临床医学2009天坛会缺血性卒中tia二级预防抗血小板药物规范化应用的中国专家共识课件

1 解读 缺血性卒中 TIA二级预防抗血小板药物规范化应用的中国专家共识 徐安定 脑科学研究所附属第一医院神经内科 2 血小板黏附激活 聚集 血细胞 凝血瀑布激活 血栓 纤维蛋白原 纤维蛋白 纤维蛋白交联 纤维蛋白降解 纤溶酶 纤溶 抗凝 抗血小板 动脉粥样硬化斑块破裂 抗血小板 抗凝预防卒中的重要手段 3 1心源性脑栓塞的预防 抗栓药物 国外多项研究结果综合 OAC Aspirin疾病治疗RRR ARR AF华法令 安慰剂620 737一级预防ASA 安慰剂221 567AF华法令 安慰剂678 013二级预防ASA 安慰剂212 540 NNT减少1次血管病 年 2007WASPO BAFTA 老年AF 华法令VsASA AgeAgeing 2007 36 151 156Lancet2007 370 493 503 4 1心源性脑栓塞的预防 抗栓药物 W OAC优于ASA Plav A ASA Plav优于ASA单用绝大多数推荐华法令 INR2 0 3 0低危一级预防患者 可阿司匹林 CHADS2 3分不能耐受或不依从者 ASA 氯吡格雷合用 Lancet2006 367 1903 1912 不适于抗凝的心源性栓塞 应给予抗血小板治疗 I类推荐 A级证据 中华内科杂志2009年3月第48卷第3期ChinJInternMed March2009 Vol 48 No 3 5 提高包括房颤在内的心源性脑梗死的诊断率 TTE TEE应尽早进行西班牙 非腔梗 延时 24h VS 24h 入院 检出率显著差异心脏多排CT MDCT 和高清晰MR韩国对一组AIS的研究显示 与TEE相比 MDCT可以发现更多的心内血栓和主动脉斑块病人 两者结合诊断CE的敏感性更高其他几项研究也发现多排CT或高清晰MR技可以发现一些TEE不能发现的心内血栓和 或主动脉斑块病人连续多次ECG和Holter联合进一步提高AF检出率30d心电监测进一步提高AF检出率 徐安定 美国国际卒中大会2008急性缺血性卒中病因分型研究进展 国际循环2008 6 2非AF患者脑梗死的二级预防 2 1阿司匹林 循证医学证据2001ATC AntithromboticTrialists Collaboration BMJ2002 324 71 86 抗血栓临床试验荟粹研究 复习的数据 287项研究涉及135 000病人比较抗血小板治疗和对照77 000病人比较不同的抗血小板方案 7 ATC荟萃分析 阿司匹林保护各种血管事件高危患者 363836922 每1000例患者受益 平均治疗时间 月 271290 722 P值 0 001 0 001 0 0010 009 0 001 校正后的血管事件发生率 阿司匹林 安慰剂 AntithromboticTrialists Collaboration BMJ2002 324 71 86 8 非心源性脑栓塞二级预防抗凝VsASA 2 2抗凝VS阿司匹林 NOOAC INR 3出血 被否定 INR 1 差于阿司匹林INR2 3 循证医学同样否定2005年WASID研究 否定抗凝在症状性颅内动脉狭窄的预防作用 随访2年 华法令 INR2 3 VSASA1300mg类似WARSS 卒中发生与血管性死亡无差异2007ESPRIT 动脉源性脑梗死 华法令VsASA同样否定华法令 INR2 3 的作用 LancetNeurol 2007 6 115 124 NewEngJMed 2005 352 1305 1316 1397 9 非心源性栓塞的缺血性卒中或TIA患者 脑动脉粥样硬化性 腔隙性和病因不明性 为减少卒中复发或其他血管事件的风险 建议使用抗血小板药物 而不能用其他任何药物替代 I类推荐 A级证据 急性缺血性卒中 TIA后应尽早启动抗血小板治疗 I类推荐 A级证据 如果没有禁忌症 应该长期使用抗血小板药物 I类推荐 A级证据 中华内科杂志2009年3月第48卷第3期ChinJInternMed March2009 Vol 48 No 3 10 2 3Aggenox ASAVsASAEuropeanStrokePreventionStudy ESPS 2 PairwisecomparisonsRelativeriskPValuereduction Dieneretal JNeurologicalSci1996 143 1 13 ER DP ASAvsPlacebo37 0 0 001ER DPvsPlacebo16 3 0 039ASAvsPlacebo18 1 0 013ER DP ASAvsASA23 1 0 006 ER DP ASAistwiceaseffectiveforsecondarystrokepreventionaseitherASAorER DPalone 11 13 16 阿司匹林 潘生丁 阿司匹林 P 0 05 主要疗效终点 心血管死亡 非致死性卒中 非致死性心梗 大出血 主要疗效终点事件发生率 20 10 ESPRIT主要结果 卒中二级预防中 加用潘生丁优于单用阿司匹林 2739例近期IS TIA患者 阿司匹林vs阿司匹林 潘生丁 随访 5年 Lancet2006 367 1665 73 12 标准疗法总是包括阿司匹林 同时可以包括肝素 LMWH 随机化后GPIIb IIIa抑制剂 受体阻滞剂 ACE 抑制剂 降血脂药物 和 或其他由内科医生决定的治疗或干预 如PTCA CABG R 36月后 36月后 单用氯吡格雷组 氯吡格雷75mg口服 阿司匹林口服 单用阿司匹林组 入组 IS 1星期 6月MI 35天已确诊的PAD R 随机化 第一天 第一天 LMWH 低分子量肝素 GP 糖蛋白 PTCA 经皮腔内冠脉成形术 CABG 冠脉旁路移植术 1 CAPRIESteeringCommittee Lancet1996 348 1329 1339 2 AntiplateletTrialists Collaboration BMJ2002 324 71 86 平均时间 1 6年 2 4氯吡格雷VsASA 13 25 阿司匹林1 2氯吡格雷1 2 26 0 5 10 15 20 24 19 临床事件的预防 年 1 000名患者 心肌梗死 缺血性脑卒中 血管性死亡 根据对CAPRIE试验和抗血小板合作研究计划进行的多元分析 阿司匹林可望每年在每1000名患者中预防19次缺血性事件 的发生1 2 与之相比 氯吡格雷可望每年在每1000名患者中预防24次缺血性事件的发生 二者相差26 1CAPRIESteeringCommittee Lancet1996 348 1329 1339 2AntiplateletTrialists Collaboration BMJ1994 308 81 106 P 0 05 14 波立维75mg安全性至少与阿司匹林相当 已除外对阿司匹林耐受性差的患者 临床表现较严重导致早期中断治疗1 CAPRIESteeringCommittee Lancet1996 348 1329 1339 2 HarkerLA etal DrugSafety1999 21 325 335 不良反应 严重的消化道出血1颅内出血1严重腹泻1胃炎2消化性溃疡2严重皮疹1粒细胞减少2 阿司匹林 n 9 586 氯吡格雷 n 9 599 p值 0 05无显著差异无显著差异 0 0010 001 0 05无显著差异 0 71 0 49 0 11 1 32 1 15 0 10 0 17 0 49 0 35 0 23 0 75 0 68 0 26 0 10 15 ESO2008二级预防AntithromboticTherapy Recommendations 1 4 Patientsshouldreceiveantithrombotictherapy ClassI LevelA Patientsnotrequiringanticoagulationshouldreceiveantiplatelettherapy ClassI LevelA Wherepossible combinedaspirinanddipyridamole orclopidogrelalone shouldbegiven Alternatively aspirinalone ortriflusalalone maybeused ClassI LevelA 16 ClassIRecommendations2 Oldrecommendation Aspirin 50to325mg d thecombinationofaspirinandextended releasedipyridamole andclopidogrelareallacceptableoptionsforinitialtherapy IIa A Stroke 2008 39 May Newrecommendation Aspirin 50to325mg d monotherapy thecombinationofaspirinandextended releasedipyridamole andclopidogrelmonotherapyareallacceptableoptionsforinitialtherapy ClassI LevelofEvidenceA AHA ASA缺血卒中二级预防指南2008更新内容 17 3 Oldrecommendation Comparedwithaspirinalone boththecombinationofaspirinandextended releasedipyridamoleandclopidogrelaresafe Thecombinationofaspirinandextended releasedipyridamoleissuggestedoveraspirinalone ClassIIa LevelofEvidenceA Stroke 2008 39 May Newrecommendation Thecombinationofaspirinandextended releasedipyridamoleisrecommendedoveraspirinalone ClassI LevelofEvidenceB AHA ASA缺血卒中二级预防指南2008更新内容 18 ClassIIRecommendationsClassIIIRecommendationTheadditionofaspirintoclopidogrelincreasestheriskofhemorrhage CombinationtherapyofaspirinandclopidogrelisnotroutinelyrecommendedforischemicstrokeorTIApatientsunlesstheyhaveaspecificindicationforthistherapy ie coronarystentoracutecoronarysyndrome I Stroke 2008 39 May Clopidogrelmaybeconsideredoveraspirinaloneonthebasisofdirect comparisontrials ClassIIb LevelofEvidenceB Forpatientsallergictoaspirin clopidogrelisreasonable ClassIIa LevelofEvidenceB AHA ASA缺血卒中二级预防指南2008更新内容 19 ASA effective IAAggenox ASAIAPlavix Clopidogrel ASAIIb ASAtrials ESPS 2ESPRIT 2 5Plavix VsAggenox NEnglJMed 2008359 1287 20 Clopidogrel ASA Placebo ER DP ASA Placebo Placeboqd Clopidogrel ASA Telmisartan ER DP ASA Telmisartan Telmisartan 80mg qd Clopidogrel ASA 75mg 75mg qd ER DP ASA 200mg 25mg bid 2x2factorialdesigninvolving15 500strokepatients 20332Pts NEnglJMed 2008359 21 一级观察终点 卒中复发 两组比较9 0 vs 8 8 HR1 01 95 CI0 92 1 11 P 0 783 氯吡格雷 随机分组后的年数 氯吡格雷 卒中复发 氯吡格雷 高危患者数 22 0 8 0 4 7 7 7 9 0 5 0 5 17卒中 25缺血卒中 38出血卒中 4不明原因 23 24 Plavix Aggenox PRoFESS研究结果 更支持氯吡格雷优于阿司匹林 而且较Aggrenox 更安全 作为二级预防 特别是在中国市场没有Aggrenox 的前提下 氯吡格雷应该是唯一的优先考虑 如果经济条件允许 但并不排除阿司匹林也作为首选 25 ASA Clopidogrel ASA弱证据 ASA Clopidogrel ASA弱证据 ASA Clopidogrel ASAASA Clopidogrel Plavix 2 6波立维 ASA联用二级预防 FASTER 提示 单用氯吡格雷就足够 除非极高危人群 如支架 ACS等 26 脑梗死的病因及发病机制分型 A 动脉粥样硬化血栓形成S 小血管病病变C 心源性脑梗死O 其它 及无法分类 27 28 PathogenesisofICASrelatedinfarctionisdifferentfromSAD andCE Unstableplaque oftenwithmixedmechanisms A Aembolism PenetratingAocclusion Hypo flowUsually microemboli 29 PathogenesisofICASrelatedinfarctionisdifferentfromSAD andCE Unstableplaque A Aembolism PenetratingAocclusion Hypo flow usually microemboli 30 PathogenesisofICASrelatedinfarctionisdifferentfromSAD andCE Unstableplaque A Aembolism PenetratingAocclusion Hypo flow usually microemboli 31 PathogenesisofICASrelatedinfarctionisdifferentfromSAD andCE Unstableplaque A Aembolism PenetratingAocclusion Hypo flow usually microemboli Mixedmechanisms 32 WongKS UseofTranscranialDopplerUltrasoundtoPredictOutcomeinPatientsWithIntra cranialLarge ArteryOcclusiveDisease Stroke 2000 31 11 2641 7 Riskofdeathandrecurrentvasculareventsat6months Riskatptswithocclusion withstenosis withoutstenosis 705cases 33 LongtermoutcomeofISduetoICAS WongKS Long TermMortalityandRecurrentStrokeRiskAmongChineseStrokePatientsWithPredominantIntracranialAtherosclerosis Stroke 2003 34 2361 2366 34 OutcomeofISduetoICASorLAD PettyGW etal IschemicStrokeSubtypes APopulation BasedStudyofFunctionalOutcome Survival andRecurrence Stroke 2000 31 1062 1068 Rochester Minnesota 1985 1989 35 Essen卒中危险评分 ESRS 36 37 波立维75mg对糖尿病患者的疗效更强 1 BhattDLetal AmHeartJ2000 140 67 73 2 JarvisB SimpsonK Drugs2000 60 347 77 临床事件的预防 年 1 000名患者 与阿司匹林对比 137 177 215 126 156 177 0 50 100 150 200 250 全体CAPRIE患者 糖尿病患者 接受胰岛素治疗的 糖尿病患者 事件发生率 1000患者 年 阿司匹林 氯吡格雷75mg 11 21 38 指心肌梗死 缺血性脑卒中和血管性死亡或住院的发生率 CAPRIE 38 波立维75mg对高危血管事件患者的疗效更强 1 CAPRIESteeringCommittee Lancet1996 348 1329 39 2 JarvisB SimpsonK Drugs2000 60 347 77 3 RinglebPAetal EurHeartJ1999 20 666 临床事件的预防 年 1 000名患者 与阿司匹林对比 152 200 238 141 172 204 0 50 100 150 200 250 300 全体CAPRIE患者 n 19 825 有缺血事件史 的患者 n 8 854 有终点事件史 MI或IS 的患者 n 4 496 事件发生率 1000名患者 平均随访时间 2年 阿司匹林 氯吡格雷75mg 11 28 34 3 指心肌梗死 缺血性脑卒中和血管性死亡的发生率 CAPRIE 39 先前MI 先前IS 先前PA