实习护士护理查房.doc

心胸外科2013年7月护理查房时间：2013年8月2日地点：心胸外科办公室主持人：*辅导老师：刘*、闫*、顾*、祝*、余*主讲人：王贝、莫文芹、宋雅琴、燕郧、翁芳护士长：本次查房主要是介绍6床彭*的基本情况，下面就请王贝给大家介绍一下病人的基本情况。患者：彭* 性别：男 年龄：64岁 入院时间：2013年7月15日02时11分主诉：反复咳嗽、咳痰10余年，喘息6年、呼吸困难5小时。现病史：患者近10余年来反复出现咳嗽、咳痰，多为粘痰，易咳出，冬季多发，每次发作持续数周或数月不等，给予抗感染、解痉平喘治疗后可好转，近6年逐渐出现喘息、气促，伴有活动后呼吸困难，伴胸闷、咳嗽、咳痰，曾多次在我院及市太和医院住院，诊断为“慢性阻塞性肺疾病、尘肺”，间断服用化痰止咳药治疗。5天前曾因“慢性阻塞性肺疾病、尘肺并感染、左侧自发性气胸”在我科住院治疗，给予抗感染、解痉平喘治疗，病情于稳定后出院。5小时前无明显诱因突发呼吸困难，急来我院就诊，遂以“左侧自发性气胸”收入我科。 起病后，患者精神、饮食、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化，体力下降。既往史：1974年因“骨髓炎”行手术治疗，具体不详；有煤矿工作史10余年，曾在十堰市太和医院诊断为尘肺；否认高血压病、糖尿病、结核病、乙肝等病史；否认食物药物过敏史；有长期吸烟史，约30余年，20支/天，已戒10余年。体格检查：T36，P134/分，R35次/分，Bp150/100mmHg SPO2 48%(吸氧条件下)神志清楚，喘息貌，扶入病房，查体合作，皮肤粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及明显肿大。颈软，颈静脉充盈，口唇紫绀，咽无充血，桶状胸，叩诊过清音，双肺呼吸音低，左肺较右肺低，双肺均可闻及少许干湿性啰音，心音低钝，心率134/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，肝区无叩击痛，颈静脉返流症阴性，腹水征阴性，双下肺无水肿。门诊资料：2013年6月13日我院胸部CT示：左侧液气胸，双侧肺气肿伴肺大疱的形成，肺心病，双肺条片状影，不能排除尘肺。入院急查床边胸片：左侧气胸，双肺改变，考虑尘肺可能双侧肺气肿并肺大疱形成，双肺胸膜肥厚粘连。目前情况：患者无咳嗽、咳痰，呼吸困难、胸闷无加重，左侧颈部皮下气肿未增多，胸腔闭式引流管持续有气体排出，精神、饮食、睡眠尚可。查体：生命体征相对平稳，神志清楚，左侧颈部及左胸侧部有握雪感，可触及皮下气肿。吸氧状态下口唇无明显紫绀，双肺呼吸音低，左肺较右肺低，双肺均可闻及少许干湿性啰音，心音低钝，心率134/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，肝区无叩击痛，颈静脉返流症阴性，腹水征阴性，双下肺无水肿。护理病程记录2013年7月15日 03：00am 主治医师查房后分析诊断：1、左侧自发性气胸。2、型呼吸衰竭。3、慢性阻塞性肺疾病。4、尘肺合并感染。 诊疗计划：给予告病重、吸氧、抗感染、解痉平喘。持续胸腔闭式引流术等对症支持治疗，密切关注病情变化。 预后：老年男性患者肺部基本疾病较多，又多次自发发现气胸病史气胸经积极治疗预后可，慢性阻塞性肺疾病、尘肺预后欠佳。2013年7月15日 03：30am 行左侧胸腔闭式引流术，引流通畅，可见气体溢出，术中未诉特殊不适，术后患者呼吸困难明显好转。2013年7月16日 10：26am 查体：查体左侧颈部及左侧胸部有握雪感，可触及皮下气肿，静脉充盈，口唇紫绀，桶状胸，叩诊过清音，双肺呼吸音低，左肺较右肺呼吸音低，双肺均可闻少许干湿罗音，心音低钝。2013年7月18日 09：50 am 患者诉呼吸困难、胸闷较前减轻，但左侧胸部及左侧颈部皮下有针扎样疼痛，精神饮食欠佳。查体左侧颈部及左侧胸部有握雪感，可触及皮下气肿 ，气肿较前减少，间断给予皮下排气，续观。2013年7月19日 10：00am 胸腔闭式引流管持续有气体排出。患者近期无咳嗽、咳痰。2013年7月22 11：20am 患者无咳嗽、咳痰，呼吸困难、胸闷无加重，左侧颈部皮下气肿未增多，胸腔闭式引流持续有气体排出，精神、饮食、睡眠尚可。查体左侧颈部及左侧胸部有握雪感，可触及皮下气肿，吸氧状态下口唇无紫绀，双肺呼吸音低，左肺较右侧呼吸音低。2013年7月23日 9：00am 由呼吸内科转入我科。给予级护理，普食，持续吸氧，雾化喘可治的对症护理。10:00患者诉疼痛，遵医嘱给患者活血止疼片2盒，嘱其服用。2013年7月29日 8:00更换胸瓶。胸液80ml，淡黄色，有气体溢出。继续行持续吸氧，雾化，抗感染治疗。护理问题及护理措施王贝：气体交换受损 与胸膜内积气压迫肺脏导致的限制性通气障碍有关。患者血压平稳可采取半坐卧位，有利于呼吸、咳嗽及胸腔闭式引流，2小时翻一次身以预防压疮，翻身时应注意防止引流管的脱落。遵医嘱行持续吸氧，雾化吸入。增加血氧饱和度，保持呼吸道通畅。宋雅琴：清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物增加而粘稠，无力咳出有关。除了遵医嘱行雾化治疗外，可以在护理时教会病人有效咳嗽的方法，及其家属正确拍痰的方法。 莫文芹：疼痛 与脏膜破裂，引流管的置入有关。遵医嘱使用镇痛剂外，还应让病人穿上胸带，还可以让病人看电视，跟人聊天，听音乐等方法转移注意力。翁芳：营养失调 低于机体需要量 与食物摄入减少、长期慢性机体消耗增多有关。患者本身患有慢阻肺，应给予高热量，高蛋白，适量粗纤维饮食，如瘦肉，鱼肉，鸡蛋，玉米粥等。戒烟酒、浓茶、咖啡等辛辣刺激性食物。少食豆类和含糖多的产气性食物。 燕郧：还有潜在并发症 有肺不张，肺内感染、呼吸功能衰竭的危险。应该加强病情观察，特别是胸部和腹部体征和活动情况。更换胸瓶是谨遵无菌操作，保持引流通畅，预防感染。刘慧老师：对，大家说的很好，这主要是一个气胸的患者，带胸瓶已经很长一段时间了，胸腔闭式引流的护理注意事项有哪些呢？王贝：保持管道密闭，长管应在液面下34cm，保持引流管通畅，勿折叠引流管，倾倒引流瓶，严格无菌操作，保持引流口出清洁干燥，引流瓶低于胸腔60100cm。定期观察记录引流液的颜色，性质，量。长管正常水柱波动范围为46cm。没有波动则表明引流管阻塞或者是肺已完全膨胀。宋雅琴：引流管无气体溢出或引流液明显减少，颜色变淡，24小时引流液少于50ml，脓液少于10ml，且X线检查显示肺膨胀良好，则提示可以拔管。拔管时和拔管后应观察患者生命体征，有无呼吸困难，气促等不适。莫文芹：拔管的方法是：在患者深吸气后屏气的时候迅速拔管，立即用凡士林纱布和敷料覆盖，包扎固定。引流管不慎脱落时应先捏闭引流口，再行包扎。刘慧：大家对胸腔闭式引流的护理掌握得还是很不错的，跟患者做健康教育时我们应说写什么呢？ 燕郧：跟患者讲解吸氧，雾化，胸引的意义，以取得患者的配合。指导患者有效咳嗽和腹式呼吸。患者现在恢复良好，应鼓励他早期下床活动，以促进康复。 翁芳：饮食护理，多进高蛋白饮食，不挑食，不偏食，适当进粗纤维 素食物。.气胸痊愈