重症感染思辨.ppt

重症感染思辨,重症感染：无定义，死亡率高(轻症感染允许错误)可发生在所有内外科前期处理失败，患方期待高实际中困难重重：核心：真正病原体的寻找与治疗期待多科室合作：个人的见解有限,为什么要讲,微生物与人类比较,TheEpidemicofAntibiotic-ResistantInfections:ACalltoActionfortheMedicalCommunityfromtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.ClinicalInfectiousDiseases2008;46:15564.,不同微生物1,数量,重量吨,一代时间,存在年数,IDSA2008年的号召一个耐药菌公共政策,人类从来没有真正战胜耐药确实可行的办法：持续研发新药(投入大，越来越少)免疫调节疫苗诊断技术抗生素管理（多种方法，农业，兽药）国内和国际的合作监管NobelprizewinnerDr.JoshuaLeaderbergThefutureofhumanityandmicrobeswilllikelyevolveasepisodesofourwitsversustheirgenes.赶时间能否每次都成功？,1.InfectiousDiseasesSocietyofAmericaandtheSocietyforHealthcareEpidemiologyofAmericaGuidelinesforDevelopinganInstitutionalProgramtoEnhanceAntimicrobialStewardship。ClinicalInfectiousDiseases2007;44:15977.,重症感染困惑,4,期待多科室合作,5,早期抗生素治疗不当增加危重病病死率,早期充分覆盖治疗1,Inadequateantimicrobialtreatmentofinfections:ariskfactorforhospitalmortalityamongcriticallyillpatients.Chest.1999Feb;115(2):462-74.,只有在细菌结果出来之前使用抗生素才能降低病死率,早期充分覆盖治疗2,LunaCMetal.ImpactofBALdataonthetherapyandoutcomeofventilator-associatedpneumonia.Chest.1997Mar;111(3):676-85.,感染性休克：低血压到有效抗生素：生存比例,AnandKumar,etc.Durationofhypotensionbeforeinitiationofeffectiveantimicrobialtherapyisthecriticaldeterminantofsurvivalinhumansepticshock.CritCareMed,2006,34(6):1589-1596.,早期充分覆盖治疗3,感染性休克指南：2004-2008-2012年指南强调了45分钟-1小时内：先血培养，然后静脉抗生素贵在：“正确的抗生素”,早期充分覆盖治疗4,病例1，骨科术后死亡，15次血培养产气肠杆菌,早期很好治，死于晚期感染性休克,那么，用什么抗生素？指南教会了我们什么？,真菌指南念珠菌指南MRSA指南多重耐药菌指导意见结核指南（非结核分枝杆菌指南）SARS，甲流指南。,指南和现实冲突1,重点：在以下方面差别不大：不典型病例大量出现诱因：差不多临床表现：典型的少了（多种治疗的干扰）实验室检查：缺乏及时准确，难以跟上临床影像学检查：典型的少了,指南和现实冲突2,2007年中国ICU真菌指南诱因危重且复杂侵入性广谱抗菌药物常合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肿瘤等基础疾病类固醇激素与免疫抑制剂器官移植肿瘤化疗/放疗、HIV感染等导致患者免疫功能低下生存时间与住ICU的时间延长,指南和现实冲突3诱因,基本无参考价值,别的病原体也如此,所有的vap是经验用药，确定致病菌困难必须强制使用广谱甚至联合使用降阶梯治疗得到了广泛认同所有的（12个）专家对ATS的指南说不，因为每个地方的细菌不一样，耐药也不一样VAP的病原菌多种，根据医院、病房、病人种类,InternationalConferencefortheDevelopmentofConsensusontheDiagnosisandTreatmentofVentilator-AssociatedPneumonia.Chest2001;120;955-970,指南和现实冲突4来自西班牙的讨论,病例：女，56岁，急性间质性肺炎，呼吸衰竭，原因？机械通气，ECMO病原体?符合大部分指南。各专家会诊，各种方案！,指南和现实冲突5现实病例,卫生部抗菌药物管理办法对于现实没有指导意义贯彻制定监测培训宣传考核检查处罚医生希望疑难感染的诊断、指导真正治好病人，拒绝形式主义,指南和现实冲突6,大型制药公司的影响力指南的制定赞助会议，导致医生的观念变化举例：MSSA使用何药？头孢唑啉？万古霉素？斯沃？（宣传过度，MSSA和MRSA混淆）CAP的MRSA可能？（过度宣传，误认为高发病率）除了呼吸科和急诊科，谁会想到非典型病原体？（宣传不够，教育不够，指南泛滥）,指南和现实冲突7,细菌,肺炎球菌、流感嗜血杆菌阳性菌：肠球、葡萄、链球菌伤寒杆菌肠杆菌非发酵菌厌氧菌：艰难梭菌支原体、衣原体、军团菌结核分枝杆菌/非结核分支杆菌。,病毒,流感病毒巨细胞病毒麻疹病毒狂犬病。真菌念珠菌曲霉菌卡氏肺孢子菌。寄生虫螺旋体。,病原体的多样性和鉴定1,真菌,难以培养和鉴定肺链、流感嗜血：体外死亡很快，4-6小时。抗生素杀灭支原体、衣原体、军团菌：无法培养病毒：难鉴定霉菌：生长过慢，缺明确证据，G?GM?卡氏肺孢子菌案例，肾病综合征肺炎，确诊卡肺（一年后医院拒绝开展检查，收费少。我院？）培养出来鉴定：抗酸阳性，非结核,病原体的多样性和鉴定2,问题核心：就怕想不到！,人不是发明抗生素，而是发现遗传分析显示：20亿年前细菌产生内酰胺类和内酰胺酶耐药性产生不依靠抗生素，但是存在选择压力限制抗生素目的不是阻止耐药性，而是阻止耐药的传播（直到有办法）抗生素效用：珍贵的、有限的,耐药的困惑1,TheEpidemicofAntibiotic-ResistantInfections:ACalltoActionfortheMedicalCommunityfromtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.ClinicalInfectiousDiseases2008;46:15564.,耐药的困惑2病例：血流感染，8次KPC，病人生存,4,替加环素？,寻找病原体：感染科、放射科、药剂科使用恰当的抗生素方案：感染科、药剂科避免抗生素不良反应：药剂科开展科研：药剂科、感染科,期待多科室合作1体制困扰,药剂科：深度不够,放射科：个人设想！,感染科：积极但缺人,男，74岁，脑梗塞，肺炎万古霉素1.0q12h。肾功能良好，谷浓度61.08，肾衰输血反应后，发生肝衰竭，死亡，死因？（戊肝？）,期待多科室合作2病例1，万古霉素谷浓度,男，肾移植后，腹腔感染移植肾摘除，无尿每天血液滤过万古霉素1.0qd，谷浓度120.58，不良反应？（CVVH0.5qd-qod）,期待多科室合作3病例2，万古霉素谷浓度,药学：老年病人的代谢危重病人体内药代学变化，影响分布容积,期待多科室合作4,期待多科室合作5,IDSA2007抗生素管理指南文献报道：发生难辨梭状芽孢杆菌爆发后，限制用药，严格控制克林霉素使用，迅速停息了爆发审批权问题住院总审批：药物使用率没有降低干预小组审批：全部改善（合理、效果、费用）,1.InfectiousDiseasesSocietyofAmericaandtheSocietyforHealthcareEpidemiologyofAmericaGuidelinesforDevelopinganInstitutionalProgramtoEnhanceAntimicrobialStewardship。ClinicalInfectiousDiseases