肠道微生态制剂在ICU中的应用

肠道微生态制剂在ICU中的应用,目 录,肠道菌群简介微生态制剂的简介微生态制剂的分类微生态制剂在ICU的应用,胃肠道微生态系统,胃PH2分泌酸（HCl)对大分子物质进行消化乳酸菌属,小肠PH4-7连续的消化吸收单糖、氨基酸、脂肪酸、水肠道球菌属、乳酸菌属,大肠PH7储存、运输食物残渣，吸收胆酸、维生素B12双岐杆菌属、乳酸菌属消化球菌属、肠道细菌等,肠道菌群的分类,肠道菌群失调相关疾病,腹泻、便秘肠易激综合征幽门螺杆菌感染炎症性肠病肝病消化道外科手术,微生态制剂,微生态制剂是根据微态学原理，利用对宿主有益的正常微生物及其代谢产物和生长促进物质所制成的制剂，通过调整微生态失调, 保持微生态平衡, 提高宿主的健康水平或改善健康状态。肠道微生态制剂则用来重建人体尤其是肠道内的菌群平衡, 促进内环境的稳定, 控制菌群失调及治疗与菌群易位相关的多种胃肠道疾病。,微生态制剂的进展与临床应用评价. 中国医院用药评价与分析, 2006, 6(3)：139.,微生态制剂的分类,微生态制剂的进展与临床应用评价. 中国医院用药评价与分析, 2006, 6(3)：139.,常用的微生态制剂,活菌制剂：,常用的微生态制剂,死菌制剂：,死菌制剂的作用：灭活的乳杆菌(LB)菌株具有粘附至培养的肠上皮吸收细胞及粘液细胞的能力，可抑制病原体粘附和侵袭肠上皮细胞。,均为餐后服用,五、益生菌在机体内的作用机制,1）拮抗肠道病原菌2）维护肠粘膜屏障完整性3）调节免疫4）合成营养成分，拮抗毒素吸收,肠道微生态制剂在ICU的临床应用,预防VAP抗生素相关性腹泻艰难梭菌相关性腹泻预防感染并发症外科创伤,一、预防呼吸机相关性肺炎（VAP）,对象：七个中心，1142例使用益生菌预防VAP的患者结果：益生菌能一定程度降低VAP的发病率（OR, 0.82; 95CI, 0.55-1.24; P =0.35）, 但研究间具有低异质性（I2=36.5%, P=0.15）,对ICU和医院死亡率无影响益生菌对机械通气的患者没有明显益处，且证据有限，益生菌不推荐常规临床应用，由于研究设计的异质性，结果还有待于进一步验证。,Lack of Efficacy of Probiotics in Preventing Ventilator-Associated Pneumonia. Chest, 2012 Oct;142(4):859-68.,评估对象：干酪乳杆菌（Shirvta株）方法：Siriraj Hospital的150例需要进行72小时及以上机械通气的患者，随机分为益生菌组和对照组，所有患者接受机械通气常规护理，益生菌组患者接受每天常规80ml干酪乳杆菌口腔护理，在每日肠道进食后追加80ml益生菌。结果：益生菌组与对照组相比，VAP发生率减少(24% vs. 29.3%, p = 0.46)， 咽拭子中耐药细菌的定植情况降低，28天和90天的死亡率两组没有显著差异（p 0.05）。结论：含有干酪乳杆菌(Shirota strain株)具有降低VAP的发病率，减少口咽部耐药菌定植率的倾向，但对住院时间和死亡率无显著影响。,Randomized controlled study ofprobioticscontaining Lactobacillus casei (Shirota strain) forpreventionof ventilator-associated pneumonia. J Med Assoc Thai, 2015, 98(3):253-9.,一、预防呼吸机相关性肺炎（VAP）,二、抗生素相关性腹泻（AAD）,ICU抗生素相关性腹泻常见，发生率5%-30%，使用氨苄西林和/或头孢菌素、克拉维酸、克林霉素是高危因素。发生原因：抗生素的使用导致肠道菌群的改变，拟杆菌属和双歧杆菌属多样性和密度下降，兼性厌氧菌如梭杆菌、梭状芽孢杆菌及真细菌增多，类便生态系统的破坏导致短链脂肪酸的产生减少和蛋白水解活性增高。研究表明，布拉酵母菌预防AAD最为有效。,Probiotics in the Intensive Care Unit. Nutrition in Clinical Practice, 2012, 27(2):235-241.,Systematic review and meta-analysis of Saccharomyces boulardii in adult patients. World J Gastroenterol, 2010 , 14, 16(18): 2202-2222.,研究布拉酵母菌在成人患者中的应用荟萃分析1976至2009年MEDLINE的临床试验及会议摘要，分析对象均采取随 机双盲对照试验，共5029例患者。,二、抗生素相关性腹泻（AAD）,Paper 1,meta分析证明布拉酵母菌治疗抗生素相关性腹泻有效（RR=0.47，95CI：0.35-0.63，P 0.001）,二、抗生素相关性腹泻（AAD）,Systematic review and meta-analysis of Saccharomyces boulardii in adult patients. World J Gastroenterol, 2010 , 14, 16(18): 2202-2222.,Paper 1,背景：30%使用抗生素的患者会发生抗生素相关性腹泻，但可以用 益生菌来预防数据来源：MEDLINE, EMBASE, CINAHL, The Cochrane Library纳入对象：随机双盲对照试验，5项RCT研究,Meta-analysis: non-pathogenic yeast Saccharomyces boulardii in the prevention of antibiotic-associated diarrhoea. Aliment Pharmacol Ther, 2005, 22: 365372.,二、抗生素相关性腹泻（AAD）,Paper 2,布拉酵母菌将使用抗生素患者发生腹泻的风险从17.2%降至6.7% （RR: 0.43; 95% CI: 0.230.78, random effect model）,二、抗生素相关性腹泻（AAD）,Meta-analysis: non-pathogenic yeast Saccharomyces boulardii in the prevention of antibiotic-associated diarrhoea. Aliment Pharmacol Ther, 2005, 22: 365372.,Paper 2,结论：5项RCT研究均支持布拉酵母菌作为使用抗生素患者的辅助治疗，两者共同治疗具有潜在的成本效益，但是使用前应对患者进行评估，只限用于发生抗生素相关腹泻的高危人群，特别是由难辨梭状芽孢杆菌引起的腹泻和使用了最有可能引起腹泻的抗生素。虽然现有数据支持益生菌的使用，但合理应用抗生素仍是防止AAD发生的最佳方法。,Meta-analysis: non-pathogenic yeast Saccharomyces boulardii in the prevention of antibiotic-associated diarrhoea. Aliment Pharmacol Ther, 2005, 22: 365372.,二、抗生素相关性腹泻（AAD）,Paper 2,益生菌可预防CDAD，还可通过改善机体免疫、减少毒素产生、促进正常定植菌恢复来对已患CDAD的危重患者起到治疗作用。一项随机对照试验显示布拉酵母菌与口服万古霉素或甲硝唑联合对复发的CDAD治疗有效，使CDAD复发的风险降低。另一个类似的研究将布拉酵母菌与高剂量万古霉素（2g/d）联合治疗复发CDAD，布拉酵母菌降低复发率(16.7 vs. 50 %, p=0.05) 且未增加显著不良反应，可惜这些研究未给予低剂量万古霉素（500mg/d）或甲硝唑，导致只能得出布拉酵母菌可能对严重的复发CDAD最有利。,Bugs or Drugs: Are Probiotics Safe for Use in the Critically Ill? Curr Gastroenterol Rep. 2014, 16(7):388,三、艰难梭菌相关性腹泻（CDAD）,三、艰难梭菌相关性腹泻（CDAD）,European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID): update of the treatment guidance document for Clostridium difficile infection (CDI). Clin Microbiol Infect.2014, 20 Suppl 2:1-26.,Probiotics for infectious diseases: more drugs, less dietary supplementation. International Journal of Antimicrobial Agents, 2012, 40(4):288-96.,预防感染并发症：过去十年的八项双盲随机对照的RCT发表，证实益生菌可增强Th2的反应性，促进IL-10的产生，对预防危重病人感染并发症有益。预防术后并发症：过去十年的四项RCT研究，分别给予肝移植和结肠癌术后的患者益生菌，结果使术后感染率显著下降。预防急性胰腺炎并发症：一项多中心的研究，将有重症胰腺炎可能的病人给予益生菌制剂，最多服用28天，结果显示摄入益生菌没有减少感染并发症的发生率，且益生菌组死亡率高于安慰剂组（16%VS6%，P=0.01）。,四、感染并发症,五、外科创伤,研究目的：益生菌对腹部大手术和肝移植的益处方法，随机对照试验，将四株益生菌组成的合生元配方给予患者，给予合生元的病人感染率下降(63 vs. 90 %, p=0.01)，严重脓毒症下降(49 vs. 77 %, p=0.02)，ICU平均住院时间下降(27.7 vs.41.3 days, p=0.01)。另一个试验也证实了这一结果，合生元降低肠道通透性，降低肺炎发生率(p=0.03) 及整体感染率(p=0.003)。,Bugs or Drugs: Are Probiotics Safe for Use in the Critically Ill? Curr Gastroenterol Rep. 2014, 16(7):388,世界卫生组织和FDA将其分类为“通常被认为是安全的” 致死菌血症 （个案报道）导致菌血症或心内膜炎最常见的是干酪乳杆菌，植物乳杆菌，最常见引起全身感染的为布拉酵母菌和酿酒酵母菌。耐药基因转移改变或破坏肠道菌群结肠癌免疫相关副作用,益生菌在危重病人中使用的安全性,1Probiotics for infectious diseases: more drugs, less dietary supplementation. Inter Jour of Anti Agents, 2012, 40(4):288-96.2 Bugs or Drugs: Are Probiotics Safe for Use in the Critically Ill? Curr Gastroenterol Rep. 2014, 16(7):388,使用范围：明确诊断的疾病状态、没有相对禁忌症，益生菌在肝移植、腹部大手术或创伤、胰腺炎、CDAD、使用广谱抗菌药物或需要机械通气的患者中应用需要酌情处理。乳杆菌种（如培菲康、益君康、适怡），其使用相对禁忌症包括免疫抑制、中心静脉插管和心脏瓣膜病，可考虑使用亿活、金双歧。使用时机：当有使用益生菌指征时，应尽快使用。给药途径：可口服，可口腔护理。使用剂量：应用最大效益的高剂量而不担心其不良反应。使用疗程：预防VAP、AAD、CDAD时，益生菌应持续至危险因素解除，多数患者的治疗方案应持续14-21天。,益生菌在危重病人中使用,Bugs or Drugs: Are Probiotics Safe for Use in the Critically Ill? Curr Gastroenterol Rep. 2014, 16(7):388,除配制过程外，接触益生菌的医务人员需注意手部卫生，拿药、给药时应戴手套，手套使用后应立即丢弃，随后彻底清洗双手，最大限度地减少益生菌曝露给其它患者、陪护人员及医务人员。此外，医务人员应意识到并避免中央线包括中心静脉导管，外周插管的中心静脉导管，和给益生菌时的导管端。打开益生菌胶囊时应在远离患者的密闭空间进行，最好在配药室，以避免孢子扩散和对无菌部位的污染，如果是患者肠内给予胶囊或片剂，最好在配药室配成混悬液。有一些因素也需要考虑，如免疫抑制的患者给予益生菌后发生感染的高风险超过了其带来的好处，布拉酵母菌对环境的污染风险高，故触摸