冠脉造影术-完整版.ppt

冠状动脉造影术 定义 利用导管对冠状动脉解剖进行放射影像学检查的一种介入性诊断技术 目的 检查冠状动脉血管树的全部分支 了解其解剖的详细情况 为冠心病的诊断提供可靠的解剖和功能信息 为介入治疗或冠状动脉搭桥术方案的选择奠定科学依据 冠状动脉造影术的发展史 1929年 德国医生WemerForssmann在自己身上进行了人类首例心导管检查术 他将导管经左肘前静脉 锁骨下静脉 上腔静脉送入右心房 并拍了医学史上第一张心导管胸片 从此揭开了介入心脏病学的序幕 冠状动脉造影术的发展史 Forssmann相继在自己身上做了九次右心导管术 将浓缩的碘化钠溶液经导管注入心腔 摄下了第一张右心室造影片 1956年与他人共同获得了诺贝尔生理学奖 WemerForssmann 摄于1970年 冠状动脉造影术的发展史 第一阶段 非选择性冠状动脉造影术采用主动脉根部造影 使左 右冠状动脉同时显影 造影剂不能充分充盈整个冠状动脉血管树使之清晰显影 尤其是远端血管 冠状动脉造影术的发展史 第二阶段 半选择性冠状动脉造影术改进为主动脉窦 Valsalva 内造影 分别显示左 右冠状动脉 造影结果优于非选择性造影 但仍不能满足临床治疗的需要 冠状动脉造影术的发展史 第三阶段 选择性冠状动脉造影术1959年Sones利用特制的尖端呈弧形的造影导管 经肱动脉逆行送入主动脉根部进行主动脉造影 无意中将造影剂直接注入右冠状动脉内使其清晰显影 这一偶然事件开创了冠脉介入技术的新纪元 MasonSones 摄于1982年 冠状动脉造影术的发展史 1966年Amplatz 1967年Judkins进一步改进了导管顶端形状 弧度和导管插入技术 结合经皮股动脉穿刺技术 Seldinger法 1953年 使选择性冠状动脉造影术得到广泛应用 早期介入心脏病学的演示会 Judkins Gruentzig Sones Dotter CharlesDoter USA 摄于1964年 AndreasGruentzig 1939 1985 Zurich 摄于1978年 Liujian China 国际介入心脏病学的发展 第一次成功的PTCA 1977年 Gruentzig等 第一次支架植入术 1986年3月Puels等 美国每年的PCI PTCA stent 数量达50万例以上 中国介入心脏病学的发展 1951年开展右心导管检查 黄宛 方圻和陈灏珠 1954年开展左心导管检查 1973年上海中山医院和北京阜外医院开展选择性冠脉造影检查 到2001年底全国112家医院开展介入治疗 完成PCI1 6345例 仍处在较低水平 对于新环境 要有良好的适应能力 冠脉造影的必备条件 人 患者 介入医生及护士 器械 穿刺针 血管鞘 导丝 造影导管及三通加压注射器等 造影设备 造影机 心电和压力监测系统 工作站等 造影剂 非离子型 冠脉造影的适应症 已知或怀疑冠心病 稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛 非ST段抬高的心肌梗死 急性心肌梗死 血运重建后复发 非心脏手术 心脏瓣膜病 ACC AHA的PCI机构和术者的建议 I类 PCI应由大规模中心 400例 的合格 75例 术者完成 证据等级 B IIa类 PCI由小规模中心 200 400例 的合格 75例 术者完成 证据等级 C IIb类 PCI由大规模中心 400例 的低例数 75例 术者完成 证据等级 C III类 PCI由小规模中心 200 400例 的低例数 75例 术者完成 证据等级 C 冠脉造影的穿刺途径 股动脉穿刺 最常用 桡动脉穿刺 逐渐增多 经股动脉穿刺 经桡动脉穿刺1989年加拿大医生Campeau首先经皮穿刺桡动脉进行冠状动脉造影 1992年荷兰医生Kiemenij首次经桡动脉进行PCI治疗 Seldinger s穿刺法 左冠脉造影的操作过程 右冠脉造影的操作 交友广泛 冠状动脉血管造影系统 X线球管 患者 影像增强器 血管造影机 1 机架 2 导管床 3 高压发生器 4 球管 5 影响增强器 6 电视摄像和模数转换系统 7 数字影像系统 8 图像显示和数据存储系统 冠状动脉解剖学 冠状动脉常用缩写 左冠状动脉 LeftCoronaryArtery LCA 左主干 LeftMain LM 左前降支 LeftAnteriorDescending LAD 对角支 Diagonal D 间隔支 Septal S 左回旋支 LeftCircumflex LCX 钝缘支 ObtuseMarginal OM 右冠状动脉 RightCoronaryArtery RCA 后降支 PosteriorDescending PD 左室后支 Posteriorbranchesofleftventricular PL 冠状动脉血管树解剖示意图 冠状动脉示意图 左冠脉解剖 左主干 LM 起源于主动脉根部左冠窦上部的中央 向左或后伸展 0 2 4厘米 行至前室间沟分为左前降支和左回旋支 有时发出中间支 左前降支 LAD 沿前室间沟走行 下行至心尖或绕过心尖 止于膈面 供应大部分左室 心尖部 右室前壁及室间膈前2 3的血液 室间隔支 S 几乎成直角发出 第一室间隔穿支较粗大 越接近心尖部越细小 12 17支 对角支 D 成锐角发出 位于左心室表面 一般有2 6支 相互平行 自近端至心尖 逐渐变细小 偶然一支粗大的角支可以与前降支相似或更粗大 左回旋支 LCX 几成直角起自LM 向后下至左房室沟 止于膈面 钝缘支 OM 1 4支 第一OM较粗大 其后的LCX明显变细 供应左心房 左室外侧壁及前上壁的血液 后降支 约10 的LCX达后室间沟 下行至心尖 房室结支 50 的窦房结动脉分支源于LCX 左心房支 提供大多数心房血供 右冠脉解剖 右冠状动脉 RCA 起源于右冠窦中部 行于右房室沟内 供应右心房 右室前壁与左室后下壁的血液 圆锥支 为第一分支 约半数发自RCA开口前方1 2cm处 沿右心室圆锥部到达肺动脉瓣 窦房结动脉 约50 的窦房结动脉起源于RCA近端右上方 与圆锥支径路相反 右冠状动脉 锐缘支 较粗大 行向心尖 供应室间隔 远端分为2支 a 后降支 PD 于室间沟内下行至心尖 b 左室后支 PL 进入心肌呈U型 然后下行至心尖时发出1 2分支供应左心室后部 冠状动脉血管树解剖示意图 从小就懂得去如何竞争 冠状动脉造影的常用投照体位 投照体位的定义 冠状动脉造影时 投照体位以图象增强器的位置而定 即从图象增强器位置来观察心脏 而不是根据X线束的方位来定位 冠状动脉造影的常用投照体位 正位 AP 图象增强器直接对着胸骨 左 右侧位 图象增强器分别位于受检者左侧或右侧 其X线与正位垂直 左 右前斜位 LAO RAO 图象增强器分别位于受检者左侧或右侧且斜向观测心脏 冠状动脉造影的常用投照体位 头 足位 图象增强器分别位于受检者的头部或足部 右前斜 头位 右肩位 从受检者右肩观测心脏 左前斜 头位 左肩位 从受检者左肩观测心脏 右前斜 足位 肝位 从受检者肝区观测心脏 左前斜 足位 脾位 蜘蛛位 从受检者脾区观测心脏 LCALAO60 LCARAO30 左冠状动脉常用投照体位 右前斜 RAO 30 足位 Cau 20 肝位 观察LAD LCX起始部 LCX体部 钝缘支 OM 开口和体部 右前斜 RAO 30 足位 Cau 20 肝位 左冠状动脉常用投照体位 LAO45 Cau20 脾位 蜘蛛位 观察LM LAD LCX开口病变 LCX体部 钝缘支 OM 开口和体部 左前斜 LAO 45 足位 Cau 20 脾位 蜘蛛位 左冠状动脉常用投照体位 正位 AP 头位 Cra 观察LAD近 中段 LAD与对角支分叉处 正位 AP 头位 Cra 左冠状动脉常用投照体位 左前斜 LAO 45 头位 Cra 20 观察LAD中 远段和对角支开口 左前斜 LAO 45 头位 Cra 20 左冠状动脉常用投照体位 右前斜 RAO 30 头位 Cra 20 右肩位 观察LAD中 远段 右前斜 RAO 30 头位 Cra 20 右肩位 左冠状动脉 常用投照体位 后前位 AP 足位 Cau 20 观察LM LAD LCX开口 近端 LCX体部和OM开口 后前位 AP 足位 Cau 20 左冠状动脉常用投照体位 左侧位 LAD近 中段 左侧位 左冠状动脉常用投照体位 敢于挑战权威 RCALAO45 右冠状动脉常用投照体位 左前斜 LAO 45 右冠状动脉呈 C 型 观察RCA开口 起始部至后降支 左前斜 LAO 45 右冠状动脉常用投照体位 后前位 AP 头位 Cra 20 右冠状动脉呈 L 型 观察RCA远端分支及其开口情况 后前位 AP 头位 Cra 20 右冠状动脉常用投照体位 右前位 RAO 观察RCA中段 RCARAO30 右冠状动脉常用投照体位 左前斜 LAO 40 足位 Cau 10 RCA远端分叉 ACC AHA建议分段方案 疯狂的学习 冠状动脉造影结果的分析 血管及病变部位的确定 狭窄程度的测定 冠脉病变形态学分类 冠状动脉血流分级 左前降支病变 对角支病变 狭窄程度的测定 计算机辅助的定量分析法 QCA 以造影导管为参考 通常选用6F造影导管 1F 0 33cm 通过电视密度法由计算机辅助测定参考血管直径 病变节段直径狭窄百分数和病变长度 推算面积狭窄百分数 目测法 以造影导管为参考 通常选用6F造影导管 1F 0 33cm 估测参考血管直径和病变节段直径狭窄程度 计算机辅助的定量分析法 QCA 电视密度法 冠脉病变形态学分类 冠状动脉血流 TIMI血流 分级法 TIMI0级 无灌注 即阻塞远端无血流 TIMI1级 部分灌注 造影剂通过阻塞段 但不能使远端冠状动脉充分显影 TIMI2级 经过3 4个心动周期后 前向造影剂才使冠状动脉完全显影 TIMI3级 完全灌注 前向造影剂在3个心动周期内使冠状动脉完全显影 特殊类型病变 心肌桥 冠状动脉瘤样扩张 冠脉痉挛 冠状动脉瘘 冠脉内血栓 心肌桥 Myocardialbridging 仅在收缩期出现某一节段冠状动脉狭窄 舒张期则恢复正常 提示该冠状动脉节段受心肌压迫 心肌桥 收缩期 舒张期 冠状动脉瘤样扩张 指冠脉直径 7mm或超过邻近冠状动脉直径50 的局部或弥漫性扩张 发生原因为先天性或动脉粥样硬化 冠状动脉瘤样扩张 冠状动脉瘤 冠脉痉挛 Coronaryspasm 通常由导管诱发所致 表现为表面光滑的狭窄节段 且远段冠状动脉血管节段无病变 冠脉痉挛 硝酸甘油注射前 硝酸甘油注射后 冠状动脉瘘 冠状动脉及其分支直接与右心房 右心室 肺动脉或冠状窦交通 形成冠状动静脉瘘 最常累及右冠脉及其分支 绝大多数冠状动静脉瘘患者无临床症状 听诊可有杂音 少数患者也可发生心绞痛或心力衰竭 冠状动脉瘘左前降支 肺动脉 冠脉内血栓 表现为冠状动脉管腔内一个或数个充盈缺损 或交叉体位投照时均显示管腔模糊 冠状动脉内血栓 侧枝循环 当冠状动脉严重狭窄或阻塞时 近端灌注压明显下降 刺激侧枝循环形成 血管远端被侧枝循环逆向供血而显影 侧枝 右冠脉 左前降支 侧枝 回旋支 右冠状动脉 侧枝 左前降支 右冠状动脉 敢于探索 左冠造影导管的正确选择 右冠造影导管的选择 造影导管及其选择 Judkins造影导管 最常用 Amplatz造影导管 Sones导管 多功能导管 Multipurpose 猪尾巴导管 Pigtail 内乳动脉导管 InternalMammary Judkins造影导管 左冠状动脉Judkins造影导管 如果主动脉弓正常 可选择JL4 如果X线胸片提示胸主动脉增宽 且向左突出 可选择JL5 重度主动脉瓣狭窄伴明显狭窄后扩张时 可选择JL6 右冠状动脉Judkins造影导管 右冠脉发自中度扩张的主动脉时 可选择JR4 当主动脉增宽伴主动脉弓延长或主动脉狭窄后扩张时 可选择JR5 Amplatz造影导管 左冠状动脉Amplatz造影导管有AL1 AL4 右冠状动脉Amplatz造影导管有AR1 AR4 当冠状动脉开口变异 或由于升主动脉异常 尤其是主动脉根部扩张时 用Judkins导管行冠脉造影有困难时 可选用Amplatz造影导管 Amplatz造影导管 Amplatz造影导管 Sones造影导管 经桡动脉或肱动脉径路行冠状动脉造影时 可选用Sones造影导管 也可在导引钢丝配合下采用Judkins或Amplatz造影导管 猪尾巴导管 在左右冠状动脉开口不明确时 可先选择猪尾巴导管行主动脉根部造影 在行左心室造影时 选用猪尾巴导管 多功能导管 多功能导管为端孔 侧孔造影导管 因此在造影时与Judkins导管法不同 无需将导管顶端插入开口 只要其顶端位于开口附近即可 但是 女性主动脉根部较小时 应用多功能导管行左冠脉造影有相当困难 内乳动脉导管 内乳动脉开口无明显成角时 一般可用JR4 如果开口明显成角应选用专用的内乳动造影导管 冠状动脉畸形或开口异常 冠状动脉畸形或开口异常 单一冠状动脉畸形 对未知事物充满好奇 冠脉造影的并发症 心律失常 以室颤和室速常见 发生率0 12 处理 静注利多卡因 除颤等 预防 导管切忌插入过深 切忌在动脉压异常时推注造影剂 心动过缓 处理 撤出导管 嘱病人咳嗽 严重时静注阿托品或临时起搏器 冠脉造影的并发症 急性心肌梗死 AMI 由血栓栓塞或严重冠脉痉挛所致 处理 冠脉内注入硝甘200 300 g或含服心痛定10mg解除痉挛 急诊PCI或CABG 血液动力学不稳定可用IABP 预防 肝素化 肝素盐水冲洗器械 操作轻柔 导管尖端切忌插入过深 冠脉造影的并发症 栓塞 常见原因 斑块脱落及气泡栓塞 发生部位脑 肾 肠系膜 冠脉 肢体动脉等 处理 积极使用扩血管药或溶栓药 大量冠脉内气栓时冠脉内高压输入患者自体动 静脉血 预防 肝素化 导管推进时用 J 型导丝引路 冠脉造影的并发症 死亡 发生率 1 常见原因 严重的左主干或三支病变造成大面积急性心肌梗死或室颤 预防 时刻监测压力和心电图 发现左主干病变时 减少投照体位并缩短时间 必要时冠脉内注入硝甘 冠脉造影的并发症 造影剂反应 皮肤 神经 呼吸 胃肠 泌尿及心血管系统 心律失常 低血压 过敏性休克 急性肺水肿 心脏骤停 处理 皮肤过敏用地塞米松 哮喘或喉头水肿静脉地塞米松 肾上腺素 氨茶碱 甚至气管切开 过敏性休克抗休克治疗 预防 认真了解过敏史 过敏体质者术前给予地塞米松等 尽量减少造影剂用量 加强心电图及压力监测 必要时加快输液速度 冠脉造影的并发症 穿刺局部血管并发症 出血 血肿 动静脉瘘 假性动脉瘤等 发治 压迫要确实 适度 时间足够长 穿刺时穿通动静脉 尤其避免鞘管穿通 术后制动12 24小时 注意局部血管杂音 术后新出现杂音时注意触摸搏动 在超声下及时发现假性动脉瘤 在超声下徒手压迫瘤蒂1小时以上 其后加压包扎 无效外科缝扎 切除 冠脉造影的并发症 其他并发症 术后压迫过重可致迷走神经反射 严重者可死亡 导管打结 断裂 感染等 防治 压迫准确 适度 操作轻柔细致 注重无菌操作 必要时使用抗生素 介入治疗时导引导管的选择 一 导引导管的选择原则导引导管在冠脉介入治疗中起传送通道的作用 是手术成功与否的关键 需要完成传送 对后续器械使用的支持 监测血流动力学以及注射造影剂等作用 要求造影显示同轴性好 支撑力好 冠脉内压力好 介入治疗时导引导管的选择 二 导引导管的结构 四段三层四段 超软的X光可视头端 安全区 柔软的同轴段 传送区 中等硬度的抗折段 支撑区 牢固的扭控段 推送区 三层 外层 特殊的聚乙烯塑料材质 决定导引导管的形状 硬度及与血管内膜的摩擦力中层 12 16根钢丝编织结构 保证导管不会塌陷并抗折断内层 尼龙PTEE涂层 以减少导丝 球囊 支架与导引导管内腔的摩擦阻力 介入治疗时导引导管的选择 三 导引导管的类型1 按形态分类 Judkins 最常用 XB Amplatz Multipurpose Voda Qwave等2 按大小分类 5F 6F 7F 8F3 按结构分类 短头 带侧孔 大腔 常用的导引导管 介入治疗时导引导管的选择 左冠状动脉 大多数情况下选用JL41 左前降支 1 左主干开口较高或主动脉根部较小 可以选用JL3 5 2 左主干较短