房室交界性心律失常.doc

第三节 房室交界区性心律失常房室交界区性期前收缩 【概述】 房室交界区性期前收缩(premature AV junctional beats)又称为房室交界区性早搏，指起源于房室交界区域的期前激动。房室交界区域包括房室结、心房下部和希氏束。房室交界区性期前收缩可见于无或有器质性心脏病的患者。 【临床表现】 患者可无症状，或觉心悸、漏跳感等。当期前收缩发作频繁时可有胸闷、头晕、乏力等症状。 【诊断要点】 房室交界区性期前收缩依据心电图而诊断。心电图特征：交界区提前出现的激动向上逆传心房产生逆行P波，向下激动心室产生提前的QRS波；逆传P波出现在QRS波之前(PR间期0.12秒)、之后(PR间期0.20秒)或埋藏在QRS波之中；QRS波多形态正常，一般多出现完全性代偿间歇，若存在室内差异传导，则出现宽大畸形的QRS波，不易与室性期前收缩鉴别。 【治疗方案与原则】 房室交界区期前收缩一般不需要治疗。如果期前收缩频发，患者有相关症状，可选择受体阻滞剂、I C类抗心律失常药或非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂。 房室交界区性逸搏与逸搏心律 【概述】 房室交界区逸搏或逸搏心律(AV junctional escape beats and AV junctional escape rhythm)既可以是对迷走神经刺激的反应，也可以见于病理情况如严重的心动过缓或房室传导阻滞，此时的房室交界区性逸搏和逸搏心律可替代高位节律点激动心室。在正常情况下，房室交界区并不表现出自律性，为潜在心脏起搏点。当窦房结的频率低于房室交界区，或者窦房结的冲动未能传导至房室交界区，后者可以发放冲动而引起逸搏，连续出现的逸搏形成逸搏心律。可见于心脏结构正常或有器质性心脏病的患者。 【临床表现】 患者可有胸闷、头昏、乏力，与心动过缓有关。若心房收缩正逢三尖瓣处于关闭状态，查体时可见颈静脉搏动时的大a波。 【诊断要点】 心电图特征：在长于正常窦性PP间期的间歇之后出现一个正常的QRS波，P波缺如，或可见逆行性P波位于QRS波之前或之后；有时也可以见到未下传到心室的窦性P波，即QRS波前有窦性P波，PR间期P-R；少数患者由于心动过速频率过快可能出现QRS电交替现象。 2心电生理检查时慢-快型表现 心动过速可由心房程序电刺激反复诱发和终止；心动过速的发作时多伴有A-H间期的突然延长；心房程序刺激时有房室传导的“跳跃现象”，表明存在房室结双径路；由于折返环路位于房室结内，因此心房和心室本身并不参与折返环路的形成，因此心动过速时心房和心室可表现为2：1房室传导阻滞；心室刺激显示逆行激动顺序正常，逆传的最早心房电活动位于房室结和希氏束区域。而快-慢型AVNRT在心内电生理检查时表现为房室结逆传跳跃现象，RP间期大于PR间期，这时需要与房性心动过速以及慢旁路参与的房室折返性心动过速相鉴别。 【治疗方案与原则】 1心动过速急性发作的处理 选择治疗措施时应根据患者的病史、是否伴有器质性心脏病以及症状的耐受程度等综合考虑。 (1)刺激迷走神经：Valsalva动作；颈动脉窦按压；以及双手用力握拳做下蹲动作；诱导恶心；将面部浸于冷水内等。 (2)药物终止心动过速：静脉用药过程中应持续监测心电图变化。常用药物有腺苷、钙离子通道阻滞剂、洋地黄和受体阻滞剂等，I A和I C类抗心律失常药虽能阻断快径路逆向传导，但很少用于室上性心动过速（PSVT）的复发。 (3)直流电复律：对于血流动力学不稳定的患者尽早考虑电复律。电复律时使用能量约1050J。 (4)经食管心房起搏：经食管心房起搏用于药物禁忌、药物无效和有电复律的禁忌证的患者。 2预防复发 (1)药物预防：事先应评价患者是否有必要长期应用抗心律失常药物预防心动过速反复发作。对于心动过速偶发、发作持续时间短、发作时心率不是很快、症状不重的患者可不必长期使用药物预防其发作。对于需要药物预防发作者，多首选毒副作用相对较小的药物，如洋地黄、长效钙离子通道阻滞剂、长效受体阻滞剂。 (2) 导管射频消融：导管射频消融根治阵发性室上性心动过速的成熟方法，具有安全、迅速和有效的优点。对于AVNRT，目前主要采用阻断慢径路传导的方法，根治率高达95以上。导管射频消融根治AVNRT的主要风险是房室传导阻滞和心包压塞，这些并发症在有经验的心脏中心已极少发生，因此，可作为发作频繁、症状明显患者的首选方法。预激综合征【概述】 预激综合征(preexcitation syndrome)又称Wolb-Parkinson-White综合征(简称WPW综合征)，是指心电图上有预激表现，同时伴有心动过速。当房室之间存在除房室结以外的具有快速传导特性的异常传导通路(房室旁路)时，心房冲动可经该异常通路提前激动(即所谓的预激)局部心室肌甚至整个心室肌。大多数患者不伴有心脏结构异常，在部分患者可伴有心肌病和Ebstein畸形、二尖瓣脱垂等先天性心脏病。 WPW综合征患者伴有的心动过速有以下几种：顺向型或正向房室折返性心动过速：心动过速时冲动经房室结下传心室，经旁路逆传心房形成折返，形成房室折返性心动过速；逆向型或逆向房室折返性心动过速：心动过速时冲动经旁路下传心室，经房室结逆传心房，同时因心室经旁路激动产生宽大畸形的QRS波；心房颤动(房颤)：发生房颤可能与心室激动经旁路逆传心房有关。WPW综合征伴房颤时由于心房激动同时经房室结和旁路前传，心室率的快慢和QRS畸形程度取决于旁路的电生理特性和激动心室成分的比例。 【临床表现】 房室旁路本身不会引起症状。心动过速主要类型是房室折返性心动过速(约占80)，也可为房颤或心房扑动(房扑)。心动过速可以发生在任何年龄，在某些患者，随着年龄增加发作会减少。房室折返性心动过速有突发突止的特点。心动过速的症状可因基础心脏疾病、心律失常类型、心室率以及发作持续时间等而轻重不一，发生房颤时可因极快的心室率和明显不规则的节律导致室颤，甚至发生猝死。 【诊断要点】 1心电图表现 (1)窦性心律的心电图表现：PR间期短于0.12秒；QRS波起始部粗顿(预激波)，QRS宽大畸形，部分导联QRS波宽度大于0.12秒；ST-T呈继发性改变，方向通常与预激波或向量方向相反；旁路位置不同引起的心电图QRS波形态也不同，根据胸前导联，尤其是V1导联可将WPW综合征分为A、B两型，A型胸前导联的QRS波均为正向，提示为左侧旁路，B型V1导联的QRS波负向而V56 QRS波正向，提示为右侧旁路。部分患者的心电图预激波间歇出现，为间歇性预激现象，是由于传导特性的变化造成。部分房室旁路不具有前向传导(心房到心室的传导)的特性，但具有逆向传导(心室到心房的传导)功能，窦性心律时心电图无预激现象，但由于具有逆向传导功能，故可通过室房传导引起阵发性室上性心动过速，这种旁路称为隐匿性旁路。 (2)心动过速的心电图表现：绝大多数房室折返性心动过速表现为顺向型，此时QRS波形态正常，频率150250次分，有时在QRS波后可见逆行P波。逆向型房室折返性心动过速QRS波宽大畸形，类似心室完全预激时的形态，需要与室性心动过速鉴别。在极少数患者，由于存在多条房室旁路，心电图形态可能变化较多，不同旁路与房室结之间、不同旁路之间形成的折返环路会使心电图的表现更为复杂。房颤时冲动除经过房室结激动心室外，还可经旁路下传心室，出现不规则的QRS波节律和正常QRS波与宽大畸形QRS波并存或交替的现象。若旁路不应期很短，心室率可以极快，甚至演变为心室颤动致猝死。 2心电生理检查 通过心电生理检查可以明确心动过速的确切机制，同时可以明确旁路的类型、位置和数目，测定旁路的不应期以间接推测房颤和房扑时的心室率。目前心电生理检查主要适用于同时要求行导管射频消融治疗的患者。WPW综合征的心电生理特征有：心房程序刺激可反复诱发和终止心动过速；心动过速的诱发主要表现为心房期前刺激在旁路传导受阻，QRS突然正常化，随后出现心动过速；心室刺激显示偏心性传导，最早逆传心房电活动在房室旁路所在房室环处；心房和心室本身都是折返环路的组成部分，心动过速时心房和心室冲动均呈1：1关系。 【治疗方案与原则】 心电图上预激但从无心动过速发作的患者可以不进行治疗，或可以先行心电生理检查以对旁路的不应期特征作出评价。对于心动过速反复发作或有房颤发作病史的患者则需要治疗。 1急性发作期的处理 (1)顺向型房室折返性心动过速可参考房室结折返性心动过速治疗原则处理。可静脉应用腺苷、维拉帕米或普罗帕酮终止心动过速。 (2)伴有房颤或房扑的患者，应选用延长房室旁路不应期的药物，如胺碘酮、普罗帕酮或普鲁卡因胺。洋地黄、利多卡因、维拉帕米会加速预激伴房颤时的心室率，所以应避免使用。出现频率很快的逆向型房室折返性心动过速，或房颤快速的心室率