原发性头痛发病机制与治疗.ppt

原发性头痛的发病机制与治疗 头痛 什么是头痛 开始 概述 头痛系指前面的眉毛两侧及后部的发际以上部位的疼痛 有时可涉及双眼及面部 原发性头痛多数为功能性和可自愈性 其解剖基础实则系三叉神经血管系统 Withintheskull painsensitivityisprimarilyrestrictedtothemeningealbloodvessels whicharedenselyinnervatedbynociceptivesensoryafferentfibresoftheophthalmicdivisionofthetrigeminalnerve Itisgenerallyrecognizedthatthedevelopmentofmigraineheadachedependsontheactivationoftheseafferents 头痛的解剖基础与病理生理 概述 头痛的解剖基础与病理生理 概述 头痛的解剖基础与病理生理 概述 血管理论 血管理论已被抛弃 理由a 功能影像学发现偏头痛脑血流的改变一直持续到先兆后的头痛期甚至更长时间 b 到目前为止还未发现偏头痛发作时有血管直径的改变 c 最新研究发现偏头痛可被诱发而不伴有血管内径的改变 1 Olesen J Larsen B Lauritzen M FocalhyperemiafollowedbyspreadingoligemiaandimpairedactivationofrCBFinclassicmigraine Ann Neurol 9 344 352 1981 2 Limmroth V etal Changesincerebralbloodflowvelocityaftertreatmentwithsumatriptanorplaceboandimplicationsforthepathophysiologyofmigraine J Neurol Sci 138 60 65 1996 3 Kruuse C Thomsen L L Birk S Olesen J Migrainecanbeinducedbysildenafilwithoutchangesinmiddlecerebralarterydiameter Brain126 241 247 2003 CSD 皮层扩散抑制 理论 什么是CSD CSD为什么能够成立 并被广泛接受 a 因为它既能解释视觉先兆又能解释头痛症状 b 多种AEDs治疗和预防的有效性 c CSD在视觉皮层最易引发并扩散d CSD可激活三叉神经血管系统 CSD 皮层扩散抑制 理论 CSD产生的前提条件是什么 皮层神经元兴奋性的增高 偏头痛病人发作间歇期大脑皮层神经元兴奋性是增高的 偏头痛是一种慢性脑兴奋性增高性脑病 1 ChenWT WangSJ FuhJL LinCP KoYC LinYY Persistentictal likevisualcorticalexcitabilityinchronicmigraine Pain 2011Feb 152 2 254 8 Epub2010Dec8 2 iniatchkinM ReichAL ShepherdAJ vanBaalenA SiebnerHR StephaniU Peri ictalchangesofcorticalexcitabilityinchildrensufferingfrommigrainewithoutaura Pain 2009Dec15 147 1 3 132 40 Epub2009Sep30 CSD 皮层扩散抑制 理论 反之 皮层神经元兴奋性疾病更易合并偏头痛 癫痫和偏头痛存在共病关系 其它皮层兴奋性疾病的偏头痛发病率高于普通人群 CSD 皮层扩散抑制 理论 患儿 男 4岁4月 22床 神II 住院号2011038301 咳嗽5天 呕吐1小时 抽搐1次 5月25日入院 5天前出现咳嗽 咳时有痰声 无发热 予以口服 具体药物不祥 近两天咳嗽好转 入院前1小时患儿突然出现抽搐1次 表现为GTCS 大便失禁 约10分钟左右 急诊送我院 T37 5摄氏度5月28日阵发性头痛 肢痛 夜间出现 晨好转 每次历时半天或至次日晨 5月30日不再出现肢 腹痛 但仍有阵发性头痛 严重时双手抱头 脑电图系广泛性慢波 记录中有腹痛 头痛 均未见棘波等癫痫波 符合脑炎诊断服用丙戊酸钠口服液3ml tid 头痛消失 症状性偏头痛 例2 脑干发生理论 脑干发生理论是什么 脑干内与痛觉有关的相关核团功能异常 脑干发生理论的原始依据 中脑导水管周围灰质电刺激可诱发偏头痛 1 偏头痛发作时 脑干背侧血流增加 2 1 Raskin N H Hosobuchi Y Lamb S Headachemayarisefromperturbationofbrain Headache27 416 420 1987 2 Bahra A Matharu M S Buchel C Frackowiak R S Goadsby P J Brainstemactivationspecifictomigraineheadache Lancet357 1016 1017 2001 脑干发生理论 脑干发生理论的核团功能下降依据 fMRI发现偏头痛发作间歇期 脑干 中脑 内兰斑核 locuscoeruleus LC 功能下降 1 下行抑制功能下降 三叉血管神经元活性增强 痛觉敏感 偏头痛发作 1 MoultonEA BursteinR TullyS HargreavesR BecerraL BorsookD InterictalDysfunctionofaBrainstemDescendingModulatoryCenterinMigrainePatients PLoSOne 2008 3 11 e3799 脑干发生理论 脑干发生理论的核团功能下降依据 fMRI发现偏头痛发作间歇期 脑干 中脑 内Nucleuscuneiformis NCF periaqueductalgray PAG 功能下降 2 下行抑制功能下降 三叉血管神经元活性增强 痛觉敏感 偏头痛发作 2 MoultonEA BursteinR TullyS HargreavesR BecerraL BorsookD InterictalDysfunctionofaBrainstemDescendingModulatoryCenterinMigrainePatients PLoSOne 2008 3 11 e3799 中脑PAG是偏头痛关键调节结构 脑干发生理论 脑干发生理论的病例依据 Symptomaticmigraineandsensitizationoftrigeminalnociceptionassociatedwithcontralateralpontinecavernoma Pain 2003 105 381 384Symptomaticmigraineandpontinevascularmalformation evidenceforakeyroleofthebrainsteminthepathophysiologyofchronicmigraine Cephalalgia2006 26 6 763 766 Newonsetmigrainewithabrainstemcavernousangioma Journalofneurology neurosurgery andpsychiatry2003 74 5 680 682 脑干病变导致皮层兴奋性改变 症状性偏头痛反复发作 脑干病变导致皮层兴奋性改变 症状性偏头痛反复发作 CSD 脑干发生机制如何导致偏头痛 CSD与三叉神经痛觉纤维的关系 CSD激活脑膜血管壁上的三叉神经末梢 CSD激活中枢三叉神经神经元 C1 C2 三叉血管神经元活性增强 痛觉敏感 偏头痛发作 2 偏头痛发作 2 ZhangX LevyD KainzV NosedaR JakubowskiM BursteinR Activationofcentraltrigeminovascularneuronsbycorticalspreadingdepression AnnNeurol 2011 69 5 855 65 CSD与三叉神经痛觉纤维的关系 脑干机制与三叉神经痛觉纤维的关系 脑干痛觉调节相关核团功能下降 下行抑制功能下降 激活中枢三叉神经神经元 C1 C2 传递至神经末梢 偏头痛发作 脑干痛觉调节相关核团功能下降既可能是导致头痛的原因也可能是原有头痛慢性化的原因 脑干痛觉调节相关核团功能下降甚至可能是癫痫共病头痛或发作后头痛虽癫痫发作得以控制而头痛不能缓解的原因 脑干机制与三叉神经痛觉纤维的关系 脑干痛觉调节相关核团功能下降既可能是导致头痛的原因也可能是原有头痛慢性化的原因 PAG部位梗死 慢性偏头痛样头痛发作 脑干机制与三叉神经痛觉纤维的关系 多发性脑梗死 及各种皮层兴奋性增高性疾病后的慢性肢体或躯体痛 为什么 皮层兴奋性增高 CSD产生 向下传导 中脑受损 尤其是PAG受损 痛觉抑制减弱 慢性疼痛中脑受损 眼运动神经受损 WangY WangXH TianMM XieCJ LiuY PanQQ LuYN Ophthalmoplegiastartingwithaheadachecircumscribedinaline shapedarea asubtypeofophthalmoplegicmigraine JHeadachePain 2014Apr16 15 1 19 doi 10 1186 1129 2377 15 19 脑干机制与CSD机制的关系 脑干核团 兰斑核 功能下降 兰斑核发出的上行纤维冲动减弱 大脑皮层稳定性冲动传导减弱 皮层对兴奋冲动的适应性下降 即兴奋性易感性增高 CSD产生 偏头痛发作 脑干 脊丘系 三叉丘系 丘脑 大脑皮层稳定性冲动传导减弱 皮层对兴奋冲动的适应性下降 即兴奋性易感性增高 CSD产生 偏头痛发作 偏头痛患者之脑皮层兴奋性改变 已有大量充足的证据表明偏头痛是一大脑皮层兴奋性增高性疾病 我们已作相应的文献综述 另外 我们最近通过VEP的方法进一步验证了偏头痛发作间期皮层兴奋性的最高 黄琳 王玉 偏头痛与癫痫关系的最新进展 中华临床医师杂志 2011 5 16 123 126 偏头痛患者之脑皮层兴奋性改变 VEP验证偏头痛发作间期皮层兴奋性的最高 李娜 何龙泉 王玉 非先兆性偏头痛与慢性偏头痛发作间期皮层兴奋性改变的视觉诱发电位研究 中华临床医师杂志 2013 7 2 649 652 反之 皮层兴奋性增高性疾病亦更易并发偏头痛样疼痛发作 症状性偏头痛 某些血管因素在偏头痛中的作用及其与CSD的关系 偏头痛与心脏卵圆孔未闭的关系最早发现偏头痛和卵圆孔未闭的关系的人是日内瓦大学医院的神经科医生RomanSztajzel 他在1999年收到一封患者来信 感谢他治好了自己30多年的偏头痛 原来 这名患者曾二次发作脑栓塞 检查发现了卵圆孔未闭 为了减少她再次发生脑栓塞 医院为她动手术封堵了卵圆孔 而患者的偏头痛也立即消失了 某些血管因素在偏头痛中的作用及其与CSD的关系 卵圆孔未闭增加了偏头痛的风险随后不久 意大利学者就报道了头痛患者中卵圆孔未闭发生率非常高 英国学者Wilmshurst报道了对减压病患者封堵卵圆孔 竟使他们的偏头痛也消失了 最近研究发现 有先兆的偏头痛病人患卵圆孔未闭的机会是正常人的2倍多 其安静状态下发生右向左分流的情况远高于无偏头痛的卵圆孔未闭 Right to leftshuntiscommoninchronicmigraine Cephalalgia 2010 30 5 535 42 Patentforamenovaleinchildrenwithmigraineheadaches JPediatr 2011Aug 159 2 243 7 e1 某些血管因素在偏头痛中的作用及其与CSD的关系 卵圆孔未闭与CSD有关系吗 某些血管因素在偏头痛中的作用及其与CSD的关系 MicroemboliMayLinkSpreadingDepression MigraineAura andPatentForamenOvale AnnNeurol 2010February 67 2 221 229 某些血管因素在偏头痛中的作用及其与CSD的关系 MicroemboliMayLinkSpreadingDepression MigraineAura andPatentForamenOvale AnnNeurol 2010February 67 2 221 229Activationofcentraltrigeminovascularneuronsbycorticalspreadingdepression AnnNeurol 2011May 69 5 855 65 PRO 左右心房分流 微栓子 脑局部低灌注 脑皮层兴奋性增高 皮层扩散抑制 CSD 激活三叉神经血管系统 偏头痛发作 某些血管因素在偏头痛中的作用及其与CSD的关系 最新在 Circulation 杂志上有通过TCD研究先兆偏头痛人群和正常对照人群中PFO的比率发现 两组人群中PFO存在检出率无显著差异 不支持PFO和偏头痛二者间的因果联系 1 但同时期也有大量的支持文献 该杂志同期发表社论 ClosureofaPFOformigraineshouldnotbeconsideredstandardmedicalpractice 2 有些先驱医院 如国内的301医院 已经开展有PFO的顽固性偏头痛患者的卵圆孔闭合手术 作为一种治疗手段 据报道取得较好效果 LackofAssociationBetweenMigraineHeadacheandPatentForamenOvaleResultsofaCase ControlStudyCirculation 2010 121 1406 1412MigraineHeadacheandthePatentForamenOvale Circulation2010 121 1377 1378 某些血管因素在偏头痛中的作用及其与CSD的关系 此灌注不足与CSD关系的理论也可能解释了部分偏头痛患者接受尼莫地平治疗有效 增加脑灌注可能通过抑制CSD的发生和扩布而起到抑制偏头痛的发作 偏头痛的治疗 偏头痛的治疗 非甾体类抗炎药 偏头痛的治疗 曲普坦类 偏头痛的治疗 目的 减少头痛发展频率及头痛程度减轻头痛发作所导致的功能损失增加对急性治疗的反应 偏头痛的治疗 指证 总的来说 何时开始预防性治疗并没有普遍适用的指征 最重要的因素是患者生活质量受影响的程度 而非刻板地根据发作频率或严重程度来决定 通常 存在以下情况时应与患者讨论使用预防性治疗 患者的生活质量 工作或学业严重受损 根据患者的判断 每月发作频率在2次以上 急性药物治疗无效或患者无法耐受急性期治疗 存在频繁 长时间或令患者极度不适的先兆 或存在其它特殊类型的偏头痛 偏头痛性梗死 偏瘫性偏头痛 基底型偏头痛 连续3月每月使用急性期治疗6 8次以上 偏头痛发作持续72小时以上 患者倾向 尽可能少的发作 偏头痛的治疗 策略 长期性 如头痛频繁 伴难以区分的紧张型头痛周期性 如月经性偏头痛间断性 如有明显诱因诱发的头痛 体育锻炼 性行为 偏头痛的治疗 药物 受体阻滞剂 普萘洛尔 美托洛尔等 钙离子通道阻滞剂 氟桂利嗪 维拉帕米等 抗癫痫药物 丙戊酸盐 托吡酯等 抗抑郁药 阿米替林 文拉法辛 氟西汀等 其他 vitB2 辅酶Q10等 偏头痛的治疗 药物 相关偏头痛预防性治疗药物与皮层兴奋性 CSD的关系 AEDs对CSD的影响 AEDsLTG VPA和TPM分别在先兆性和非先兆性偏头痛预防治疗中有重要作用 同样二者对CSD有显著的抑制作用 AEDsCBZ在偏头痛预防治疗中不起作用 而CBZ对CSD也无影响 Migrainepreventivedrugsdifferentiallyaffectcorticalspreadingdepressioninrat NeurobiolDis 2011Feb 41 2 430 5 Oxcarbazepinedoesnotsuppresscorticalspreadingdepression Cephalalgia 2011Apr 31 5 537 42 受体阻滞剂 抗抑郁药物对CSD的影响 Thevariouseffectivepreventiveagentsusedinmigraineprophylaxis suchastopiramate valproate blockers andtricyclicantidepressants appeartohaveacommoneffectofsuppressingcorticalexcitability corticalspreadingdepression Pathophysiologyofchronicmigraineandmodeofactionofpreventivemedications Headache 2011Jul Aug 51Suppl2 84 92 b受体阻滞剂 抗抑郁药物对CSD的影响 Thevariouseffectivepreventiveagentsusedinmigraineprophylaxis suchastopiramate valproate blockers andtricyclicantidepressants appeartohaveacommoneffectofsuppressingcorticalexcitability corticalspreadingdepression Pathophysiologyofchronicmigraineandmodeofactionofpreventivemedications Headache 2011Jul Aug 51Suppl2 84 92 Ca拮抗剂 西比灵 抗抑郁药物对CSD的影响 Thevariouseffectivepreventiveagentsusedinmigraineprophylaxis suchastopiramate valproa