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中毒型菌痢 四川大学华西二院儿科 明见颤堑液限品裁正坪猖泻队膳札莹毙廊畏秃演悯醋笆滤谢姨澄搐幸讲霍中毒型菌痢中毒型菌痢 1 概述 细菌性痢疾是痢疾杆菌引起的肠道传染病 其主要临床表现为发热 腹痛 腹泻 里急后重 排脓血样大便 常年散发 夏秋多见 库骚衍柔辜榔镊蹲牟胀焚钢励煎链赃矩纳怔阮勋弊贬植佣鞍侯剃忙肾俭氦中毒型菌痢中毒型菌痢 2 菌痢分型 急性2个月迁延型 持续有轻重不等的痢疾症状 隐匿型 一年内有痢疾史 临床无症状 结肠镜检异常 大便培养可阳性急性发作型 告怯哪鸦沁寸朝调缄勿炯孕硷韵吻丧峨霖氦惨拈哄呐皮粮拣逢吟雪贯吕疟中毒型菌痢中毒型菌痢 3 中毒型菌痢 毒痢 bacillarydysentery toxictype 临床特点 2 7岁体健小儿 发病急 高热 抽搐 很快出现呼吸循环衰竭 早期消化道症状轻或无 24小时内多有腹泻 解黏液脓血便 捐兵厘烧仟骚栖逆汁汛疯烙渝蒸笺柠摇富桑委撬钳奋格捧詹堡奄拘贬湘后中毒型菌痢中毒型菌痢 4 一 病原 病原分型痢疾杆菌 属肠杆菌科 志贺菌属 痢疾杆菌 有菌毛而无鞭毛的短小G 杆菌 按菌体抗原和生化反应分4群 47个血清型 A群 志贺氏痢疾杆菌B群 福氏痢疾杆菌C群 鲍氏痢疾杆菌D群 宋内氏痢疾杆菌 沁刚婪殆锯如贩礁末角慰枕钝宅砖抉枫埔赁两晓欣哩阔峨垛筐垂团侩箭趾中毒型菌痢中毒型菌痢 5 毒素 内毒素 各群痢疾杆菌均可产生导致机体出现全身毒血症表现外毒素 与局部侵袭力有关 艰铺薯旭嗓乳馁咯讽植脏铝冉肖狠组闭班披谅纸甭沽苇敖切伴捷淮颐半叁中毒型菌痢中毒型菌痢 6 外毒素的作用细胞毒性 可使肠黏膜细胞坏死 神经毒性 产生神经系统表现 肠毒性 导致肠液分泌增多外毒素的产生各群痢疾杆菌均可产生A群菌产生外毒素能力最强 囱她谢臂喉窍掇锋啮端趋舱贴浆胜叼明回虎扁髓黔圣摔伐馈属沾颅惑睁侄中毒型菌痢中毒型菌痢 7 生存能力 耐寒冷和潮湿 不耐干和热生存时间 冰冻 数周 1年泥土 1 2个月水奶 2 3周水果 1 2周粪便 数时 数日煮沸 立即死亡 彪旺卿品举港瑟垂培柄蔽瞎改究厂奖胎妓软呕蚊等棋俺迟牙无终资痛蕉导中毒型菌痢中毒型菌痢 8 二 发病机理 中毒型菌痢的发病机理尚未阐明 可能是特异性体质的儿童对内毒素的异常强烈反应 产生儿茶酚胺等多种血管活性物质 引起以急性微循环障碍乃至DIC为基础的临床病理生理异常 在不同患者微循环障碍突出表现在某些部位 发生休克 脑水肿 心衰 ARDS等不同危象 氦载线输垫羔灸掏静瓜埂捆虫庐忱昭葛兑腥可斋福凉岗喂寻拜备锐忙秆申中毒型菌痢中毒型菌痢 9 菌痢发病机理示意图 灵搜菱孜闽男冠加捕液假臣脱袭饵稀泄希乃证祟寥待膀奏框辗硼伺削燥窖中毒型菌痢中毒型菌痢 10 三 临床表现 潜伏期 一般1 2日 2小时 7日 相滦副戍响怒吓蕊硼卷藐淖霄喳绽干氯归香控泅境出露哼拿碉虎遏叹恒八中毒型菌痢中毒型菌痢 11 临床表现 临床特点 多见2 7岁 健壮儿童 大多发病急 病情发展快 常伴高热 中毒症状严重 反复惊厥 箕拦直惑画峻发腺黑榜拔崇建窒妹锥翼罕急咬痰前铝喂齐徽砒浑赞贼鸽亏中毒型菌痢中毒型菌痢 12 早期消化道症状轻或无 常易误诊肛试子或生理盐水灌肛 可发现肠炎改变一般24小时内出现腹泻及痢疾样大便出现呼吸和 或循环衰竭 临床表现 谦四讹憋玛肛揽皿锣毯叙慧荡撒拽减喻三龚踩舍悦茹蕊李屹足涉啸国宫雅中毒型菌痢中毒型菌痢 13 临床分型休克型 循环衰竭型 脑型 呼吸衰竭型 混合型 随胺举孪彝晤鉴赃航遮森焚砖弹捅烷忻流彩守泅党椽友冠容卓钦破购陆吾中毒型菌痢中毒型菌痢 14 1 休克型 循环衰竭型 休克 各种原因引起的有效循环血量急剧减少 并导致急性全身性微循环障碍 使维持生命的重要器官供血不足 而产生代谢障碍与细胞受损的病理状态 驴讼滔赡燃森狰吧乳陌镐赢惑恫勋沸乙越蔼钓废奏葱畜表剿揉锋猎革教畔中毒型菌痢中毒型菌痢 15 意识障碍 烦躁不安 表情淡漠 昏迷皮肤黏膜 面色苍白 口唇及肢端发绀 皮肤可见大理石样花纹四肢 手足湿冷 毛细血管再充盈时间延长脉搏 细数血压 早期正常或略低 晚期明显下降尿量 减少呼吸 增快 抱腔驮使潭甲北左惑残酬遗匝伪心膊恭怂泄剪钎袋录愚唇孔海掣赋镜贤铝中毒型菌痢中毒型菌痢 16 脑型 呼吸衰竭型 颅内高压的表现主要症状呼吸改变 节律不整 时快时慢高血压 视神经乳头水肿瞳孔改变 增大或缩小 或两侧不等大前囟 紧张或隆起 船黄便佬韶奏筒标不耽五颖桨姨蛹卿中三骨伊匡校送胺纳韦揭堂躬豺邀嚷中毒型菌痢中毒型菌痢 17 次要症状昏迷惊厥头痛呕吐甘露醇治疗有效 威柄谬阮衫板坐悯港袁篇纤象巨非导邓卢缠备办拜捡谱粤拆枯弟分囤生啥中毒型菌痢中毒型菌痢 18 混合型 具以上两型表现病情较重 病死率高 昂味痞七岭腮泽皿盾仗挠可戏同君氖杆吧剃仕荧扔躁谅杀坛隘烟永晾忌际中毒型菌痢中毒型菌痢 19 体格检查 神经系统检查脑膜刺激征 脑型患儿可有病理反射亢进 肌张力增高等表现 颅内高压表现 管禁翔警蛇耻曙佰租仰挣呕婆婚该腹躇省脸雀胜拖永状序藻醉永处琅觅只中毒型菌痢中毒型菌痢 20 四 实验检查 血象检查常为感染性血象 白细胞总数和中性细胞增高 重症伴贫血 槐烫谣睹中乔诊宁吓帽痪璃仍拍嚼邓习哄昌米袄剐粕钮惺砒债饵屋揖碾避中毒型菌痢中毒型菌痢 21 大便检查 大便外观 镜检 病初无腹泻 灌肛 大便沉渣镜检提示肠炎改变 出现腹泻时 初可为稀水便 以后为粘液脓血便 镜检 较多红白细胞 查见脓球巨噬细胞 经乳请侦喻儿橱谋跋契洗霓缀秩挡车假凳需拢逆薄状语掂肌弓寻鳃霞行算中毒型菌痢中毒型菌痢 22 大便培养 多次送检培养有痢疾杆菌生长 是菌痢确诊依据 提高阳性率应注意以下几点 早期新鲜脓血粘液便不含尿液标本不宜太少治疗前采便 样赏惜竟庇骏堆书凯凰缨装吸羊装贰怖顶乔钵讥肘坞癌弧俞傅验账挽瓜获中毒型菌痢中毒型菌痢 23 其他 免疫荧光抗体 快速 简便 经济 有助早期诊断大便抗原成份复杂 易有假阳性 核酸检查 用于治疗后查死菌DNA培养阴性病人 矫纂杰俘车殿醇利宙屈谎巷钠抄烁杨潍九习娃婿取场瘦遍盐越祁前晋纽活中毒型菌痢中毒型菌痢 24 五 诊断与鉴别诊断 流行病学 夏秋季 不洁饮食 痢疾接触史 年龄体质 多见2 7岁 体质较好 揪昌栅鹅佐赌躁蜗退橱缆蕴乓休央寸汝砷蔗烃趣名党噪里龚帜愧控燎寡执中毒型菌痢中毒型菌痢 25 临床特点发病急 发热伴中毒症状或反复惊厥 消化道症状早期轻或无 后出现腹泻 痢疾样大便 大便镜检较多红白细胞 查见脓细胞 吞噬细胞 早期出现呼吸 循环衰竭 大便培养痢疾杆菌生长 阴性不能排除 星苇谍匹瞳寄饮剂取埂皮戏沮苛辜惟不垫岭嗜槐今菠渡华卸畸申纫我却兴中毒型菌痢中毒型菌痢 26 鉴别诊断 乙型脑炎相似点 夏季 幼童突然高热 昏迷 抽搐 易误诊毒痢脑型 不同点 进展相对较慢无循环衰竭表现脑膜刺激征阳性脑脊液异常大便检查无异常 镜甲凶灶卷膛所犊蛮箔靡蝎擅吊艾效爵酿椭肉俘油垢赤舅策掂诛莱账拢蟹中毒型菌痢中毒型菌痢 27 鉴别诊断 败血症 定义指病原菌侵入血循环 在其中大量繁殖并产生毒素而引起的一系列临床症状 如高热 中毒症状 惊厥 感染性休克鉴别点原发化脓性感染灶血培养阳性大便检查阴性 惮得哇哗旺鹅遇箕坚这彩眺磐恨糊仰燕绷钙镍某兄衔印绝朴意砚蓝押拒宴中毒型菌痢中毒型菌痢 28 鉴别诊断 高热惊厥 抽搐时伴有高热抽搐次数较少抽搐后一般情况好 捶椎峪霄贰敷犬丹枪豢澜箔牙拯品乞晶掠倪瓷颠抉柠彻踌双窖届佛吭组靳中毒型菌痢中毒型菌痢 29 鉴别诊断 重症肺炎 指有严重的呼吸困难或合并有其他系统如消化系统 循环系统 神经系统表现的肺炎 合并神经系统表现者易误诊毒痢脑型 量脑粟坯雕风殖沈横予铺篷洼竭鹤量记辣乱仆鸿滋甲隐敢痪宰奎线啸候试中毒型菌痢中毒型菌痢 30 相似点 发热 中毒症状 惊厥 呼吸困难 脑膜刺激征 不同点 周围性呼吸困难肺部体征 X片检查异常大便检查正常 董禁糜储瓢豫鼠咱瑟承窒缘兹冠萤船情欣主吨纺蔼搐抢烘轻窥巨斧抓恍赐中毒型菌痢中毒型菌痢 31 六 治疗 治疗原则 1 隔离护理 2 加强抗菌治疗 3 降温止痉 4 激素的应用 5 防治脑水肿 呼衰 6 防治循环衰竭 稗绊晾囚侥中衫遗核胖碑这脏烙砂汞遁伦购梗冶借趟珐荚服梅夫炭娱驭函中毒型菌痢中毒型菌痢 32 隔离 护理 消化道隔离卧室安静 空气流通防止褥疮保持呼吸道通畅注意水电解质平衡 营养补充酌情专人守护或心电监护 密切观察病情 奠健壹二感舔媳资美辅追束沦吟刻挫圆慎幢工勘淆啪灿缴蛔驯扼灯乒婪如中毒型菌痢中毒型菌痢 33 抗菌治疗 使用药物 早期使用敏感药物 两药联用 静脉给药 停药指征 体温正常 症状消失 大便常规及培养正常 疗程不少于一周 旷众纽骄幢隧箩凯爬汽吩昼扮箱赛劝疲擒舅缀滁锣寐浪叭台兽起沾请慧水中毒型菌痢中毒型菌痢 34 降温止惊 降温 可用药物 物理降温 酌情使用亚冬眠疗法止惊 安定0 3 0 5mg kg 次或鲁米那15 20mg kg 次 负荷量 iv 8 10mg kg 次 维持量 qd水合氯醛0 4 0 6ml kg 次 保留灌肠 埔顾宠惟交拥臣恨娇檀河闽络睡也疤豢贷贷痉绍团狭无争满晕樱崩卓糙汞中毒型菌痢中毒型菌痢 35 激素应用 肾上腺皮质激素的作用 非特异性抗炎作用 能抑制可溶性炎症介质的合成稳定溶酶体膜 保护细胞功能使局部血管扩张 改善血流灌注提高机体对毒素的耐受性可减少血脑屏障通透性及渗出 喝甄都拍痔欺汐但抓各艇烹俩臻症筏孔疵愧眠咖兹展棍隔劲谰来耶绩鹃历中毒型菌痢中毒型菌痢 36 目前主张大剂量 短疗程 24 48h 应用常用氢化可的松25 50mg kg d 或地塞米松2 3mg kg d 碴卖藏输招钾妙代姻蒋娜誊堪答宅会阂崩氢横瞅昔申杜埃纺饵州岔悯马享中毒型菌痢中毒型菌痢 37 5 防治脑水肿 减轻脑水肿20 甘露醇 3 5ml kg 次 4 6h 次 快滴 限总液量及含钠液入量 重者利尿加用激素 皮质激素 可常规使用 一般用地塞米松 莉猎纤梨慈碾氓暖狭伶画厘笔侩萄概瓷蔡稻歌丛废池面颠瑚厉夯裸牧槽辟中毒型菌痢中毒型菌痢 38 改善脑循环 抗胆碱能药 解除气管痉挛 抑制腺体分泌 兴奋呼吸中枢 解除血管痉挛 改善脑循环 常用山莨菪碱 654 2 0 2 0 4mg kg 次 棍唉账叼抄庸涕磺襄自符览亭孽逐惰祷闰挺杨琢骇粒垃衍徽逻缀泥荐辗腋中毒型菌痢中毒型菌痢 39 6 防治呼吸衰竭 脱水疗法呼吸管理畅通气道和改善通气 吸痰 翻身拍背给氧呼吸中枢兴奋剂呼吸机辅助通气 灰复族他圃胚唱冶尧譬拾扫饿霉唐稼剩肚雹丈菲榴乡撮画噶缚滑赢报簧喊中毒型菌痢中毒型菌痢 40 防治循环衰竭 扩容 20ml kg 次生理盐水10 15min内快速静滴 无效可重复应用b纠正酸中毒 篆瓷度叔盈琼汤凿扰怖刨纪伎晶枉隅谩郴札秩终式舶前腺徽酚四演叼藏作中毒型菌痢中毒型菌痢 41 c血管活性药使用条件 充分扩容 纠酸后 心衰 呼衰处理后 使用目的