上消化道出血护理查房icuc（精品ppt）课件

消化道出血 护理查房 2014年12月23日 目的 了解熟悉消化道出血的相关内容掌握消化道出血的应急处理掌握消化道出血的的护理诊断和护理措施 基本资料 床号 Icu1姓名 唐书芳性别 女年龄 83岁民族 汉婚姻 已婚入科时间 2014年12月15日入科诊断 1 消化道出血原因待查 2 重度贫血3 肺部感染4 宫腔积液待查5 低蛋白血症6 阿兹海默综合征7 老年性瓣膜性心脏病8 2型糖尿病9 电解质紊乱 主诉 绝经33年 阴道分泌物增多6天 既往史 1982重钢医院胆道切除术2008重医附一院骨折保守治疗血制品400否认慢性病史和传染病史无过敏史 现病史 2014 12 5门诊以 宫腔积液待查 收入四病区2014 12 13因 消化道出血原因待查 转入三病区2014 12 15因 血氧饱和下降 转入中心ICU 治疗 1 12 15有创呼吸机辅助 12 18脱机改鼻导管吸氧3L min 2 静脉补液抗感染 抑酸 止血 输血 保护消化道粘膜 补液纠正水电解质紊乱 营养支持治疗 3 持续胃肠减压 禁食禁饮 4 留置尿管5 CVC静脉补液治疗 客观资料 护理查体 生命体征 T 36 3 R 19次 分P 70次 分BP 120 60mmHgSPO298 吸氧下 一般情况 神志清 精神差 贫血貌皮肤黏膜 口唇 甲床及结膜苍白 皮肤 巩膜无黄染 护理查体 腹部视诊 腹部膨隆腹部触诊 腹软 腹部无压痛 无反跳痛 肝 脾 肾未触及腹部叩诊 移动性浊音 腹部听诊 肠鸣音正常全身皮肤 双下肢凹陷性水肿 左下肢为甚 护理诊断以及相应问题 P1体液不足 与消化道出血 液体摄入量少P2活动无耐力 与血容量减少有关P3清理呼吸道低效 与无力咳嗽有关P4排便异常 与消化道出血有关P5有管道脱落的危险 有各种管道安置有关P6营养失调 低于机体需要量P7有皮肤完整性受损的危险 与低蛋白血症P8潜在并发症 感染 窒息 休克P9焦虑P10自理能力受限 安置监护有关 护理措施 紧急护理措施一般护理措施加强基础护理病情观察用药护理心理护理 紧急护理措施 1 迅速取平卧位头偏向一侧 防窒息2 保持呼吸道通畅 维持有效呼吸3 建立静脉通路 补充血容量4 配血 备血5 密切监测生命体征6 休克者注意保暖7 准医嘱应用止血药 协助止血处理 一般护理措施 1 环境 安静2 体位 绝对卧床可适当抬高下肢呕血时要头偏一侧 饮食护理 1 急性大出血 禁食禁饮2 出血停止24h后 如不继续出血 第1 2天可给少量温热易消化流食 第3 4天给予易消化半流食 第5 6天软食 一周以后普食 3 原则少量 多餐4 病情稳定后 指导患者要定时定量 少食多餐 避免进食粗糙 生冷 辛辣等刺激性食物 基础护理 1 口腔护理减少口腔中的血腥味 以免再次引起恶心 呕吐避免口臭增加患者舒适感2 皮肤护理皮肤清洁保持床铺清洁 干燥呕血 便血后及时清理用物 病情观察 1 生命体征2 皮肤颜色及肢端温度变化3 每日出入量4 呕血 黑便的量 次数及性状5 失血性循环衰竭的表现6 实验室检查 血色素 红细胞 尿素氮7 判断出血是否停止 后 出血是否停止的判断 1 反复呕血 或大便次数增多 或黑便转为暗红色血便 2 外周循环衰竭经补液及输血后未见改善 3 红细胞计数 血红蛋白 红细胞压积测定继续下降 网织红计数持续升高 4 在补液与尿量足够时 血尿素氮仍持续升高 提示有继续出血或出血尚未停止 失血量估计 失血量估计 疾病介绍 消化道出血是临床常见病 常因发病较急而又诊断不清危及患者生命 消化道出血通常分为上消化道出血与下消化道出血 上消化道出血指出血点位于屈氏韧带以上的消化道包括食管 胃及十二指肠等部位的出血 下消化道出血是指发生在屈氏韧带以下的消化道出血 包括小肠 结肠和直肠 引起上消化道出血的原因通常有食管 胃及十二指肠的溃疡和黏膜糜烂导致的出血 占55 74 食管胃底静脉曲张破裂出血 占5 14 贲门黏膜撕裂 Mallory2Weiss 综合征 占2 7 血管病变 占2 3 肿瘤 占2 5 导致下消化道出血的常见原因有 下消化道肠道的憩室炎占20 55 血管发育异常占3 40 肿瘤占8 26 炎症占6 22 良性的肛门直肠疾病占9 10 上消化道出血 概念 指Treitz韧带 屈式韧带 以上的消化道 包括食管 胃 十二指肠 胰 胆道病变引起的出血 以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血 原因 消化性溃疡食管胃底静脉曲张破裂急性糜烂出血性胃炎胃癌胆道出血胰腺疾病全身性疾病 血液病 尿毒症 血管性疾病 风湿性疾病 应激相关胃粘膜损伤 临床表现 一 呕血 黑便二 失血性周围循环衰竭三 氮质血症四 发热五 血象 1 是上消化道出血的特征性表现2 均有黑粪 但不一定有呕血 取决于出血部位 量及速度3 呕血多为咖啡色或棕褐色 量大可为鲜红色或伴血凝块4 需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别 临床表现 一 呕血 黑便二 失血性周围循环衰竭三 氮质血症四 发热五 血象 1 是上消化道大出血最重要的临床表现2 程度随出血量多少而异3 表现 脉搏细速 血压下降 收缩压在10 7KPa 80mmHg 以下 呈休克状态 4 老年人死亡率高 临床表现 一 呕血 黑便二 失血性周围循环衰竭三 氮质血症四 发热五 血象 1 可分肠源性 肾前性 肾性氮质血症2 出血后数小时血尿素氮开始上升 24 48小时达高峰 3 4天后恢复正常 3 在补足血容量的情况下 如血尿素氮持续升高 提示有继续出血或出血未停止 临床表现 一 呕血 黑便二 失血性周围循环衰竭三 氮质血症四 发热五 血象 1 大量出血后 24小时内常出现低热 一般不超过38 可持续3 5天 2 机制 循环血量减少 周围循环衰竭 致体温调节中枢功能障碍 贫血 基础代谢增高 3 若发热超过39 持续7天以上 应考虑有并发症存在 临床表现 一 呕血 黑便二 失血性周围循环衰竭三 氮质血症四 发热五 血象 1 失血性贫血 正细胞正色素性2 出血3 4小时以上才出现贫血 3 出血24小时内网织红细胞即升高 如持续升高 提示出血未停止 4 出血后2 5小时 白细胞可达10 20 109 L 血止后2 3天恢复正常 治疗 一 一般急救措施 二 补充血容量放在一切治疗措施之首 三 止血 四 治疗并发症 五 治疗原发