阿仑膦酸钠维课件

骨质疏松症的防治 四川省人民医院内分泌科李蓬秋 骨质疏松症危害健康最主要的疾病之一 骨质疏松性骨折1 心脏病发作2 中风3 乳腺癌4 5 10 15 20 年发病人数 10万 11996年美国每年估计 所有年龄 21996年美国每年估计 女性 29岁 31996年美国每年估计 女性 30岁 41996年美国估计 新病例 所有年龄的女性 0 150万 51万 23万 18万 治疗高血脂预防心肌梗塞 防治骨质疏松症预防骨折 治疗高血压预防中风 医学界已将这三种疾病放在同样重要位置 骨质疏松症倍受关注 骨质疏松症的发病率 60到70岁的妇女发病率为1 380岁或80岁以上的妇女发病率为2 350岁以上的妇女中约20 25 有一次或一次以上的椎体骨折2欧美国家报道30 的妇女和12 的男子在一生中会发生骨质疏松性骨折 所花费的费用在英国和美国分别为14英镑和180亿美元 1 AmJMed1991 90 107 102 MeltonLJ3rdetal Spine1997 22 2S 11S AdaptedfromCauleyJAetal OsteoporosInt11 556 61 2000 对6459名55 81岁的绝经后妇女进行平均3 8年的跟踪试验 骨折后死亡危险增加骨折干预试验 FIT 骨质疏松症 静悄悄的流行病 住院 有症状 无症状 椎骨骨折妇女中仅50 患者进行诊治 60岁以上1 32亿 中国占世界老人人口的四分之一 总人口12 69亿 2000年国家人口普查 岁 LiNHetal ChinMedJ2002 115 5 773 5 中国骨质疏松症发病率极高 骨质骨质疏松发病率 骨质疏松诊断标准 腰椎骨密度 2 5 中国骨质疏松调查研究显示 中老年骨质疏松症发病率极高 女性发病率尤为显著 骨质疏松诊断标准 腰椎骨密度 2 5SD WHO 1993 NIH 2001 正常 重 骨量低下骨组织微结构破坏骨脆性增加易致骨折 骨强度下降骨折风险度增加骨强度骨密度和骨质量的完整性骨质量微结构 微损伤有机质 骨矿化 骨质疏松症的定义 骨质疏松的危险因素 一 遗传因素 80 种族 体形 维生素D受体基因缺陷 内分泌激素性激素缺乏活性维生素D缺乏及抵抗生活方式 少活动 少见日光 低钙 低蛋白饮食 嗜烟 咖啡 饮酒 骨质疏松的危险因素 二 年龄和性别 20 39岁骨峰值最高 女性骨峰值比男性骨峰值低10 20 女性40岁 男性50岁以后开始骨丢失 女性终生丢失骨峰值量的30 50 男性20 30 用药情况 皮质激素 甲状腺素 抗癫痫药 制酸剂 利尿剂 骨质疏松的分类 原发性骨质疏松 常见 1型骨质疏松 绝经后骨质疏松 2型骨质疏松 老年性骨质疏松 继发性骨质疏松由于某些疾病或药物所引起 如 卵巢切除 甲亢 甲旁亢 糖尿病 慢性肝 肾疾病 类风湿 糖皮质激素过量 长期卧床特发性骨质疏松 骨质疏松的病理过程 绝经后老年性雌激素缺乏肠系统对1 25 OH 2D3肾1 羟化酶活性 的障碍 骨吸收 1 25 OH 2D3生成 血钙 肠道钙吸收 PTH 骨丢失血钙 肾1 25 OH 2D3生成 骨质疏松 肠道钙吸收 继发性甲状旁 腺机能亢进骨折 症状 体征 家族史 骨质疏松的诊断 1 骨质疏松的症状 骨骼及关节疼痛 通常为弥漫性 无固定疼痛部位 检查不能发现压痛点 可为腰背酸痛或周身酸痛 负荷时疼痛加重或活动受限 严重者翻身 起坐及行走有困难 身高变矮 脊柱畸形 常见于椎体压缩性骨折 可单发或多发 有或无诱因 骨折 常因轻微活动或创伤而诱发 弯腰 负重 挤压或摔到后发生骨折 骨质疏松的症状 骨痛身高缩短骨折 生活质量下降 经济负担上升 髋部骨折一年内的死亡率在25 以上 在幸存者中50 以上的人功能受限 骨质疏松的演变过程 75岁以上驼背有髋部骨折危险 55岁以上绝经后期脊椎骨折比其它类型的骨折危险性更高 50岁绝经期有血管收缩症状 骨密度测定 x线法 单光子吸收法 双能X线吸收法 DXA 定量超声 QCT法 骨质疏松的诊断 2 DEXA 双能X线骨密度仪 1987年 国际公认为诊断骨质疏松的金指标 骨质疏松的诊断标准 1994年WHO 骨质疏松的分期骨矿密度正常在 1 0SD以内骨量减少介于 1 0 2 0SD骨质疏松症少于 2 5SD重度骨质疏松 2 5SD伴骨折 代谢的生化指标 反映骨形成的指标 BALP BGP 前胶原I型多肽 反映骨吸收的指标 TRACPHOP尿Ca 反映骨矿物质情况的指标 25 羟维生素D3 1 25 双羟维生素D3甲状旁腺素 降钙素 总钙磷 尿钙 磷 骨质疏松的诊断 3 骨质疏松的预防 预防的关键是年轻时获得一个高的峰值骨量 遗传 生活习惯 合理膳食 摄取足够的钙和维生素D适量户外运动 增加维生素D的合成 促进钙吸收 增加肌力 增加骨骼负重 维持骨量 骨质疏松的防治策略 基础措施调整生活方式 营养 运动 阳光等 骨健康基本补充剂 钙 维生素D 药物治疗抑制骨吸收药物 重要 不可缺少 不是全部 也不是唯一 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会2005年9月 原发性骨质疏松症诊治指南 促进骨形成药物 其它药物 骨质疏松药物防治战略及目的 抗骨质吸收药物 维持骨量 促骨形成药物 减少骨折 增加骨量 增加骨强度 缓解疼痛 改善生活质量 骨质疏松的治疗药物 抗骨吸收药物 雌激素SERMS降钙素二膦酸盐促骨形成药物 氟化物 生长激素 PTH片段等 如 rhPTH1 34 rhPTH1 84 基础治疗药物 钙剂 维生素D及其衍生物 基础治疗药物 钙剂维生素D及其衍生物 雌 孕激素替代治疗 HRT 作用 雌激素抑制骨转换 防止骨丢失 维持钙正常平衡 保持骨量 对已确诊的骨质疏松者 可增加骨量 预防骨折其他好处缓解更年期症状 改善泌尿 生殖道萎缩 对心血管疾病的影响 对血脂的影响 预防老年痴呆 类似钙拮抗剂 HRT治疗时机及年限 早期 绝经后立即使用 绝经后最初3年骨量丢失速度最快 2 3 年丢失 持续5 10年 连续 服药5 10年甚至更长 至少5年 流行病学资料显示 早期连续5年使用HRT 髋部骨折降低50 椎骨骨折降低70 HRT用药方法 单用雌激素无子宫者 雌 孕激素联合应用 适用于骨量明显低下 或年龄较大者 序惯疗法先用雌激素14 15天 再与孕激素共用10 12天 安宫黄体酮5 10mg 天 多数撤药后阴道出血 用于较年轻及停经1 2年的妇女 持续疗法每日同时或交替服用雌 孕激素 安宫黄体酮2mg 日 阴道出血率低 用于年龄大 绝经久的妇女 用药途径 口服阴道给药皮肤给药皮下埋植肌注 注意事项 用药前详细询问病史及体检 有子宫内膜癌 乳腺癌 血栓病 急性肝病者禁用 有子宫内膜癌及乳腺癌家族史 子宫肌瘤严重缺血性心脏病 高脂血症 慢性肝病慎用 定期随访 复查及监测 在医生的严密随诊下使用 常用口服药天然的人工合成的倍美力天然结合雌激素 0 3 0 625mg 天20 22天 第11天加孕激素10 12天停药10天 如每日补钙1000mg 用量0 3mg 天 尼尔雌醇人工合成雌三醇 长效 2mg 片1mg 片 每月2 5mg 分1 4次服用连用3 6月加服孕激素10 12天 作用于阴道 对子宫内膜影响弱 利维爱人工合成 兼有雌孕雄三激素作用2 5mg 片 1 25 2 5mg 日 绝经前或绝经不满一年者慎用 因有阴道出血可能 HT利与弊再评估 当前 风险乳腺癌心脏事件 绝经早期 中风血栓和栓塞 受益绝经症状泌尿生殖道萎缩骨质疏松结肠癌老年痴呆 绝经早期开始明确的适应证和禁忌证最低有效剂量局部问题局部治疗个体化加强安全性监测 HT治疗原则 Agonist Bone CVS Antagonist Breast Uterus SelectiveEstrogenReceptorModulator 不是雌激素 孕激素或其它激素结合在雌激素受体上起到调节作用在有些组织上有雌激素样作用 骨和心脏 在有些组织上有阻断雌激素的作用 子宫或乳腺上 SERMs Raloxifene的作用 降低首次及相继发生的脊椎骨折的危险性降低所有乳腺癌的发病率不改变子宫内膜厚度在心血管病高危妇女中减少心血管事件40 增加静脉血栓的危险 与HRT和三苯氧胺相似 仅用于女性OP 降钙素 抑制骨吸收 能使高转换率骨质疏松症患者骨量增加 对低转换率骨质疏松症患者可抑制其骨量减少 维持骨量增加骨质量 长期作用能够保持甚至改善骨小梁的微结构 改善骨质量 提高骨骼的强度 从而降低骨折发生率镇痛作用 通过抑制骨溶解及改善骨结构可以长期缓解疼痛 但其快速 强效镇痛作用却是中枢神经性 剂型 规格与包装 密盖息 注射剂 50IU 支 静脉 肌肉 或皮下注射 每日或隔日1次鼻喷剂 每喷200IU 每瓶至少用14次每日或隔日200IU益钙宁 注射剂 肌注 静脉 20单位 支 1 2次 周 降钙素的临床应用 高钙血症畸形性骨炎 Paget病 肿瘤骨转移溶骨性疼痛Sudeck s病或急性粉碎性骨折所致的疼痛 副作用 药物相互作用 禁忌证 副作用 与给药方式与剂量有关注射剂 面部潮红伴有热感 恶心 呕吐 可采用睡前用药 加维生素B6等措施 极少出现过敏反应鼻喷剂 副作用少而轻微无药物相互作用 对降钙素过敏者禁用 孕妇和哺乳不宜用此药 骨细胞等靶细胞上受体活性丢失 即靶细胞抵抗降钙素作用 处理方法 间隙给药 即治疗1 3月 停药2 6月 脱逸现象 联合用药 单用降钙素 可引起低血钙及低血钙所致继发性甲状旁腺功能亢进 增加骨吸收和骨丢失 因此用降钙素期间应补充元素钙 维生素D 二磷酸盐 作用 抑制骨吸收 缓解疼痛 降低高血钙 减少骨折 常用药物阿仑膦酸钠 天可 福善美 10mg 片 10mg 天 同时补Ca VitD 肠道吸收差 食物 矿物质影响吸收 常见副作用为胃肠道刺激 晨空腹饮水 服药 饮水 进食 疗程2年以上 65岁持续用药 羟乙磷酸钠 邦得林 200mg 片序惯疗法 根据骨代谢周期 3 4月 用药 邦得林0 2Bid2周 用钙剂11周 反复8个周期以上 空腹或睡前服 也可在两餐之间服药 用白开水送服 任何饮料及食物均阻碍其吸收 尤其不能与钙同服 服药后直立或右侧卧位 使药物快速进入小肠 氟化物 作用 增加骨形成的药物 改善疼痛 增加骨量 但不减少骨折发生率 常用药物 氟化钠 一氟磷酸钠 一氟磷酸钠加钙副作用 踝关节疼痛及胃肠道刺激注意事项 必须加用钙剂 加用VitD更有益 骨密度很低及有股骨颈骨折病史者慎用 人甲状旁腺激素 hPTH 人PTH由甲状旁腺主细胞分泌 含84个氨基酸单链多肽蛋白质 具有升高血钙 降低血磷 维持细胞外液内环境的重要作用 PTH对骨转换具有双向调节作用 小剂量促进骨形成 大剂量促进骨吸收 重组人甲状旁腺激素 rPTH PTH的N端可以与分布于骨骼 肾脏上的PTH 1受体结合 影响成骨作用 PTHC端则与另一类受体结合 发挥其他生物学作用 甚至可以促进骨细胞凋亡 重组人甲状旁腺激素rhPTH 1 34 是人PTH类似物 具有与天然PTHN端34个氨基酸序列相同的结构 可与特异性高亲和性细胞表面受体结合而发挥对骨骼的生理作用 同时不存在C端肽对骨代谢的不利影响 人甲状旁腺激素 hPTH Meta分析结论 PTH预防和治疗绝经后骨质疏松症疗效肯定 能提高腰椎及股骨颈的骨密度 降低椎体骨折的风险 PTH降低椎体骨折的作用大于非椎体骨折 PTH对绝经后骨质疏松症的疗效优于阿伦磷酸盐