血液透析患者贫血的管理课件.ppt

透析患者贫血的管理,重庆市红十字会医院肾内科游智梅,肾性贫血诊断与治疗中国专家共识2014KDIGO2012,01,贫血的诊断和评估,02,铁剂治疗贫血,03,促红细胞生成素和其他制剂,Contents目录,2,一、慢性肾脏病患者贫血的诊断和评估,贫血的诊断标准：按照按照WHO推荐，-年龄15岁，男性血红蛋白130g/L，-成年非妊娠女性血红蛋白120g/L-成年妊娠女性110g/L在诊断肾性贫血时，需酌情考虑居住地海拔高度对血红蛋白的影响,3,红细胞发育过程,4,肾脏功能,5,肾性贫血发生率,CKD分期,林攀,等,复旦学报(医学版),2009;36(5):562-565.,贫血发生率随肾功能受损程度的增加而增加,CKD：慢性肾脏病,贫血是CKD及血液透析患者的常见并发症,6,透析患者贫血发生率,10.3%,89.7%,江北区人民医院透析中心总人数58人，贫血52人，不贫血6人,7,Hb1次/3个月静脉铁剂治疗后监测疗效导致铁状态改变的情况-炎症性感染,1.机体铁状态评估及监测频率,16,2.铁剂治疗指征,中国医师协会肾内科医师分会肾性贫血诊断和治疗共识专家组.中华肾脏病杂志.2014;30(9):712-716.McMurrayJJV,ParfreyPS.KDIGOClinicalPracticeGuidelineWorkingGroup.KDIGOClinicalpracticeguidelineforanemiainchronickidneydisease.KidneyIntSuppl,2012,2:288-316.,17,静脉铁可被迅速动员和释放入网状内皮系统，立即为骨髓红细胞生成所用,KnutsonM,etal.CritRevBiochemMolBiol.2003;38(1):61-88.,网状内皮系统（RES）,骨髓,红细胞衰老,循环中的红细胞,新生成的红细胞,静脉铁,18,补铁的1个疗程剂量通常为1000mg1两种常规给药方法,1.中国医师协会肾内科医师分会肾性贫血诊断和治疗共识专家组.中华肾脏病杂志.2014;30(9):712-716.2.三生蔗糖铁说明书.3.娄奕萌,等.中国血液净化.2009;8(11):608-611.,3、铁剂的用法和疗程推荐,每次100200mg，每周次静脉给药，2周完成1个疗程2,每次500mg，每周1次静脉给药3,1个疗程完成后，SF仍500g/L和TSAT仍30%时，可以再重复治疗1个疗程1,SF800ug/L和（或）TSAT50%，应停止静脉补铁3个月，随后复查铁指标决定静脉补铁是否恢复。当SF800ug/L和TSAT50%时，可考虑恢复静脉补铁，但每周剂量需减少1/31/2。,19,01,贫血的诊断和评估,02,铁剂治疗贫血,03,促红细胞生成素和其他制剂,Contents目录,20,三、促红细胞生成素（EPO）治疗,1.EPO治疗时机:（1）血红蛋白100g/L的非透析成人CKD患者，个体化应用EPO。（2）成人透析CKD患者血红蛋白100g/L时，开始EPO治疗。（3）血红蛋白100g/L的部分肾性贫血患者可以个体化使用EPO治疗。,21,三、促红细胞生成素（EPO）治疗,2.EPO治疗靶目标（1）血红蛋白110g/L(Hct大于33%)，维持在110-120g/L（33-36%）区间。但不推荐130g/L以上；对血液透析患者，应在透析前采取标本检测Hb浓度。（2）依据患者年龄、透析方式、透析时间、ESAs治疗时间长短、生理需求以及是否并发其他心血管疾病等状况进行药物剂量的调整。,22,三、促红细胞生成素（EPO）治疗,3.EPO初始剂量及用量调整（1）对于CKD透析和非透析患者，重组人促红细胞生成素的初始剂量建议为50100IU/kg每周三次或10000IU每周1次，皮下或静脉给药。（2）初始EPO治疗的目标是血红蛋白每月增加1020g/L，应避免1个月内血红蛋白增幅超过20g/L。（3）非透析或残存肾功能较好的透析患者可适当减少初始剂量。血压偏高、伴有严重心血管事件、糖尿病的患者应尽可能从小剂量开始使用rHuEPO。（4）应根据患者的血红蛋白水平、血红蛋白变化速度、目前EPO的使用剂量以及临床情况等多种因素调整EPO剂量。推荐在EPO治疗一个月后再调整剂量。如血红蛋白升高未达目标值，可将促红细胞生成素的剂量增加每次20IU/kg，每周3次；或10000IU，每2周3次。血红蛋白升高且接近130g/L时，如果在任意2周内血红蛋白水平升高超过10g/L，应将剂量降低约25%。,23,三、促红细胞生成素（EPO）治疗,4用药途径：（1）血液滤过或血液透析治疗的患者：静脉或皮下注射方式给药。（2）非透析患者和腹膜透析患者：皮下注射途径给药。,24,铁缺乏感染/炎症状态慢性失血甲状旁腺功能亢进纤维性骨炎铝中毒血红蛋白病（如和海洋性贫血，镰状细胞贫血）维生素缺乏（如叶酸或VB12缺乏）,多发性骨髓瘤恶性肿瘤营养不良溶血透析不充分ACEI/ARB和免疫抑制剂等药物的使用脾功能亢进EPO抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血,EPO抵抗的常见的原因,EPO低反应性,25,三、其他制剂,叶酸及维生素B12：对于能充分进食的血液透析患者，无必要常规补充。抗氧化剂：氧化应激反应与EPO低反应性相关，在血液透析前口服维生素E，或透析结束时注射还原型谷胱甘肽，可以减轻静脉铁引起的氧化应激反应。维生素C能增强维生素E的治疗作用，但是并不常规推荐其作为贫血治疗辅助剂。应该尽可能避免输血（尤其是希望肾移植的患者，但供体特异性输血除外），单纯Hb水平不作为输血的标准。以下情况可考虑输注红细胞治疗（推荐输注去白细胞的红细胞）：出现心血管、神经系统症状的严重贫血；合并EPO抵抗的贫血。,26,小结,贫血诊断标准：成年男性Hb130g/L，成年女性Hb120g/L贫血治疗目标值：Hb110120g/L，不超过130g/L补铁时机：非血液透析患者铁蛋白100ug/ml，血液透析患者500ug/ml，TSAT30%。铁剂用