球登记注册研究Garfield AF研究报告显示我国AF伴CAD的患者比例高达32.4%，随着人口老龄化的加剧，全球AF合并CAD患者的数量将进一步增高。,房颤患者合并冠心病比例高达36.4%-49.7%,Yang YM, et al. Angiology. 2015;66(8):745-52.Lip GY, et al. Europace. 2014;16(3):308-19.Hsu JC, et al. JAMA Cardiol. 2016;1(1):55-62.,当冠心病遇上房颤：死亡风险显著增加95%,Rohla M, et al. Int J Cardiol. 2015;184:108-14.,*P0.01#校正因素包括年龄、eGFR、吸烟、糖尿病、既往心梗、恶性肿瘤病史、他汀治疗、抗血小板治疗等,稳定性CAD合并AF，死亡风险显著增加95%*,ACS合并AF，死亡风险显著增加95%*,单中心、前瞻性、注册研究事后分析，纳入2890例PCI术后患者，其中1434例稳定性冠心病（CAD）患者中合并房颤（AF）146例、1456例急性冠脉综合征（ACS）患者中合并AF93例，平均随访4.8年，评估AF对CAD患者死亡率的影响。,动脉血栓和静脉血栓的治疗不同,血流速度是影响血栓性质的重要因素,背景资料,需接受经皮冠状动脉介入（PCI）房颤患者的抗栓治疗是心血管领域最常见的难题之一。,当动脉血栓遇上静脉血栓.,当动脉血栓遇上静脉血栓.,冠心病,房颤,预防心梗,预防卒中,抗血小板治疗,抗凝治疗,冠脉获益,安全性,AF+PCI患者抗栓治疗研究现状,WOEST研究显示，华法林氯吡格雷的双联抗栓方案较华法林阿司匹林+氯吡格雷的三联抗栓方案，出血风险明显降低（19.4 vs 44.4），但缺血性事件发生率并未增加。,华法林的发展史,AF+PCI患者抗栓治疗研究现状,ATLAS ACS 2TIMI 51研究显示，双抗血小板治疗（DAPT）+利伐沙班可减少ACS患者心血管死亡、心肌梗死和卒中事件，但同时增加出血风险。,AF+PCI患者抗栓治疗研究现状,欧洲心脏节律协会(EHRA)AF合并ACS/PCI抗栓治疗管理指南建议，AF合并ACS/PCI的患者应尽可能缩短三联治疗期，之后接受口服抗凝药+单一抗血小板治疗，建议根据患者的出血风险和支架类型决定三联治疗期的长短。,AF+PCI患者抗栓治疗最新进展-2017年ESC指南推荐,AF+PCI患者抗栓治疗最新进展-2017年ESC指南推荐,缩短三联疗程，二联取代三联,NOACs优于VKA,常规加用PPIs（质子泵抑制剂）,AF+PCI患者抗栓治疗最新进展-PIONEER AF-PCI试验,利伐沙班（Rivaroxaban）作为全球第一个a因子抑制剂，是国内最早上市的NOACs（ non-vitamin-K oral anticoagulant），能显著降低颅内出血和致死性出血事件的发生。为肝肾双通道代谢，因此对于肾脏负担较小。对于PCI术后房颤患者，利伐沙班联合DAPT的三联抗栓方案是否优于华法林为基础的三联抗栓方案？利伐沙班联合P2Y12受体抑制剂的双联抗栓方案是否更安全有效，这些都是亟待回答的临床问题。,PIONEER AF-PCI试验,研究目标：旨在评估利伐沙班（两种不同剂量）和维生素K拮抗剂（VKA）联合抗血小板治疗用于接受PCI并置入支架的阵发性、持续性或永久性非瓣膜病性房颤患者的安全性。,研究纳入2124例置入支架的房颤患者，按照1:1:1随机分为三组：试验1组患者：利伐沙班15mg qd+氯吡格雷75mg/d治疗12个月；试验2组患者：利伐沙班2.5mg bid+氯吡格雷75mg/d+阿司匹林75100mg qd（按照DAPT 1、6、12个月分层）；对照组患者：华法林（INR控制在2.03.0）+氯吡格雷75mg/d+阿司匹林75100mg qd（按照DAPT 1、6、12个月分层，即经典的三联治疗）。,PIONEER AF-PCI试验,PIONEER AF-PCI试验-研究结果,在12个月的随访中，主要安全终点事件临床显著出血组1中发生率为16.8组2 中发生率为18.0组3（对照组）为26.7,显著降低,PIONEER AF-PCI试验-研究结果,主要的心血管相关不良事件（心血管相关死亡，心梗或卒中复合死亡终点事件）组1发生率为6.5，组2发生率为5.6 ，组3（对照组)发生率为6.0,无显著差异,PIONEER AF-PCI试验 研究结果,心血管事件或出血相关住院结果。另外，三组支架内血栓事件的发生率相似且都非常低。,显著降低,对于这些植入支架的房颤患者，相较于传统的治疗策略VKADAPT（1，6或12个月），无论是利伐沙班15mg qdP2Y12单药治疗1年，亦或是利伐沙班2.5 mg bidDAPT（1，6或12个月）都能显著降低临床出血事件、全因死亡率或住院率且疗效相当。该研究是这一领域内首个采取循证医学方法的随机对照临床试验，并且取得了阳性结果。,PIONEER AF-PCI试验-结论,PIONEER AF-PCI试验-仍存在不足,不同剂量利伐沙班联合抗血小板治疗与华法林联合抗血小板治疗在卒中预防及不良心血管事件减少方面是否具有相似疗效，尚需更大样本研究证实。抗凝联合抗血小板治疗最佳时程有待进一步随机研究证实。,尽管在冠心病合并房颤的人群中，抗凝联合抗血小板方案还有很多疑问。但目前以下几点是比较明确的：（1）联合抗栓治疗的用药种类越多、时间越长，出血风险越大，因此应该尽量减少联合用药的种类、剂量和疗程；（2）ACS和PCI术后患者在标准治疗下动脉血栓的风险随时间推移逐渐下降，因此抗血小板药物治疗的强度应逐渐减弱，减少用药种类和剂量；（3）动态评估血栓和出血风险，需要个体化决