社区糖尿病诊治的基本策略_许樟荣

1 社区糖尿病诊治的基本策略 中国人民解放军第 306医院 全军糖尿病诊治中心 许樟荣 2 内 容 糖尿病简介 糖尿病流行状况 糖尿病的经济负担 糖尿病诊治注意事项 结论 3 什么是糖尿病？ 糖尿病是由于胰岛素相对或绝对缺乏以及不同程度的胰岛素抵抗（即组织细胞对胰岛素的敏感性下降），引起碳水化合物、脂肪及蛋白质代谢紊乱的综合症 4 糖尿病的典型表现 5 糖尿病的其他症状 6 糖尿病的危害 7 糖尿病的流行现状 截至 2007年，全球糖尿病患者约为 2.46亿，患病率5.9。预计到 2025年，全球将有 3.8亿人受到糖尿病的困扰 2型糖尿病由于发病的隐匿性，相当多的患者因为出现并发症的临床表现而被确诊有糖尿病，糖尿病并发症是糖尿病患者致残、致死也是经济负担的主要原因 大血管并发症：心血管疾病，周围血管疾病，脑血管疾病； 微血管并发症：视网膜病变，肾脏病变，神经病变 1 Diabetes Atlas Third Edition, IDF, 2007 8 2007年，我国糖尿病患者达 4000万 1，每年新增120万患者 2， 所有糖尿病患者中 76%未获得诊断，被诊断出的患者中一半未接受治疗 3， 接受治疗的患者仅有一半治疗达标 4，占全部糖尿病患者的 6%。 所有糖尿病患者 获得诊断的患者 接受治疗的患者 治疗达标的患者 6% 糖尿病患者治疗达标 1 Diabetes Atlas Third Edition, IDF, 2007 2 Peoples Daily Online. /200011/14/eng20001114_55162.html 3 Gu D, et al. Diabetologia, 2003,46:1190. 4 Pan C, et al. Diabetologia, 2007, 50(suppl1): s422. 中国糖尿病流行情况 9 并发症患病情况 超过 1/3的新诊断糖尿病患者已经合并各种并发症，并发症的发生率随着患者年龄的增长和病程的延长而增高 1 病程 0-6年的患者视网膜病变患病率约 34%，而病程 7-13年为 75%，病程 14年以上约 77% 2 大血管和微血管并发症最常见 3 53%的城市 2型糖尿病患者合并大血管或微血管病变 4 77%住院冠心病患者同时合并血糖异常 5 1 Guangdong Diabetes Society of Medical Association. Chinese Medical Journal, 2006, 86(12):815 2 北京、天津糖尿病协作组。中华内科杂志， 1981， 20（ 9）： 518-522 3 Diabetes Atlas Third Edition, IDF, 2007 4 Tang L, et al. Chinese Health Economics, 2003, 22(12): 21 5 Hu DY, et al. Eur Heart J, 2006, 27(21): 2573 10 1993-2003年糖尿病的直接费用占 GDP的百分比 间接费用： 0.04% GDP 3 年 直接费用 （亿元） 占 GDP的百分比 （ %） 1993 1 22.2 0.07 2002 2 107.1 0.10 2003 3 175.9 0.15 1 Shen HB, et al. Shanghai Journal of Preventive Medicine, 1998, 10(9):387. 2 Wang J, et al. Chinese Journal of Preventive Medicine, 2007, 41(3):186 3 Hu JP, et al. Chinese Journal of Prevention and Control of Chronic Non-Communicable Diseases, 2007, 15(3): 189. 糖尿病的经济负担 11 从 2001年起，连续 5年，每年 11月 14日的世界糖尿病日都将关注的重点放在糖尿病并发症的预防和控制上 2001年为糖尿病与心血管疾病 2002年为糖尿病与眼病 2003年为糖尿病与肾脏疾病 2004年为糖尿病与肥胖 2005年为糖尿病与足部护理。 12 糖尿病的一些特点 终身性疾病 患者自身处理问题的知识与能力 良好的医患关系 系统的长期的随访（临床资料的完整） 全身性疾病 多学科协作 综合防治 全面达标 可防可治的疾病 早发现、早治疗、治疗须达标 13 著名的国际大型临床研究 UKPDS通过对 2型糖尿病患者长达 10年的追踪观察发现，早期强化治疗可以显著降低下列疾病的风险 : 微血管病变 24% p=0.001 心肌梗塞 15% p=0.01 糖尿病相关死亡 17% p=0.01 全因死亡 13% p=0.007 Holman RR, et al. NEJM, 2008, 359: 1 胰岛素早期强化治疗 -UKPDS研究结果 14 糖尿病的诊断 15 糖尿病诊断标准 1.糖尿病症状 +任意时间血糖 11.1mmol/L(200mg/dl) 或 2.空腹血糖 (FPG) 7.0mmol/L(126mg/dl) 或 3.OGTT试验中 ， 2hPG血糖 11.1mmol/L(200mg/dl) 16 糖尿病治疗的五项基本措施 糖尿病教育 饮食控制 运动治疗 药物治疗 1、口服药物治疗 2、胰岛素治疗 血糖监测 17 什麽时候应用口服降血糖药物 2型糖尿病患者在 饮食控制 和 运动治疗4-6周效果不好时使用 约有 20%的 2型糖尿病患者可以单纯靠饮食和运动治疗而使血糖得到良好控制 饮食及运动治疗是 2型糖尿病治疗的基石 18 什麽情况下不用口服药治疗 1型糖尿病 2型糖尿病口服药物无法控制高血糖 2型糖尿病并发严重肾病、视网膜病变等 糖尿病合并急性酮症酸中毒、高渗昏迷、感染等 糖尿病患者中等以上手术 糖尿病妊娠、分娩 19 2型糖尿病口服降糖药物的选择和联合用药 体重和其它的决定降糖药物选择的因素 肥胖 ， 特别是中心性或躯干性肥胖 ， 是胰岛素抵抗的主要决定因素 ， 因此也是选择降糖治疗药物的重要参考指标 其他决定药物选择的因素包括药物是否在市场上供应 、副作用 、 过敏反应 、 年龄及其他的健康状况如肾病和肝病 2型糖尿病是一种进展性的疾病 , 多数患者在采用单一的口服降糖药物治疗一段时间后都可出现治疗效果的下降 。因此常采用 2种不同作用机制的口服降糖药物进行联合治疗 三种降糖药物之间的联合 ， 应用虽然可在两种药物联合应用的基础上进一步改善血糖 ， 但这种联合治疗方法的安全性和花费 -效益比尚有待评估 20 肥胖或超重的 2型糖尿病患者的药物选择和治疗程序 肥胖或超重的 2型糖尿病患者在饮食和运动不能满意控制血糖的情况下应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗 有代谢综合症或伴有其它心血管疾病危险因素者应优先选用双胍类或格列酮类 -糖苷酶抑制剂适用于无明显空腹高血糖的患者 两种作用机制不同的药物间可联合用药。如血糖控制仍不满意可加用或换用胰岛素促分泌剂 如在使用胰岛素促分泌剂的情况下血糖仍控制不满意，可在口服药基础上开始联合使用胰岛素或换用胰岛素 21 新诊断的 2型糖尿病患者 超重肥胖 正常体重 饮食控制 、 运动治疗 2 3个月 二甲双胍或格列酮类或 糖苷酶抑制剂 磺脲类 或 格列耐类 或 双胍类 或 糖苷酶抑制剂 以上两种药物之间的联合 或磺脲类格列耐类 格列酮类 22 以上两种药物之间的联合 磺脲类格列耐类 格列酮类 磺脲类或格列耐类 糖苷酶抑制剂 或 双胍类或磺脲类格列耐类 格列酮类 磺脲类 或 格列耐类 双胍类 或 格列酮类或磺脲类格列耐类 糖苷酶抑制剂 一种口服药和胰岛素 （ 中效或长效制剂每日 1 2次 ） 间的联合 多次胰岛素 23 药物的联合应用 磺脲类 +双胍类 磺脲类 +拜糖平 磺脲类 +双胍类 +拜糖平 磺脲类胰岛素增敏剂 磺脲类二甲双胍胰岛素增敏剂 二甲双胍胰岛素增敏剂 胰岛素与口服降糖药的联用 胰岛素 +双胍类 胰岛素 +拜糖平 24 什麽是降糖的好药？ 每个患者都可有适合自己的好药！其评价标准是能使自己血糖控制良好，同时又不发生低血糖 好药并不在于药物的价格是贵还是便宜，也不在于药物的降糖作用是强还是弱 25 口服降糖药治疗中存在的问题 忽略饮食治疗 一些患者不控制饮食而想服些特效药物，或想多服些降糖药以抵消多进食，这是非常错误的，甚至是危险的。因为不论是否还有一定的胰岛功能，对于初发的 2型糖尿病患者，高血糖反映了他们胰岛细胞分泌胰岛素功能不足，限制饮食的目的是减轻胰岛 B细胞负担，使这些细胞得到很好的休息，以利其功能的恢复 临床实践也充分证实，不把好饮食这一关，口服降糖药治疗通常是失败的 26 口服降糖药治疗中存在的问题 不根据血糖水平来调节降糖药的用量 从心理的角度讲 ， 患者感到自己已经服药了 ，有安全感 。 但从服药的效果来降 ， 患者的服药则属无效或效果不满意 。 一些患者发展到因严重的糖尿病并发症而入院 ， 还觉得奇怪 ，为什么服了药而不管用 27 口服降糖药治疗中存在的问题 很少到医院复诊或检查 很少乃至从不观察自己服药的效果，不经常性地检查血糖、血脂和血压，不注意观察影响自己血糖、尿糖变化的因素。不注意总结自己的服药规律。而是人云亦云， 道听途说 不是所有的糖尿病患者服用口服降糖药都有效 ， 这在理论上容易理解 ， 但在实际工作中则往往难于为患者所接受 。 我国相当多的糖尿病患者尽管服用口服降糖药效果不好或无效 ， 也很难接受胰岛素治疗 28 口服降糖药治疗中存在的问题 急于换药 口服磺脲类降糖药在体内有个随时间延长 、药物作用逐渐增强的过程 。 一些患者不了解这一点 ， 往往服用几天或十几天 ， 见血糖 、尿糖下降不满意 ， 即 急于换药 ， 或认为所服用的药物无效 。 事实上 ， 有些降糖药服至半个月甚至一个月时才达到最大的降糖效用 29 口服降糖药治疗中存在的问题 认为药物的价格与其疗效成正比 不应 认为价格低的降糖药效果就差 ， 价格高就是良药 这种药一定比那一种药好 ？ 不一定 什么样的降糖药更适合什么样的糖尿病患者 ，正确 针对每个患者的特殊性而选用最适合他的药物 ， 这是合理用药的一个基本原则 30 口服降糖药治疗中存在的问题 不注意体重变化 对于重度肥胖的患者 ， 应 先降轻体重 ，再根据血糖选用降糖药 患者年龄如小于 60岁 ， 首选双胍类药物为宜 31 口服降糖药与胰岛素联合应用 多种方案 睡前加 1次胰岛素 一日 2-3次胰岛素 早餐前 1次胰岛素 磺脲类加胰岛素 双胍类加胰岛素 拜糖平加胰岛素 增敏剂加胰岛素 32 胰岛素治疗中注意的问题 “ 宁高勿低 ” 的原则 老年人、肾功能不全者，血糖靶值适当放宽 应用强化治疗模式（每日 3-4次）控制好血糖后，可酌情换用较方便的治疗模式（每日 2次， 30R或 50R） 注射次数越多，病人不方便；血糖控制越理想，不容易低血糖 注射次数越少，病人越方便；血糖控制越不理想，容易低血糖 33 关于血糖达标的体会 要有良好的医患关系 进行有效的糖尿病教育与管理 对于血糖控制不满意的患者，可以增加复查的频度，以便及时调整用药 注意在控制饮食和运动基础上用降糖药 必要时加用胰岛素 口服降糖药加晚上一次中效胰岛素 口服降糖药加两次胰岛素注射 34 全面达标的重要性 控制高血糖 调整血脂 控制高血压 尽可能使体重正常或接近正常 心理状态良好 35 糖尿病治疗的目标 A A1c，糖化血红蛋白 B Blood presure，血压 C Cholesterol，胆固醇脂代谢紊乱 36 血糖 (mmol/L) 理想 良好 差 空腹： 4.46.1 7.0 7.0 非空腹： 4.48.0 10.0 10.0 HbA1c(%) 理想 良好 差 7.5 37 血压 （ mmHg） 理想 良好 差 140/90 38 BMI(kg/m2) 理想 良好 差 男性： 25 27 27 女性： 24 26 26 39 血脂控制目标 理想 良好 差 TC(mmol/L) 4.5 4.5 6.0 HDL-C 1.1 0.9 0.9 TG 1.5 1.5 2.2 LDL-C 2.6 2.6 3.30 40 糖尿病治疗的现状 我国糖尿病患者中超过 90的患者为 2型糖尿病 2型糖尿病起病隐匿，部分患者初次被诊断为糖尿病时已经并有多种异常，尤其是多种心血管危险因素 2型糖尿病患者中约有三分之一到三分之二的患者合并高血压 我国的高血压发病率高，治疗率低，血压得到良好控制率更低 约有一半以上的 2型糖尿病患者合并血脂紊乱 糖尿病患者对血脂紊乱的认识不足，甚至于相当一部分医务人员对血脂紊乱纠正的重要性认识不足 41 糖尿病并发症筛查 减低糖尿病致残率和死亡率的有效手段 42 糖尿病并发症筛查的意义 糖尿病并发症筛查就是采用可靠的、快捷的方法，对糖尿病患者进行检查，以尽早发现糖尿病并发症 新发病的 1型糖尿病应在发病 5年后每年筛查一次 2型糖尿病患者则应在确诊糖尿病后即行筛查，然后根据检查结果，对于无糖尿病并发症者，每年筛查一次 对于已有并发症者，则视情况进一步检查或决定复查时间，同时更有针对性地加强治疗 43 参加筛查的人员 糖尿病并发症通常影响到多个系统，如神经系统、心血管系统、肾脏、脑、眼底等多个系统或脏器，因此参加筛查的人员应来自多个学科人员组成如糖尿病专科、眼科、心脏科、肾脏内科、神经内科等 查视力、晶状体、眼底以了解有否糖尿病眼底病变及是否需要积极处理 查心电图和立卧位血压以了解有无糖尿病植物神经病变和高血压、心脏病变 查足的外形、血管搏动以了解有无糖尿病足病变 44 参加筛查的人员 尿的白蛋白以了解有无糖尿病肾脏病变 查有关血液的生化指标以了解高血糖、高血脂控制情况和胰腺分泌胰岛素的能力 检查口腔以了解糖尿病牙周病变 其他 营养学调查 治疗调查 糖尿病知识程度调查 45 糖尿病并发症筛查的效益 筛查是及时发现并发症的一种手段，又是保证患者及时得到科学的综合治疗的前提 一些患者已经接受治疗，通过筛查，可以观察到这种治疗是否有效。糖尿病并发症筛查是有社会效益和经济效益的 从社会效益而言，无糖尿病并发症的患者可以放下思想包袱，轻装上阵，更好地工作、生活或学习 对于有并发症者，及时治疗可使相当多的患者避免残废和死亡，可以节省相当多的医疗费用 46 糖尿病并发症筛查的效益 计算机管理系统的建立 资料的综合利用，注重效率、效果和效益 47 糖尿病并发症筛查的效益 我院糖尿病科研协作组近近 16年多的时间内完成了11000余例的筛查 在这些患者中，一半并有高血压， 47%的患者有糖尿病神经病变，三分之一有眼底病变。四分之一的患者有心血管病变和脑血管病变。五分之一的患者有肾脏病变。一部分患者 (17%)眼底病变已经发展到严重的阶段，急需进一步检查和治疗。 我们给予这些患者进行了会诊和眼底荧光造影，使一些必需立即进行眼底激光治疗的患者及时地得到了治疗，使他们免于失明。 48 糖尿病并发症筛查的效益 及时筛查糖尿病眼底并发症就是糖尿病防盲的主要措施 防盲只是体现筛查临床价值的一个方面 。 通过筛查，我们还发现，在并有高血压的患者中，相当多的患者或者不知道自己有高血压、或者虽然服用抗高血压药物但并未控制好血压，对于这些患者，我们及时的加强了降压治疗，得到良好效果。 49 糖尿病并发症筛查的基本目标 通过筛查 ， 每一位糖尿病患者应该能够回答以下问题： 我是否有糖尿病 ， 答案当然是肯定的 我是什么类型的糖尿病 我的糖尿病处于什么状态 ， 是否合并其它的代谢异常或病变 ， 如高血脂 、 高血压 、 冠心病等 我是否已经有糖尿病的并发症 ， 如眼底病变 、 神经病变 、 肾脏病变等 我应该选用什么样的治疗方案 ， 目前的治疗是否有效 ， 是否应该有所改变 我应多长时间该复查一次 ， 复查什么 50 糖尿病是一种涉及多方面因素的慢性的复杂疾病，所谓 “ 一病多因 ” 胰岛素抵抗是造成肥胖、 2型糖尿病、高血压、心脑血管疾病等基础因素，即 “ 多病一因 ” 一些因素甚至是互为因果，如肥胖可以引起胰岛素抵抗和糖代谢异常，脂代谢异常又可以加重糖尿病和胰岛素抵抗、促使动脉硬化因此，在这些危及健康的常见的非传染性慢性疾病防治中，应该强调综合防治 综合防治可以减少费用的投入而提高效益 51 糖尿病是一种涉及多个组织、器官的全身性疾病，共同关怀 (shared care)的概念十分重要 应该让糖尿病患者在尽可能短的时间内得到高质量的多学科合作的医疗服务。这种服务可以使糖尿病并发症尽早发现，提高医疗和科研的效益并减少医疗费用 许樟荣 糖尿病卫生经济学研究的意义与现状 中华内科杂志 2002； 41（ 11）： 787 788 52 2型糖尿病临床监测方案（亚太地区） 项目 初诊 复诊 季度复诊 年度复诊 眼：视力、眼底 足：动脉、神经 体 重 血 压 血 糖 HbA1c 血脂 尿白蛋白排泄率 BUN、 Cr 尿常规、 ECG 53 糖尿病的管理 解读中国 2型糖尿病防治指南教育管理部分 基本原则 饮食 运动 血糖自我监测 教育 54 基本原则 限于目前医疗水平，糖尿病仍然是一种不可根治的疾病，因此应给予糖尿病患者终身的密切医疗关注 糖尿病治疗的近期目标是控制糖尿病，防止急性并发症，远期目标是通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量 为了达到这一目标应建立较完善的糖尿病教育管理体系，为患者提供生活方式干预和药物治疗的个体化指导 55 糖尿病教育和管理 每位糖尿病患者一旦诊断就应接受糖尿病教育，可以是糖尿病教育课堂或个体化的饮食和运动指导，后者的针对性更强 这样的教育和指导应该是长期的和随时随地进行的，特别是当血糖控制较差需要治疗方案或因出现并发症需要进行胰岛素治疗时，具体的教育和指导是必不可少的 56 教育管理的形式 每个糖尿病治疗单位最好有一名受过专门培训的糖尿病教育护士，定期开设教育课程 最好的糖尿病管理是团队式管理 执业医生、糖尿病教育者、营养师、患者 眼科医生、心血管医生、肾病医生、血管外科医生、产科医生、足病医生、心理医生 逐步建立定期随访和评估系统，以确保所有患者都能进行咨询和得到及时的正确指导，这种系统也可以为基层医护人员提供指导和服务 57 教育的内容 疾病的自然进程 糖尿病的症状 并发症的防治，特别是足部护理 个体化的治疗目标 个体化的生活方式干预措施和饮食计划 规律运动和运动处方 饮食、运动与口服药、胰岛素治疗或其他药物之间的相互作用 自我血糖监测和尿糖监测（当血糖监测无法实施时），血糖结果的意义和应采取的相应措施 发生紧急情况时如疾病、低血糖、应激和手术时应如何应对 糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护 58 血糖监测 糖化血红蛋白（ HbA1c） 血糖自我监测 空腹血糖 餐后血糖 多点血糖监测：一日 4次、一日 7次 自我监测血糖的注意事项 频度 时间 质控 其他：取血、范围值 59 血糖（ mmol/L）控制目标 良好 一般 差 空腹 4.4-6.1 7.0 7.0 非空腹 4.4-8.1 10.0 10.0 HbA1c 6.5 6.5-7.5 7.5 60 饮食治疗 饮食和营养治疗是糖尿病治疗的重要组成部分，是所有治疗的基础 对饮食和营养不予以足够的重视，糖尿病就不能得到理想的控制 不良的饮食结构和习惯还可能导致相关的心血管危险因素如高血压、血脂异常和肥胖等的出现或加重 61 营养治疗的原则 控制总热量的摄入，合理均衡各种营养物质 营养治疗的目标 获得并维持理想的血糖水平 减少心血管危险因素，包括血脂异常和高血压 提供均衡营养的膳食 维持合理体重 62 基本做法 总量控制 结构合理 粗细搭配 少食多餐 举例 一日四个 “ 一 ” 63 戒烟 限酒 限盐 64 体力活动 运动应在医生指导下进行 运动频率和时间为每周至少 150分钟，如一周运动 5天，每次 30分钟 中等强度的体力活动包括 快走、打太极拳、骑车、打高尔夫球和园艺活动 较强体力活动为 舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、骑车上坡 65 每周最好进行 2次肌肉运动如举重训练，训练时阻力为轻度或中度 运动项目要和病人的年龄、病情、社会、经济、文化背景及体质相适应 养成