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子宫腺肌症综述 王斌教授 子宫腺肌症概述一个各种治疗方式汇总 1 一 概述 子宫腺肌症又叫做子宫腺肌病 又叫做内源性 内在性 子宫内膜异位症 是子宫内膜异位侵入子宫肌层引发的一种良性病变 临床主要表现为继发性加重的痛经 月经量增多或者经期延长 子宫自大 不孕 一般发病年龄段在30 50岁左右经产妇女 尤其是多产妇女 约有半数的患者合并子宫肌瘤 约有15 左右的患者合并外在性子宫内膜异位症 约有25 左右的子宫腺肌症患者无明显表现症状 子宫腺肌症的发病原因及发病机制不十分清楚 一般认为与以下几种因素有关 创伤 包括各种宫腔手术 卵巢功能失调 激素分泌失调导致的 遗传 在前面关于子宫内膜异位症的篇章中说过 子宫内膜异位症的诱发原因 子宫腺肌症同样适合这些原因 子宫腺肌症是内在性子宫内膜异位症的一种 今年来外国用手术剥离子宫内膜手术来治疗本病 但是术后可造成突发性子宫大量出血及盆腔子宫内膜种植等等 药物在治疗子宫腺肌症上效果不明显 2 二 诊断 子宫腺肌症有子宫的特有的发病年龄段 一般在30岁到50岁之间 随着社会的发展 现在女性的开放 发病年龄随着也提前 也有在28 29岁之间发病的 因为子宫腺肌症的发生和分娩 宫腔手术等操作有着密切关系 因此在诊断过程中医生要详加询问病史 并且结合临床症状 体征等来诊断是否为子宫腺肌症 3 临床表现 1 痛经 痛经是子宫腺肌病的典型症状 其特点就是继发性痛经进行性加重 呈现出痉挛性酸痛 难以忍受 2 月经失调 月经量增多 经期延长或多发性月经 往往是本病的首要症状 少数患者可以在月经前后有 点滴出血 3 痛 患者有 痛现象 这可能是由于合并盆腔子宫内膜异位症的缘故 4 不孕 子宫腺肌症患者同时有不孕现象 同样满足子宫内膜异位症不孕的特点 4 妇科检查 在妇科检查中应当用触诊和叩诊来进行检查 检查是可扪及子宫均匀性增大 呈现为球形 质地较硬并有压痛感 月经前或经期子宫变软增大 触痛增加 少数子宫表面不规则 有球状突起 可能伴有子宫肌瘤或腺肌瘤 5 辅助检查 1 B超检查 其诊断率为52 4 典型声像图为 子宫均匀性增大呈现球形 子宫肌层内有多发散在的小囊样低回声反射 局限性子宫腺肌病或子宫肌瘤可见子宫壁包块于正常肌层界限不清 子宫肌层内可见小囊样低回声反射 子宫子宫大小出现周期性变化 月经期或月经前后子宫增大 以后逐渐变小 2 子宫碘油造影 对于腺肌病诊断有一定的帮助 典型的X线图形是 宫腔扩大 碘油可由宫腔的某一处或多处进入肌层 形成球状突起 诊断率在20 左右 3 肿瘤标志物 利于肿瘤标志物CA 125 CA 19 9来辅助测定 诊断率在15 左右 6 鉴别诊断 由于妇科病症中很多病症颇为相似 相近 而且表现症状也有雷同 所以在诊断的时候一定要鉴别诊断 如 不孕症 子宫肌瘤 子宫内膜炎 子宫内膜增生 妊娠 痛经等等 这样以更好的准确诊断病症 区别对待 1 子宫内膜异位症 除去痛经及月经失调于子宫腺肌症外 多有不孕 痛 经期 坠胀 妇科检查是子宫大小正常 常常后位固定 宫颈后上方或骶骨韧带出扪及一个或数个米粒到蚕豆大小不等的硬结 触痛明显 如合并子宫腺肌症时就不容易鉴别 2 子宫肌瘤 往往无痛经 只有浆膜下肌瘤发生蒂扭转或肌瘤红色变性时才可以出现剧烈腹痛 但与月经周期无关 以往可以有子宫肌瘤病史 如果合并子宫腺肌症时就比较难鉴别的 3 原发性痛经 多发于未婚女子 未产妇女 常于婚后或产后显著好转或自愈 妇科检查中子宫大小正常 7 鉴别诊断 8 三 子宫腺肌症的分类 根据子宫腺肌症的病变程度 和子宫内膜异位症侵入肌层的范围和深度分为局部性和弥漫性 散在性 两大类 局部性 指的就是就是活性的子宫内膜侵入子宫肌壁的程度和范围比较小 局限于部分 弥漫性 顾名思义指的就是活性的子宫内膜侵入子宫肌壁的范围和程度比较广泛 在病症的严重程度上来看的话 弥漫性的子宫腺肌症就比较严重一点 9 四 诊断细节 1 子宫内膜异位的临床诊断主要是靠病史 凡是在30岁以上经产妇或者有宫腔手术史 出现继发性痛经进行性加重 并且伴随月经失调的 在辅助检查中子宫体在增大 子宫内膜增厚的 首先就要考虑子宫腺肌症的可能 2 子宫腺肌症有着典型的妇科体征 就是子宫均匀性增大 在触压的时候能够感觉到明显的疼痛 这种疼痛存在周期性变化 月经中或月经前后这种触痛感表现尤为明显 这个对诊断子宫腺肌症有着重要的意义 此外 如果子宫腺肌症伴随子宫肌瘤和外在性子宫内膜异位症的时候 此法很难判断 10 11 3 手术诊断子宫腺肌症的概率很低 仅有10 20 左右 因为临床上早期子宫腺肌症有25 的患者表现症状不明显 同样和医生对此病的认知不够有关 往往在子宫肌瘤伴随腺肌症的时候 很多医生会因为肌瘤而掩盖或者误诊腺肌症的存在 4 子宫腺肌症的B超检查的诊断率52 4 阴超的诊断率80 核磁共振诊断率接近100 患者一般根据自己的情况选择适合的检查 以便利于对病症的治疗 12 中医述论 子宫腺肌症在传统中医上是无此病名记载的 但是其临床症状和体征属于中医上的 痛经 症瘕 月经过多 经期延长 等病症的范畴 根据其典型的临床表现症状继发性 进行性加重的痛经 月经量多 经期延长 子宫增大 根据此病的表现症状可以在相关中医述著中相互对应 子宫腺肌症多继发于产后 或者人流 或者刮宫 或者宫腔手术以后 多由于产后或术后 血室正开 正气虚损 寒邪乘虚而侵入胞中 寒凝导致血瘀 或者内伤七情 肝郁气滞 血行不畅而导致血瘀 或者因为肝郁脾虚 运化失职 水湿内停 肾阳虚 气化无力等等 气滞 寒凝 痰湿都可以造成血瘀 瘀滞冲任胞中日久生变 症瘕自成 瘀血内阻 冲任失调 很容易月经量多 经期延长 如果气机不畅 不通则痛 痛经便生 且会随着病情的逐步加重而加重 呈现周期性 此病多为虚实夹杂之争 发病初期多为实证 随后气血流失转虚 在治疗过程中应当辩证针对主要矛盾 依次化解 并结合中医其他辅助之法 共同克之 以达到最佳的治疗效果 13 子宫腺肌症的治疗 西医在治疗很多病症上 手术是他们的占据绝对性优势的法宝 同理 西医在治疗子宫腺肌症上也是主张以手术来治疗此病 随后配合各种激素来治疗本病 手术的种类也很多 有剥离术 有切除术 也有半切术 手术分类 1 剥离术 可对于子宫内膜和浅表的子宫肌层进行剥离性切除 这种是对于已经没有生育要求 而且像保留脏器的年龄大一点患者而言的 这种手术后会出现月经减少 闭经等症状 2 半切术 对于局部性腺肌症患者 可以选择对局部病变部分切除 如果手术后复发则需要进行二次手术全切 切除整个子宫 这种对于一般患者是无法接受的 3 全切术 在三角切和保留切除术后 如果继续复发 并呈现多次复发的患者 需要对子宫全部切除 如果有盆腔其他种植的时候 则需要考虑切除其他脏器 14 激素类 按照西医的说法 子宫腺肌症是子宫内膜异位症的一种 因此具备激素依赖性 所以认为腺肌症和雌孕激素的分泌有莫大的关系 可以通过雌孕激素来治疗此病 对于年轻未孕的患者 则需要采用激素疗法来治疗此病 但是临床效果并不明显 常见的激素有孕激素 雌激素 品牌很多种 15 环类 同样是一种激素的另一种变相应用 如果你知道节育环 那么对于激素环的理解就会很容易 激素就是一种定期释放激素的环 其根本依据还是指子宫内膜异位症对激素的依赖性 这种环的种类也比较多 就拿最常见的曼月乐为例 让患者上环 此环周期性的释放激素 通过激素来缓解患者的症状 在临床只能起到相应的缓解作用 不能治疗子宫腺肌症 16 中医疗法 中医治疗此病以活血消症为主 结合辩证分型兼而治之 中医按照本病的发病原因对本病进行了归纳和分类 分类如下 17 1 气滞血瘀型 主证 经期小腹胀痛或痉挛性疼痛 剧烈拒按 心烦易怒 胸肋 胀痛 月经量多 有块 或经行时间延长 子宫增大 舌质紫 或有瘀点 脉弦涩分析 由于产后 手术后 情志抑郁 肝失条达 气机不畅 血运受阻 气滞血瘀 瘀血积于胞中 日久成症瘕 因此子宫增大 瘀血内停 阻于胞中 不通则痛 因此经期腹痛剧烈 内有时邪 故腹痛拒按 冲任失调 瘀血不去 心血不得归经则月经量多 经期延长 治法 疏肝理气 活血化瘀消症参考方药 香棱丸加味 18 2 寒凝血瘀型 主证 经期小腹绞痛或冷痛 拒按 得热痛减 月经量多 色紫暗 有块 胃寒肢冷 舌质暗有瘀点 脉沉紧 分析 由于产后 术后血室正开 寒邪容易乘虚而入 与血搏结 寒凝则血瘀 瘀血滞留于胞中 日久成为症瘕 子宫增大 冲任不固 血不安其宅 故而月经量多 经期延长 寒邪阻碍阳气不达则胃寒肢冷 治法 温经散寒 活血化瘀消症参考药方 少腹逐瘀汤加味 19 3 痰凝血瘀 主证 经期小腹疼痛拒按 月经量多 质稀如水 有血块 子宫增大 胸脘满闷 呕恶欲吐 带下量多 色白 质稠 舌质暗苔白腻 脉沉滑而弦 分析 由于肝郁气滞或脾虚肾阳不足