自身免疫性肝病ppt课件 (3).ppt

自身免疫性肝病诊断与治疗 1 自身免疫性肝病 自身免疫性肝病与病毒感染 酒精 药物 遗传等因素所致肝病不同 是一组由于自身免疫异常导致的肝脏疾病 突出特点是血清中存在自身抗体 包括自身免疫性肝炎 AIH 原发性胆汁性肝硬化 PBC 原发性硬化性胆管炎 PSC 2 自身免疫性肝炎 AIH 概念 自身免疫性肝炎以血清转氨酶升高 循环中存在自身抗体 高 球蛋白血症 肝组织学特征性改变 界面性肝炎 汇管区淋巴浆细胞浸润和玫瑰花结样变 以及对免疫抑制治疗应答为特点 3 自身免疫性肝炎 AIH 临床表现 临床症状 不典型 常见乏力 恶心 呕吐 胁痛 关节痛 肌痛 皮疹等 部分患者无明显临床症状及体征 部分患者伴发其他自身免疫性疾病 如甲状腺炎 干燥综合征 类风关等 实验室检查 可有血清转氨酶升高 碱性磷酸酶轻度升高 高丙种球蛋白血症 主要表现为IgG水平升高 血清中主要抗体有 抗核抗体 ANA 抗平滑肌抗体 SMA 抗肝肾微粒体1型抗体 LKM 1 抗肝细胞胞浆1型抗体 LC 1 抗可溶性肝抗原 抗肝胰抗体 SLA LP 有时可出现核周型抗中性粒细胞胞浆抗体 ANCA 阳性 病理学 以界面性肝炎为主要特征 较严重病例可出现桥接坏死 肝细胞玫瑰花结样改变 结节状再生等 4 自身免疫性肝炎 AIH 诊断 5 自身免疫性肝炎 AIH 诊断 6 自身免疫性肝炎 AIH 治疗 1 AIH免疫抑制治疗指征包括 血清AST或ALT水平 10倍正常上限 ULN AST或ALT至少 5ULN且 球蛋白至少 2ULN 肝组织学存在桥接样坏死或多小叶坏死表现 2 对于无症状 实验室和组织学轻度异常的成人AIH患者可考虑行免疫抑制治疗 但治疗方案应个体化并权衡潜在的治疗风险 3 对于轻微或无疾病活动的AIH患者和非活动性肝硬化AIH患者 无需免疫抑制治疗 但应长期密切随访 如每隔3 6月随访1次 7 自身免疫性肝炎 AIH 治疗 4 对于已存在严重伴发情况 椎体压缩 精神疾病 脆性糖尿病 控制不佳的高血压 的AIH患者或已知不能耐受泼尼松者不应给予免疫抑制治疗 但上述AIH患者若肝病进程加剧 病情严重 则在控制伴发情况的前提下可给予免疫抑制治疗 5 硫唑嘌呤在以下患者中禁用 治疗前存在严重血细胞减少者 WBC 2 5 109 L或血小板 50 109 L 或已知有巯基嘌呤甲基转移酶活性完全缺乏者 6 无论临床症状严重与否 儿童AIH患者应在确诊后立即启动免疫抑制治疗 8 自身免疫性肝炎 AIH 治疗 成人AIH患者治疗方案 泼尼松联合硫唑嘌呤治疗 泼尼松初始剂量为30mg d 并于4周内逐渐减量至10mg d 硫唑嘌呤为50mg d 优先推荐联合治疗方案 特别适用于同时存在下述情况的AIH患者 绝经后妇女 骨质疏松 脆性糖尿病 肥胖 痤疮 情绪不稳及高血压患者 大剂量泼尼松单用 初始剂量为40 60mg d 并于4周内逐渐减量至20mg d 单药治疗适用于合并血细胞减少 巯基嘌呤甲基转移酶缺乏 妊娠 恶性肿瘤以及疗程小于6个月的AIH患者 9 自身免疫性肝炎 AIH 治疗 10 原发性胆汁性肝硬化 PBC PBC主要见于女性 约占90 病因为体液免疫和细胞免疫异常 AMA高滴度为此病特点 病理特点为慢性进行性 非化脓性 破坏性小胆管炎 但临床和病理学符合PBC的患者有5 10 AMA阴性 11 原发性胆汁性肝硬化 PBC 临床表现 临床症状 可有乏力 皮肤瘙痒 门静脉高压 骨质疏松 黄疸 脂溶性维生素缺乏等 可伴有其他自身免疫病 如SS 系统性硬化 自身免疫性甲状腺炎 生化检查 肝源性血清碱性磷酸酶和谷氨酰转肽酶升高是PBC最常见的生化异常 高胆红素血症多见于PBC晚期 胆管B超检查 对于所有胆汁淤积患者均应行肝胆系B超检查 B超提示胆管系统正常而AMA阳性的患者 一般不需进行胆管成像来排除原发性硬化性胆管炎 PSC 自身抗体 AMA多呈阳性 AMA M2对PBC诊断的特异性可高达95 免疫球蛋白 多以IgM升高为主 合并其他自身免疫病较易出现IgG升高 病理学特点 组织学上分4期 期为门管区炎伴有胆小管肉芽肿性破坏 期为门静脉周围炎伴胆管增生 期可见纤维间隔和桥接坏死形成 期为肝硬化期 12 原发性胆汁性肝硬化 PBC 诊断 PBC诊断基于3条标准 血清AMA阳性 血清胆汁淤积 肝脏组织病理提示或支持PBC 一般符合2条标准高度提示PBC诊断 符合3条可明确诊断 首先需排除其他肝病 如患者有难以解释的碱性磷酸酶升高 B超提示胆管正常 需警惕PBC 进行AMA检查及ANA SMA等抗体和免疫球蛋白的检查 必要时行肝活检 如AMA阴性 需行胆管成像排除原发性硬化性胆管炎 对于AMA阳性而碱性磷酸酶正常的患者应定期监测 13 原发性胆汁性肝硬化 PBC 治疗 UDCA促进肝内的胆汁从肝细胞分泌到胆小管 降低细胞内疏水胆酸的水平 免疫调节 全面改善胆汁淤积的血清生化指标 延缓患者需要进行肝移植的时间 并有可能延长患者寿命 14 自身免疫性肝炎 原发性胆汁性肝硬化重叠综合征 AIH PBC AIH PBC重叠综合征兼有AIH和PBC的特点 1 AIH的特点 血清丙氨酸氨基转移酶 ALT 及天冬氨酸氨基转移酶 AST 升高 C 球蛋白升高 C 谷胺酰氨基转移酶 GGT 升高 免疫球蛋白IgG升高 高滴度的抗核抗体 ANA 和 或 抗平滑肌抗体 SMA 以及组织学上肝细胞损伤 2 PBC的特点 如胆汁淤积的生化改变 免疫球蛋白IgM升高 抗线粒体抗体M2型 AMA M2 阳性 病理组织学表现为胆管的损伤等 15 自身免疫性肝炎 原发性胆汁性肝硬化重叠综合征 AIH PBC AIH PBC重叠综合征通常分为2型 一种类型为患者具有AIH的组织学特征 但血清学上却具有典型PBC表现 如AMA 阳性的AIH 临床过程及对治疗的应答与1型AIH较为相似 另一种则为患者组织学特征为PBC但是血清学AMA却为阴性 而抗核抗体和 或 平滑肌抗体阳性 16 自身免疫性肝炎 原发性胆汁性肝硬化重叠综合征 AIH PBC 至少满足每种疾病2条标准加上另外一种疾病至少1条标准 17 自身免疫性肝炎 原发性胆汁性肝硬化重叠综合征 AIH PBC 治疗 2009年欧洲肝病学会指南意见UDCA联合糖皮质激素是治疗PBC AIH重叠综合征的推荐方案 其他可选择方案包括初始给予UDCA 经一段时间的治疗 3个月 后没有明显的生化应答再加用糖皮质激素 对于需要长期使用免疫抑制剂的患者 应考虑加用能减少激素用量的药物 18 原发性硬化性胆管炎 PSC PSC是一种以胆管进行性炎症 增生和纤维化为特征的慢性胆汁淤积性肝病 最终进展到胆汁性肝硬化 大约有10 30 的患者将发展为胆管癌 本病多见于青年男性 男女比例为2 1 大多数患者伴随有炎症性肠病 发病机制目前尚无定论 可能与免疫机制失调 基因易感性和胆管上皮细胞功能紊乱有关 ERCP及MRCP是诊断PSC的金标准 19 原发性硬化性胆管炎 PSC 临床表现 临床症状 可有腹痛 黄疸 瘙痒 乏力 发热 疲乏等 部分患者无症状 可伴有炎症性肠病的症状 除了炎症性肠病 20 PSC患者至少合并1种以上肠外自身免疫病 如胰岛素依赖性糖尿病 甲状腺疾病和银屑病 PSC主要临床特点是胆管炎的反复发作和缓慢发展的肝内胆汁淤积 患者早期多无明显的临床症状 最后出现终末期肝病的所有症状 20 原发性硬化性胆管炎 PSC 临床表现 血清生化 部分PSC患者早期的血生化指标正常 部分患者出现碱性磷酸酶显著升高 高出正常值上限3 10倍 随着病情发展 由于胆总管结石和明显的狭窄导致胆红素的间断升高 早期由于肝合成功能未受损 白蛋白 胆碱酯酶和凝血功能都正常 免疫指标 PSC患者60 93 可检测到核旁型抗中性粒细胞胞浆抗体 p ANCA 还可以检测到其他抗体 ANA 抗心磷脂抗体 SMA 抗甲状腺过氧化物酶 风湿因子 21 原发性硬化性胆管炎 PSC 临床表现 影像学特点 MRCP ERCP 肝内 外胆道的多个局灶性狭窄和扩张 弥漫性的胆管狭窄 间隔着正常胆管的扩张 形成典型的串珠状表现 病理学特点 PSC最具有特征性的组织病理改变是胆管周围 洋葱皮样 改变 表现为纤维组织围绕小胆管呈同心圆样排列 22 原发性硬化性胆管炎 PSC 诊断 主要依据 临床症状和体征史 血清生化学改变 ALP升高 自身抗体监测 胆管造影 肝组织病理学 排除其他引起硬化性胆管炎的原因 23 原发性硬化性胆管炎 PSC 诊断 注意问题 本病并发症多 临床表现差别极大 诊断时应注意以并发症为首发症状的患者 有5 患者胆管造影正常而具有PSC的组织学变化 即所谓的小胆管PSC 洋葱皮 样纤维化虽是PSC典型表现 但阳性率不到10 确诊PBC不易 排除PSC需慎重 24 原发性硬化性胆管炎 PSC 治疗 药物治疗 UDCA 免疫抑制剂 内镜治疗 是缓解主要胆管狭窄所致黄疸和感染的有效方法 肝移植 25 胆汁淤积性肝病 胆汁淤积的诊断方法 1 必须有详细的病史和体格检查 2 超声是鉴别肝