中国高血压治疗最新指南延伸阅读

中国高血压治疗最新指南延伸阅读： 当前治疗高血压病的进展 2006 年高血压研究进展 高血压治疗最新进展 2007 年欧洲高血压治疗指南的介绍 肾实质性高血压治疗进展 中国高血压治疗最新指南 卫生部、中国高血压联盟组织国内有关专家，根据近年来国际、国内流行病学和大规模临床试验的成果，结合我国高血压治疗现状和发展趋势制定该指南。 指南告诉人们血压水平与心、脑、肾器官损害及并发症之间呈连续的正相关关系；高血压患者的预后不仅取决于血压水平，还取决于其他多种心血管危险因素；长期有效控制血压，能显著减 少心脑血管并发症。 指南核心内容包括： （ 1）血压水平分类和高血压定义：规定正常血压为收缩压小于 130 毫米汞柱和舒张压小于 85 毫米汞柱（ 1 毫米汞柱 0 133 千帕）； 18 岁以上成年人高血压定义为收缩压大于或等于 140 毫米汞柱和或舒张压大于或等于 90 毫米汞柱，高血压又再分成 1、 2、 3 级，相当于轻、中、重型高血压；收缩压 130-139 毫米汞柱和或舒张压 85-89 毫米汞柱定义为正常高值范围。 （ 2）心血管危险性分层：采用心血管危险因素靶器官损害和有关的心、脑、肾、血管并发症情况联合对高血压患者 进行绝对危险性水平分层，分为低危、中危、高危、极高危 4种，分别表示不同的预后状况和降压治疗获得的绝对益处。高危与极高危患者的预后虽然较差，但降压治疗的获益却较大。 （ 3）治疗策略：根据病史、体格检查和实验室指标首先确立患者的心血管绝对危险性水平，然后按危险性水平决定治疗措施，制定治疗计划。所有患者都应该改善生活行为。高危和极高危患者应实施降压药物治疗。中危患者 3-6 个月内或低危患者 6-12 个月内血压未获控制，也应实施降压药物治疗。血压控制目标值：在中、青年患者或合并糖尿病患者，小于 130 85 毫米汞柱， 甚至小于 120 80 毫米汞柱；在老年患者，小于 140 90 毫米汞柱。 （ 4）健康的生活方式与行为：控制体重指数（ BMI）小于或等于 24；合理的膳食结构（每日食盐摄入小于 6 克，脂肪占总热量 25以下，蔬菜、水果、鲜奶补充钾和钙）；限制饮酒（乙醇量每日小于 20-30 克）和戒烟；增加体力活动和运动。 （ 5）降压药物治疗原则：开始时使用小剂量以减少不良反应；采用合理的药物联合达到最大的降压效果；初始治疗方案无效或不能耐受，改用另一种不同类型降压药；尽可能使用长效降压药改善治疗依从性和减低血压变异性。目前用作 一线治疗的降压药物，包括利尿剂、阻滞剂、钙拮抗剂、转换酶抑制剂和血管紧张素拮抗剂。 （ 6）长期治疗和随访：高血压患者应该长期有效控制血压并保持对治疗的依从性。 中华人民共和国卫生部 中国高血压联盟 前 言 高血压的现状与流行趋势 血压水平与心血管病危险 临床评价 定义与分类 高血压的治疗 特殊人群 社区防治 指导的实施 今后的研究 五 高血压的治疗 5.1 治疗目标 5.2 治疗策略 5.3 非药物治疗 5.4 高 血压的药物治疗 5.4.1 降压药物治疗原则 5.4.2 降压药物种类 5.4.3 降压药的选用 5.4.4 一线用药 5.5 治疗随诊 5.1 治疗目标 治疗高血压病人的主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险。这就要求医生在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有可逆性危险因素（如吸烟、高胆固醇血症或糖尿病），并适当处理病人同时存在的各种临床情况。危险因素越多，其程度越严重，若还兼有临床情况，主要心血管病的绝对危险就更高（如表 3 所示），治疗这 些危险因素的力度越大。 心血管危险与血压之间的相关呈连续性，在正常血压范围并无最低阈。因此抗高血压治疗的目标是将血压恢复至表 1 所示的正常或理想水平。大量研究说明，经降压治疗后，血压降得越低，危险亦降低得越多。 HOT 研究中随机分入降压达舒张压 90、 85 或 80mmHg，三组间心血管病危险的降低虽未见明显差异，但分入该组的糖尿病人的心血管病危险明显降低。故青年、中年人或糖尿病人降压至理想或正常血压（ 30% 10 17 5.2.2.2 抗高血压治疗对心血管病危险的绝对效益 据西方大量随机化对照的临床试验结果，收缩压每降低 10-14mmHg 和舒张压每降低5-6mmHg，脑卒中减少 2/5，冠心病减少 1/6，人群总的主要心血管事件减少 1/3。据我 国 4项临床试验的综合分析收缩压每降低 9mmHg 和舒张压每降低 4mmHg，脑卒中减少 36%，冠心病减少 3%，人群总的主要心血管事件减少 34%。 现有的抗高血压药物，单独用其中之一治疗 1 级高血压，多数能降低收缩压约 10mmHg，舒张压约 5mmHg。 2， 3 级高血压病人，可能使血压持续降低 20/10mmHg 或更多，尤其是药物合并治疗时。 这样的血压降低对心血管病（ CVD）危险（致命及不致命脑卒中或心肌梗死）的绝对效益，估计如下： 病人的危险分层高低不同，治疗的绝对益处亦大小不一。越高危者受惠于治疗越大。 低危组病人获益最少，每治疗 1000 病人一年仅防止 5 例以下事件。很高危组病人获益最大，每治疗 1000 病人一年防止至少 17 事件。 治疗对脑卒中及冠心病的绝对效益因心衰及肾脏疾病的绝对效益较小而显得更为突出。 上述效益是基于一些临床试验的相对危险的降低。 5.2.2.3 文献报道的许多临床试验的结果，一般地都对治疗效果估计得偏于保守，没有充分估计治疗的潜在效果。因为： 临床试验过程中常有组间交 *，治疗组中有一定比例病人停止了治疗，而对照组中又有一定比例的病人开始该种药物治疗，这样的交 *，常使治疗 组与对照组舒张压之差别平均减少1-2mmHg，因而许多临床试验所估计的降压治疗对脑卒中及冠心病危险的减少往往小于实际。 临床实践中，高血压病人接受的是多年的长期治疗，而临床试验的治疗平均仅 5 年，后者反映治疗后危险的相对减少可能小于前者。 许多临床试验选入低危病人，而在真实的日常医疗实践中所治疗的病人有低危，亦有中危、高危及很高危。典型情况下，危险分层较高危的病人的治疗绝对效果很可能大于临床试验的结果。 5.3 非药物治疗 非药物治疗包括改善生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，达 到减少高血压以及其他心血管病的发病危险，具体内容包括： 5.3.1 减重 建议体重指数（ kg/M2）应控制在 24 以下。减重对健康的利益是巨大的，如在人群中平均体重下降 5 公斤，高血压患者体重减少 10%，则可使胰岛素低抗、糖尿病、高脂血症和左心室肥厚改善。减重的方法一方面是减少总热量的摄入，强调少脂肪并限制过多碳水化合物的摄入，另一方面则需增加体育锻炼如跑步、太极拳、健美操等。在减重过程中还需积极控制其它危险因素，饮酒的超重者要戒酒，老年高血压则需严格限盐等。减重的速度可因人而异，但首次减重最好达到减轻 5 公 斤以增强减重信心，以后再根据自觉的症状和有关指标决定进一步的减重的速度和目标。 5.3.2 采用合理膳食 根据我国情况对改善膳食结构预防高血压提出以下建议： 5.3.2.1 减少钠盐 WHO 建议每人每日食量不超过 6g。我国膳食中约 80%的钠来自烹调或含盐高的腌制品，因此限盐首先要减少烹调用盐及含盐高的调料，少食各种咸菜及盐腌食品。 5.3.2.2 减少膳食脂肪 补充适量蛋白质 有的流行病学资料显示，即使不减少膳食中的钠和不减重，如能将膳食脂肪控制在总热量 25%以下， P/S 比值维持在 1，连续 40 天 可使男性 SBP 和 DBP 下降 12%，女性下降 5%。中国一组北京与广州流行病学的资料对比，广州男女工人血压均值、患病率、发病率明显低于北京，除北京摄取高钠高脂肪外，可能与广州多食蛋白质特别是鱼蛋白有关，建议改善动物性食物结构，减少含脂肪高的猪肉，增加含蛋白质较高而脂肪较少的禽类及鱼类。蛋白质占总热量 15%左右，动物蛋白占总蛋白质 20%。 5.3.2.3 注意补充钾和钙 MRFIT（ Multiple risk factor intervention trial） 资料表明钾与血压呈明显负相关，这一相关在 INTERSALT 研究中被证实。但在近期 TOHP（ Trials of hypertension prevention）第一阶段只发现很少作用，中国膳食低钾、低钙，应增加含钾多含钙高的食物，如绿叶菜，鲜奶，豆类制品等。 5.3.2.4 多吃蔬菜和水果 研究证明增加蔬菜或水果摄入，减少脂肪摄入可使 SBP 和DBP 有所下降。素食者比肉食者有较低的血压，其降压的作用可能基于水果、蔬菜、食物 纤维和低脂肪的综合作用。 5.3.2.5 限制饮酒 尽管有证据表明非常少量饮酒可能减少冠心病发病的危险，但是饮酒和血压水平以及高 血压患病率之间却呈线性关系，因此不提倡用少量饮酒预防冠心病，提倡高血压患者应戒酒，因饮酒可增加服用降压药物的抗性。建议男性如饮酒每日饮酒的酒精量应少于 20-30g，女性则应少于 10-15g。 5.3.3 增加体力活动 每个参加运动特别是中老年人和高血压患者在运动前最好了解一下自己的身体状况，以决定自己的运动种类、强度、频度和持续运动时间。对中老年人应包括有氧、伸展及增强肌力练习三类，具体项目可选择步行、慢跑、太极拳、门球、气功、迪斯科等。运动强度须因人而异，按科学锻炼的要求，常用运动强度指标可用运动时最 大心率达到 180（或 170）减去平时心率，如要求精确则采用最大心率的 60-85%作为运动适宜心率，需在医师指导下进行。运动频度一般要求每周 3-5 次，每次持续 20-60 分钟即可，可根据运动者身体状况和所选择的运动种类以及气候条件等而定。 5.3.4 减轻精神压力 保持平衡心理 长期精神压力和心情抑郁是引起高血压和其它一些慢性病重要原因之一，对于高血压患者，这种精神状态常使他们较少采用健康的生活方式，如酗酒、吸烟等，并降低对抗高血压治疗的顺应性，对有精神压力和心理不平衡的人，改变他们的精神面貌需做长期细致的 工作，一方面 *政府与政策的力量改善大环境，另一方面则 *家属与社区医师做耐心劝导，帮助这些人参与社交活动，如参加体育锻炼、绘画等，在社团活动中倾诉心中的困惑，得到同龄人的劝导和理解。 5.3.5 其它方面 对高血压患者来说戒烟也是重要的，虽然尼古丁只使血压一过性地升高，但它降低服药的顺应性并增加降压药物的剂量，根据上述建议防治高血压非药物措施归纳于下表。 防治高血压非药物措施 措施 目标 减重 减少热量，膳食平衡，增加运动， BMI 保持 20-24 膳食限盐 北方首先将每人每日平均食盐量降至 8g， 以后再降至 6g；南方可控制在 6g 克以下。 减少膳食脂肪 总脂肪 50，即给药后 24小时仍保持 50的最大降压效应，此种药物还可增加治疗的依从性。 3. 为使降压效果增大而不增加不良反应，用低剂量单药治疗疗效不够时可以采用两种或两种以上药物联合治疗。 5.4.2 降压药物种类 当前用于降压的药物主要为以下六类，即利尿药、 -阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ ACE-I）、钙拮抗剂、和 -阻滞剂。目前我国临床上常用的降压药如下： 口服降压药 每天剂量 mg，分服次数 主要不良反应 利尿药 血钠尿酸 双氢氯噻嗪 12.5-25 QD 血钾血钙血胆固醇、糖 氯噻酮 12.5-25 QD 血钾血钙血胆固醇、糖 吲哒帕胺 1.25-2.5 QD 血钾 布美他尼 0.5-4 BID， TID 血钾 呋噻米 40-240 BID， TID 血钾 阿米洛利 5-10 QD 血钾 螺内酯 25-100 QD 血钾男性乳房发育 氨苯蝶啶 25-100 QD 血钾 交感神经阻滞剂 外周阻滞剂 胍乙啶 10-25 QD 体位性低血压，腹泻 利血平 0.05-0.25 QD 鼻充血，镇静，抑郁，心动过缓，消化性溃疡 中枢性阻滞剂 可乐定 0.2-1.2 BID， TID 低血压 甲基多巴 500-1000 BID 肝功损害，免疫失调 -阻滞剂 体位性低血压 多沙唑嗪 1-16 QD 哌唑嗪 2-30 BID， T1D 特拉唑嗪 1-20 QD -阻滞剂 支气管痉挛，心功能抑制 普萘洛尔 30-90 BID， TID 美托洛尔 50-100 QD 阿替洛尔 12.5-50 QD， BID 倍他洛尔 5-20 QD 比索洛尔 2.5-10 QD 、 -阻滞剂 体位性低血压，支气管痉挛 拉贝洛尔 200-600 BID 阿罗洛尔 10-20 QD， BID 血管扩张药 肼屈嗪 50-200 BID 狼疮综合症 米诺地尔 5-100 QD 多毛症 钙拮抗剂 二氢吡啶类 水肿， 头痛，潮红 硝苯地平 15-30 TID 缓释片、胶囊 10-20 BID 控释片、胶囊 30-120 QD 尼群地平 20-60 BID， TID 尼卡地平 60-90 BID 尼索地平 20-60 QD 非洛地平 缓释片 2.5-20 QD 氨氯地平 2.5-10 QD 拉西地平 4-6 QD 非二氢吡啶类 心脏传导阻滞，心功抑制 地尔硫卓 90-360 TlD 缓释片、胶囊 90-360 BID 维拉帕米 90-180 TID 便秘 缓释片 120-240 QD 血管紧张素转换酶抑制剂 咳嗽，血钾高，血管性水肿 卡托普利 25-150 TlD， BID 依那普利 5-40 BID 苯那普利 5-40 QD， BID 赖诺普利 5-40 QD 雷米普利 1.25-20 QD 福辛普利 10-40 QD， BID 西拉普利 2.5-5 QD 培哚普利 4-8 QD 喹那 普利 10-40 QD， BID 群多普利 0.5-2 QD 地拉普利 15-60 BID 咪哒普利 2.5-10mg QD 血管紧张素 II 受体阻滞剂 血管性水肿（罕见）、高血钾 氯沙坦 50-100 QD 缬沙坦 80-160mg QD 依贝沙坦 150-130 QD 表 7 用于高血压急症的注射用降压药 剂 量 起 效 持 续 不良反应 硝普钠 Nitroprusside 0.25 10 ( g/kg/分 )IV 立 即 1 2 分 恶心，呕吐，肌颤，出汗 硝酸甘油 Nitroglyecrin 5 100mg/小时 IV 3mg/dl 糖尿病微量蛋白尿 高血钾 钙拮抗剂 心绞痛 妊娠 心力衰竭、心脏传导阻滞 周围血管病 （非二氢吡啶类） 老年高血压 收缩期高血压 糖耐量减低 -阻滞剂 前列腺肥大 体位性低血压 糖耐量减低 5.4.4 一线用药 降压药的选择主要取决于药物对患者的降压效应和不良反应。对每个具体患者来说，能有效控制血压并适宜长期治疗的药物就是合理的选择。在选择过程中，还应该考虑患者靶器官受损情况和有无糖尿病、血脂、尿酸等代谢异常，以及降压药与其它使用药物之间的相互作用。另一个影响降压药选择的重要因素是患者的经济承受能力和药物供应状况。就目前我国的医疗经济 现状和较低的治疗率而言，尽可能在一般高血压患者中推荐使用价廉的降压药物。首先提高治疗率，然后在此基础上逐步提高控制率。 根据已有的国内外临床试验和有关研究证据，从提高降压疗效、减少并发症、改善生命质量的角度，在我国通过降压治疗尤其大幅度地降低脑卒中的发病率与死亡率，临床医师可以根据具体患者的病情首先选择利尿剂、阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体（ AT1）拮抗剂，或者由上述药物组成的固定剂量复方降压制剂。 5.4.4.1 利尿剂 利尿剂主要用于轻中度高血压，尤其在老年人高血压 或并发心力衰竭时。痛风患者禁用，糖尿病和高脂血症患者慎用。小剂量可以避免低血钾、糖耐量降低和心律失常等不良反应。可选择使用双氢氯噻嗪（ Hydrochlorothizide） 12.5mg， 每日 1-2 次；吲哒帕胺（ Indapamide） 1.25-2.5mg，每日 1 次。呋噻米 (Furosemide)仅用于并发肾功能衰竭时。 5.4.4.2 -阻滞剂 阻滞剂主要用于轻中度高血压，尤其在静息时心率较快 (80 次 /分 )的中青年患者或合并心绞痛时。心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病与周围血管病患者禁用。胰岛素 依赖性糖尿病患者慎用。可选择使用美托洛尔 (Metoprolol) 50mg，每日 1-2次；阿替洛尔 (Atenolol)25mg，每日 1-2 次；比索洛尔 (Bisoprolol) 2.5- 5mg，每日 1 次；倍他洛尔 (Betaxolol) 5-10mg，每日 1 次。 -阻滞剂可用于心衰，但用法与降压完全不同，应加注意。 5.4.4.3 钙拮抗剂 钙拮抗剂可用于各种程度高血压，尤其在老年人高血压或合并稳定型心绞痛时。心脏传导阻滞和心力衰竭患者禁用非二氢吡啶类钙拮抗剂。不稳定性心绞痛和急性心肌梗塞时禁用速效二氢吡 啶类钙拮抗剂。优先选择使用长效制剂，例如非洛地平（ Felodipine）缓释片 5-10mg，每日 1 次；硝苯地平（ Nifedipine）控释片 30mg，每日 1 次；氨氯地平（ Amlodipine） 5-10mg，每日 1 次；拉西地平（ Lacidipine） 4-6mg，每日 1 次；维 拉帕米 (Verapamil)缓释片 120-240mg，每日 1 次。一般情况下也可使用硝苯地平或尼群地平普通片 10mg，每日 2-3 次。慎用硝苯地平速效胶囊。 5.4.4.4 血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素转换酶抑制剂主要用于高血压合并 糖尿病 ，或者并发心脏功能不全、肾脏损害有蛋白尿的患者。妊娠和肾动脉狭窄、肾功能衰竭（血肌酐 265 mol/L 或 3mg/dL）患者禁用。可以选择使用以下制剂：卡托普利（ Captopril）12.5-25mg ，每日 2-3 次；依那普利（ Enalapril） 10-20mg，每日 1-2 次；培哚普利（ Perindopril） 4-8mg，每日 1 次；西拉普利（ Cilazapril） 2.5-5mg，每日 1 次；苯那普利（ Benazapril） 10-20mg，每日 1 次；雷米普利（ Ramipril） 2.5-5mg，每日 1 次； 赖诺普利（ Lisinopril） 20-40mg，每日 1 次。 5.4.4.5 血管紧张素受体拮抗剂 血管紧张素受体（ AT1）拮抗剂，例如氯沙坦（ Losartan） 50-100mg，每日 1 次，缬沙坦（ Valsartan） 80-160mg，每日一次。适用和禁用对象与 ACE-I 同，目前主要用于 ACE-I 治疗后发生干咳的患者。 5.4.5 降压药的联合应用 近年来研究认为最大程度取得治疗高血压的疗效要求更大程度地降低血压，而做到这一点单药治疗常力不能及，或是剂量增大而易出现不良反应。国际大规模临床试验 证明合并用药有其需要和价值。合并用药可以用两种或多种降压药，每种药物的剂量不大，药物的治疗作用应有协同或至少相加的作用，其不良作用可以相互抵消或至少不重叠或相加。合并用药时所用的药物种数不宜过多，过多则可有复杂的药物相互作用。因此，药物的配伍应有其药理学基础。现今认为比较合理的配伍为： 1、 ACE-I（或血管紧张素 II 受体拮抗剂）与利尿药； 2、钙拮抗剂与 -阻滞剂； 3、 ACE-I 与钙拮抗剂； 4、利尿药与 -阻滞剂； 5、 -阻滞剂与阻滞剂。合理的配方还应考虑到各药作用时间的一致性。合并用药可以采用各药的按需剂 量配比，其优点是易根据临床调整品种和剂量，另一种是采用固定配比的复方，其优点是方便，有利于提高病人的顺从性。 1959 年以来我国自行研制生产了多种复方制剂，如复方降压片、降压静、降压 0 号等等，多采纳六七十年代阶梯治疗药物，以利血平、血压达静、双氢克尿噻为核心。因其降压有一定效果，服用方便价格低廉，在各医疗单位，尤其人群防治中已广泛应用多年，面对八十年代以来新药的不断涌现，我国对新的复方降压药亟待加以研究以适应新形势的需要。 5.4.6 其他药物治疗 治疗的目标是减少总的心血管病危险性。治疗高血压病人的 其他危险因素和存在的临床疾病也同样重要。因此，如有糖尿病，高胆固醇血症、冠心病、脑血管病或肾脏疾病合并存在时，经治医师应请有关专科检查，或者对上述疾病制订适宜的生活方式措施和药物治疗。 5.4.6.1 抗血小板治疗 阿斯匹林或其他抗血小板药物的应用已被证明可减少冠心病和脑血管病人的致死性和非致死性冠心病事件、脑卒中和心血管病死亡的危险。根据 HOT 研究，如果血压已得到严格的控制，或者是高危冠心病的高血压病人，且没有胃肠道和其他部位出血危险，可推荐较小剂量的阿斯匹林治疗。 5.4.6.2 伴脂质代谢 紊乱，调理血脂质 脂质代谢紊乱常与高血压伴随，并使高血压危险性增加，总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平增加，伴随冠心病和缺血性脑卒中的危险。对伴脂质代谢紊乱患者，应加以重视并积极治疗。 改善生活方式应是首要者：减少饱和脂肪酸、胆固醇、食盐、酒精摄入、减轻体重、加强身体锻炼。避免使用可影响血脂的降压药；大剂量的利尿剂（噻嗪类和绊性）至少在短期内可升高血清胆固醇，甘油三酯；小剂量的利尿剂则可避免这类影响。 -阻滞剂能一过性增高甘油三酯，并降低高密度脂蛋白胆固醇；但仍显示出能减少猝死和总死亡率，及防止心肌梗 塞再发的作用。影响血脂比较小者有：钙拮抗剂、 ACEI、血管紧张素受体拮抗剂、 -受体阻滞剂，咪唑啉受体激动剂等。 经饮食调控后，胆固醇仍增高者，首选 HMG-C0A 还原酶抑制剂（他汀类）治疗，随着低密度脂蛋白胆固醇的降低，有防治冠心病的作用。血甘油三酯增高者，可首选贝特类药物治疗，也可选用其他种类的调血脂药物。 5.5 治疗随诊