AECOPD的治疗.ppt

AECOPD患者的分层治疗,一些研究认为急性发作时细菌负荷增加（阈值）近来的研究显示急性加重最常见菌株包括流感嗜血杆菌，肺炎链球菌和卡他莫拉氏菌等在同一患者感染同一细菌时，菌株发生改变（质谱）,COPD患者急性加重期病原菌分层,重度急性加重的COPD患者（C组）可能为难治性病原菌感染（绿脓假单胞菌）或可能对抗生素耐药（曾使用抗生素或口服激素治疗，病程较长，每年急性加重超过4次，FEV150mmHgwithapH25次/分,适应症：,无创双正压通气的适应证,呼吸停止循环不稳定（低血压、心律不齐、心肌梗塞）嗜睡，精神损害，不合作的病人高误吸风险，分泌物多而粘稠近期曾行面部或胃肠道手术头面部外伤，固有鼻咽部异常面部烧伤极度肥胖,禁忌证：,无创双正压通气的相对禁忌证,无创通气效果评价,通常来说，无创通气最适合那些中等酸中毒的COPD患者，即指pH值在7.25-7.35范围内。尽管对于该数值还未达成共识。其他的并发症会限制无创通气的效果和成功率。影响无创通气疗效的因素包括：重症患者反应迟钝，对于面罩和通气机使用不能配合，血流动力学不稳定，分泌物过多，消化道出血，和癫痫发作等。应当及早选择气管插管以免拖延。,无创通气效果评价,无创通气成功，避免插管率可从50%到90%，平均成功率接近75%。在减少住院时间和院内感染肺炎病死率方面有效。在不适合或不愿气管插管的患者也能取得成功。在需要插管的患者中也有作用（甚至肺脑有效报道）使用无创-有创序贯通气是COPD早期脱机拔管的有益方法.患者无创通气的成功治疗降低了一年病死率。总之，无创通气对于进行性的高碳酸血症和呼吸衰竭的COPD患者是一种合理的一线干预手段，但是对病人的选择和医护人员的经验对成功应用至关重要。认识无创支持的限度很重要，这样才不至于拖延插管和机械通气。,Earlyandlatefailureofnoninvasiveventilationinchronicobstructivepulmonarydiseasewithacuteexacerbation.,Theearlyfailuregrouphaddifferentcharacteristicsand,owingtomoresevereconditions,thevalueofpH,ofGlasgowComaScore,andApacheIIScorewerethebestpredictorsofthefailure;ThestudyconfirmsthatNIVmaybeusefultoavoidintubationinapproximately80%ofpatientswithCOPDcomplicatedbymoderate-severehypercapnicrespiratoryfailure.EurJClinInvest.2005Jun;35(6):404-9.,在积极药物和NIPPV治疗条件下,患者呼吸衰竭仍进行性恶化,呼吸道分泌物过多,出现危及生命的酸碱异常和/或神志改变时宜用有创机械通气治疗.在决定终末期COPD患者是否使用机械通气时,应充分考虑到病情好转的可能性,患者自身及家属的意愿以及强化治疗的条件是否允许等.,有创机械通气,严重呼吸困难伴有辅助呼吸肌参与呼吸和胸腹矛盾运动呼吸频率35次/分（或低于10次/min）危机生命的低氧血症（PaO28.0kPa，60mmHg）,有创机械通气的适应症,呼吸停止嗜睡，精神损害循环系统并发症（低血压、休克、心力衰竭）其他并发症（代谢异常，脓毒血症，肺炎，肺栓塞，气压伤，大量胸腔积液）无创双正压通气失败（或属于排除标准）,有创机械通气的适应症,VentilatorSettings,Mode(fullvs.partialventilatorysupport)usuallystartinnormalrateSIMVMandatorytidalvolumeorinspiratorypressuredependsonpathology6-8mL/kginARDS(25%fewerdeaths)*8-10mL/kginCOPD(helpscontrolauto-PEEP)12mL/kginnormallungs12-14mL/kg(AdultswithNeuromuscularDisorders)keepPIP40cmH2O,Palv35cmH2OifPIPexceeds40cmH2O,switchtoPCV(lungprotectivestrategy)尤其对ARDS患者适用。,MinuteVolume=TidalVolumexRate,ConditionsrecommendedVTrecommendedRRNormallung10-12mL/kg8-12/mininnitialAdultsARDS6-8mL/kg8-12/mininnitialCOPD8-10mL/kg8-10/mininnitialAdultswithNeuromuscularDisorders12-14mL/kg8-12/mininnitial,Auto-PEEP,IncreaseswithMinutevolumeRespiratoryrateObstructivediseaseSecretionsbronchospasm,Impairsphysiology:FlattensdiaphragmsImpairsmusclefunctionIncreasesWOBImpairssynchronyIncreasesPCWP,PEEP/CPAP,Upto5cmH2OinmostpatientstokeepairwaysopenandpreventatelectasisIncreasedinARDSbeyondLIP(低位拐点)torestoreFRC(尤其适于ARDS)ControlPaO2inlowV/QwithFiO2ControlPaO2inshuntwithFiO2andPEEPContraindicatedinuntreatedpneumothoraxandhypovolemicshock;,Minimizingauto-PEEP,DecreaseobstructionBronchodilationSuctioningLargerETTDecreaseTi/TtotDecreaserate,Vt,IncreaseflowLowcompressedvolumecircuitLowrateIMVPermissivehypercapniaApplyPEEP,Assessmentdata,CougheffortBreathsoundsSputum:color,quantity,consistencyHeartrateBloodpressureEvidenceofrespiratorydistress,对慢性残疾的文化态度(伦理学与卫生经济学)对治疗的预期性经济因素（特别时ICU设备的提供）康复可能性的评估惯用的医学处理方法病人的意愿，如果可以获知,决定能否从有创机械通气中获益的因素,COPD患者机械通气撤机困难的因素,严重肺气肿、胸壁破坏和膈肌萎缩及营养不良是主要原因。吸气肌训练有益于这些患者。不管是否使用阻力训练或压力阈值装置，提高呼吸肌的力量的原理已被阐明。这种方法需要数月或数周来达到成功，到目前还没有和普通的脱机方法比较。外科介入可能成为促进机械通气脱机的必要的手段。有报道bullectomy病人或肺减容手术帮助他们脱机。肺移植不太常用，但是有报告，可以选择。,Predictorsofextubationfailureinpatientswithchronicobstructivepulmonarydisease.,Extubationfailureoccurredin35%ofstudiedpatients.Predictors:1)SimplifiedAcutePhysiologyScoreIIatICUadmission2)homenoninvasiveMV3)isolatedpathogensonquantitativecultur