牙周病的临床病理和检查课件

临床上并非所有的年轻患者的重度牙周炎均可诊断为快速进展性牙周炎 应先排除一些明显的局部和全身因素 排除是否有严重的错 导致咬合创伤 是否呈接受过不正规的正畸治疗 有无食物嵌塞 有无邻面龋 牙髓及根尖周病 不良修复体等局部促进因素 有无全身性的疾病如糖尿病等 治疗原则 彻底的局部治疗 包括洁治 刮治 根面平整 调 抗菌治疗 常用甲硝唑0 2g 每日3次 共服7日 替硝唑1g 每日1次 首剂加倍 共服3 6日 现主张在龈下刮治后 配合甲硝唑加羟安苄青霉素合用 可在根面平整后的深牙周袋内置缓释剂 支持疗法 定期随访 建立良好的口腔卫生习惯 对探诊后出血的大于4mm牙周袋应进一步治疗 并适当的服用维生素C 牙周宁 固齿丸等药物 青春前期牙周炎 广泛型和局限型患儿大多患有影响患儿对细菌抵抗力的全身性疾患 如白细胞黏附缺陷 先天性原发性免疫缺陷 低磷酸酯酶症 慢性中性粒细胞缺陷或周期性白细胞减少症 临床特点 全口多数牙的牙龈有明显的重度炎症 并有增殖和龈缘退缩或龈裂 所有的乳牙均可波及 恒牙也可受累 抗生素疗效不佳 患儿常伴有中耳炎 皮肤及上呼吸道感染的情况 牙槽骨破坏的速度很快 牙齿松动 甚至自行脱落 周缘血的中性粒细胞和单核细胞的功能缺陷 广泛型 牙龈炎症较轻或为中等程度 但可有深牙周袋 牙槽骨破坏稍缓慢 侵犯少数的乳牙 部位不定 不伴有中耳炎及其它感染 对治疗反应性尚佳 可有中性粒细胞或单核细胞趋化功能障碍 但不是两者同时出现 血清中有伴放线放线杆菌或二氧化碳噬纤维菌的特异抗体 局限型 治疗原则 彻底清除菌斑 切实进行健康教育 在家长的协助和督促下实施有效刷牙 抗菌药物含嗽 牙周冲洗 在全身抗菌素的应用下行洁治和龈下刮治 间隔较短的长期随访 广泛型的愈后较差 即使在治疗的情况下 牙龈炎症往往继续增重 牙龈退缩 牙槽骨吸收迅速 病情不易控制 伴有全身疾病的牙周炎 糖尿病相关性牙周炎 病因 糖尿病对各类型的牙周炎均可产生明显影响 控制不佳糖尿病对慢性牙周炎和侵袭性牙周炎的临产表现及进程尤有影响 但没有足够的资料证明存在与糖尿病有关的特殊类型的糖尿病 深达根尖的牙周袋 艾滋病相关性牙周炎 感染了人类免疫缺陷病毒感染后引起HIV感染者由于全身免疫功能低下 容易发生口腔内的机会性感染 包括真菌 病毒 细菌等 病因 在受到人类免疫缺陷病毒 HIV 感染后 到发病的潜伏期 可持续数年乃至10年 此阶段血清可呈现对HIV抗体阳性 但临床上尚无症状 约30 首先表现为牙周炎 临床表现 龈缘红线 龈缘处有明显的宽约2 3mm的鲜红线 附着龈有淤斑 极易出血 对常规治疗坏死性溃疡性牙龈炎和牙周炎 发病迅速 病情严重 短期死亡率较高 严重者可发展为坏死性溃疡性口炎 AIDS在口腔中的表现还有毛状白斑 白色念珠菌感染 复发性口腔溃疡等 晚期可发生kaposi肉瘤 其中约50 发生在牙龈上 必要时可做病理检查 第4章 牙周炎的伴发病变 牙周袋和感染的牙髓内都存在厌养菌为主的混合感染 引起的炎症和免疫应有相似之处牙髓组织和牙周组织在解剖学和组织学上的组织相连性使二者的感染和病变可以互相影响和扩散 导致联合病变发生 根尖周感染牙周引流 从牙周膜间隙向龈袋排脓 深达根尖的牙周袋 穿透骨密质到达骨膜下向龈沟排脓 多见颊侧 宽而深的牙周袋 不能探及根尖 牙髓治疗过程中或治疗后造成的 如根管壁侧穿或髓室底穿通髓室或根管内封入烈性药 砷制剂 戊二醛 塑化液 干髓剂等 经根分叉或根管侧支伤及牙周组织 特点 短期内形成深牙周袋不伴有牙槽骨吸收 长期可出现牙槽骨吸收 牙松动 患牙牙髓无活力或活力异常 X线片显示 早期无明显牙槽嵴吸收 晚期形成典型的 烧瓶状 或者 日晕状 病变 邻牙一般牙周状况正常 牙周病引起牙髓病 逆行性牙髓炎 由深牙周袋内的细菌 毒素通过根尖孔或根尖1 3的根管侧支进入牙髓 特点 患牙有深达根尖的牙周袋 牙龈退缩 牙松动 一般 度以上 牙髓有明显的激发痛 长期存在的牙周病变 袋内的毒素可对牙髓造成慢性 小量的刺激 轻者引起修复性牙本质形成 重者或持久可引起牙髓的慢性炎症 变性 钙化甚至坏死 特点 无痛 无炎症 牙周治疗 根面刮治和平整时 可能刮除牙根表面的牙骨质 牙骨质无神经 血管 牙颈部牙骨质很薄 且有10 牙颈部缺乏牙骨质覆盖 牙本质暴露 造成根面敏感和牙髓的反应 牙周袋或根面的用药如复方碘液 碘酚 枸橼酸等对牙髓造成刺激 特点 牙髓反应常较局限且慢性 临床常无明显症状 牙周病变与牙髓病变并存 指两种病变发生同一颗牙齿 又具有相对独立性 当病变发展到严重阶段时 两种可互相融合和影响 病状与体征牙周脓肿牙槽脓肿感染来源牙周袋牙髓病或根尖周病牙周袋有无牙体情况一般无龋有龋齿或非龋疾病或修复体牙髓活力有无脓肿部位局限于牙周袋壁 近龈缘范围弥散 近龈沟疼痛程度相对较轻较重牙松动度松动明显 消肿后仍松动可松动 治愈后可恢复稳固叩痛相对较轻很重X射线片牙槽骨嵴有破坏 可有骨下袋根尖周可有骨质破坏 也可无病程3 4天5 6天 检测结果只反映牙髓对温度 电流等刺激的反应能力 而不一定反映其生活力 尤其在多根牙可能某一根髓已坏死 而其他根髓仍生活 可有反应 某些牙髓存在慢性牙髓的变性 甚至局部发生坏死 也可有反应 对牙周袋较深而牙髓活力尚存但已迟钝的牙齿 不宜过于保守 治疗 牙髓病引起牙周病 尽早行牙髓治疗 病程长者 应配合常规的牙周治疗 较合理的顺序是 清除感染的牙髓 清除牙周袋内的感染 完善的根管充填 若数月后 骨质仍无修复 则行进一步的牙周治疗如翻瓣术等 牙周病引起牙髓病 先行牙周治疗 对病程长者且反复急性发作 袋很深 病变累及根分叉 疗效不佳 应考虑配合牙髓治疗 牙髓活力测验仅供参考 牙周病和牙髓病共存 应同时行彻底的牙髓和牙周治疗 如多根牙仅一个牙根有深牙周袋 且患牙不太松动 可截根保牙 如牙周病已十分严重且过于松动 可直接拔牙止痛 凡不能明确诊断的 若牙髓已无活力 可先进行牙髓治疗 观察一段时间 如未愈合 再进行牙周治疗 根分叉病变 根分叉病变是指牙周炎的病变波及多根牙的根分叉区 可发生于任何类型的牙周炎 以下颌第一磨牙的患病率最高 上颌前牙磨牙最低 发生率随年龄增大而上升 病因 菌斑是其主要病因 根分叉区暴露 该处菌斑的控制和牙齿的清除十分困难 创伤时是其加重因素 该区对 力敏感 一旦炎症累及 组织破坏会加速进行 常形成凹坑状或垂直骨吸收 尤其是病变局限一个牙和单一牙根 根分叉特殊解剖形态 如根柱的长度 根分叉开口处的宽度和根分叉的角度 根面的外形 牙颈部的釉突及副根管等 也是重要的相关因素 磨牙的根分叉角度有前向后依次减小 分叉开口处宽度差异较大 上颌磨牙的近中颊根 下颌磨牙的近中根均为扁根 颊舌径大 牙根横断面呈 沙漏状 根分叉一侧有沿着冠根向的梨状沟凹陷 约有40 的多根牙在牙颈部有釉突 多见于磨牙颊面 临床表现 正常情况下 根分叉区充满着牙槽骨间隔 从龈沟内是探不到 一旦牙周破坏波及根分叉区 临床上根据探诊及X线来判断病程的程度 根分叉病变的分度 Glickman 度病变早期 分叉区内骨质吸收很轻微 能探到根分叉的外形而不能水平探入分叉内 牙周袋属于骨上袋 通常X线片无特殊改变 度在多根牙的一个或一个以上的分叉区内已有骨吸收 但彼此尚未相通 尚有部分牙槽骨和牙周膜存留 可从水平方向进入分叉区内 可伴有垂直吸收或凹抗状吸收 X线片一般仅显示分叉区的牙周膜增宽 或骨质度有小范围的降低 度牙根之间的牙槽骨全部吸收 形成 贯通性 病变 探针能水平通过分叉区 但他仍被牙周袋壁覆盖而未直接暴露与口腔 下颌磨牙的 度病变在X线片上可见完全的透射区 但有时会因牙根靠近或外斜线的重叠而使病变不明显 度病变也可存在垂直型的骨吸收 度根间骨隔完全破坏 且牙龈退缩而使病变的根分叉区完全开昂而能直视 X线片所见与 度病变相似 治疗原则 根分叉区病变的治疗目标 清除分叉病变区内牙根面的牙石 菌斑 通过手术等方法 形成一个有利于患牙自我控制菌斑并长期保持疗效的局部解剖外形 对早期病变 争取有一定程度的牙周组织新附着 这方面尚有一定难度 度龈下刮治 根分叉区如牙周袋不太深 根分叉处的牙槽骨外形尚佳 基础治疗 翻瓣手术 袋较深且牙槽骨形态不佳 度根向复位瓣术 骨成行术 骨破坏多且龈退缩 术后难以覆盖分叉区 GTR 骨破坏不太多 根柱较长 牙龈能充分覆盖根分叉开口处的下颌磨牙 度和 度袋壁切除术 颊侧附着龈较宽 切除达牙槽嵴水平 翻瓣术 附着龈较窄 刮除根面及修整骨缺损后将龈瓣根向复位并缝合于牙槽嵴水平 截根术 多根牙仅有一个根病变较重 患牙不太松动 分牙术 下颌磨牙根分叉区病变较重 而近远中根分别还有一定的支持组织 半牙切除术 下颌磨牙仅一根病变严重 牙周脓肿 牙周脓肿并非独立的疾病 而是牙周炎发展到晚期 出现深牙周袋后的一个常见的伴发症状 它是位于牙周袋壁或深部牙周组织中的局限性化脓性炎症 一般为急性过程 也可有慢性牙周脓肿 病因 深牙周袋内壁的化脓性炎症向深部结缔组织扩展 而脓液渗出物不得向袋内排出 迂回曲折的 涉及多个牙面的深牙周袋 脓性渗出物不能顺利引流 特别是累及根分叉区时 洁治或刮治时 动作粗暴 将牙石碎片推入牙周袋深部组织 或损伤牙龈组织 深牙周袋的刮治术不彻底 袋口虽然紧缩 但袋底处的炎症仍然存在 并得不到引流 有牙周炎的患牙 或无牙周袋的牙齿 遭受创伤或牙髓治疗时根管及髓室底侧穿 牙根纵裂等 机体抵抗力下降或有严重全身疾患 如糖尿病等 临床表现 一般为急性过程 并且可自行破溃排脓和消退 但若不积极治疗 或反复急性发作 可成为慢性牙周脓肿 急性牙周脓肿发病突然 在患牙的唇颊侧或舌腭侧牙龈形成椭圆形或半球状的肿胀突起 牙龈发红 水肿 表面光亮 脓肿的早期 炎症浸润广泛 使组织张力较大 疼痛较剧烈 可有搏动性疼痛 因牙周膜水肿而使患牙有 浮起感 扣痛 松动明显 脓肿的后期 脓液局限 脓肿表面较软 扪诊可有波动感 疼痛稍减轻 此时指压牙龈可有脓液至袋内流出 或脓肿自行从表面破溃 肿胀消退 急性牙周脓肿患者一般无明显的全身症状 可有局部淋巴结肿大 或白细胞轻度增多 脓肿可以发生在单个牙齿 也可同时发生于多个牙齿 或此起彼伏 此种多发性牙周脓肿时 患者十分痛苦 也常伴有较明显的全身不适 慢性牙周脓肿常为急性期过后未及时治疗 或复发急性发作所致 一般无明显症状 可见牙龈表面有窦道开口 开口处可以平坦 须仔细检查才可见有针尖大的开口 也可呈肉芽组织状的开口 压时有少许脓液流出 扣痛不明显 有时可有咬合不适感 治疗原则 急性牙周脓肿的治疗原则是止痛 防止感染扩散以及脓液引流 脓肿初期脓液尚未形成前 清除大块牙石 冲洗牙周袋 将防腐收敛药引入袋内 全身给以抗生素或支持疗法 脓液形成有波动感 根据脓肿的部位及表面黏膜的厚薄 选择从牙周袋内或牙龈表面引流 前者可用尖探针从袋内壁刺入脓腔 后者可在表面麻醉下 再尖刀片切开脓肿达深部 以使脓液充分引流 切开后应彻底冲洗脓腔 然后敷防腐药物 调磨对颌牙齿 减轻患牙疼痛 可这是权宜之计 以使患牙获得迅速恢复的机会 慢性牙周脓肿可在洁治的基础上直接进行牙周手术 根据不同情况 作脓肿切除术或翻瓣手术 有人报告在急性阶段脓液引流后的短期内 可尽早进行翻瓣术 因急性炎症改变了组织的代谢 有利于骨的新生 此时进行手术有利于术后组织的修复和愈合 新附着的机会较高 牙龈退缩 也称为边缘组织退缩 是指牙龈缘向釉牙骨质界的根方退缩致使压根暴露 在严重的牙龈退缩处常伴有牙槽骨相应的吸收 多见 尤其在老年人中更是普遍 成年人的健康的牙体组织存在缓慢而微小的附着丧失 临床上不易察觉 且无症状 可忽略不计 病因 刷牙不当 使用过硬的牙刷 牙膏中的摩擦 颗粒太粗拉锯式的横刷法 多见于牙根弯曲处不良修复体 如低位卡环 基托边缘压迫龈缘 有人报告全冠边缘进入龈缘以下者比未进入者发生率高 解剖因素 牙唇 颊 向错位 使唇侧牙槽骨很薄 甚至存在开窗或骨裂开 当受到 创伤或正畸力时 牙龈易随着骨扳的吸收而退缩 附着龈过窄和唇颊系带的高位附着 较薄的牙龈 容易发生