围手术期抗菌药物的使用.ppt

围手术期抗感染药物应用,历史上的今天,1945年8月17日溥仪被苏军俘获,1949年8月17日,解放军攻占福州,1958年8月17日北戴河会议掀起全民大炼钢铁运动,1968年8月17日尼日利亚内战导致饥荒灾难,2019年8月17日克林顿承认和莱温斯基有不正当关系,Question,1、如何使用是合理使用抗菌药物？2、强调合理应用抗菌药物的意义何在？,2019年8月17日我们一起讨论。,合理使用抗菌药物即：在安全的前提下确保有效,是否进行抗感染治疗？（是感染性疾病吗）用哪一类抗感染药物？（是细菌、真菌或其他病原体感染）用哪一种抗菌药物？（是什么细菌引起的感染）细菌对所选药物敏感吗？（近期当地耐药性监测结果如何）用药剂量足够吗？每天一次还是分次给药？（药物PK/PD）静脉用药还是口服治疗？（药物的生物利用度）药物能达到感染部位吗？（盆腔、宫颈粘液药物的组织浓度）病人的身体状况能承受这种药物吗？（肝肾功能等副作用）没有更便宜但效果仍良好的药物？（药物经济学分析）用1周就停药感染会复发吗？（用药疗程问题）会引起二重感染吗？（对正常菌群的影响）会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度）,临床上最困难的用药决策抗感染治疗选择,抗菌治疗三角,抗菌药物,我国每年由于药品使用不当药品不良反应造成的死亡人数在20-50万人，而其中抗菌药物占40%。耐药菌株的增加，这也是造成我国抗菌药物使用剂量越来越大、一些炎症疾病治疗困难的重要原因之一。而与耐药菌株增加迅速相对应的残酷事实是研究一种新的抗菌药所需的时间的漫长，医学科研工作者在最好的研究条件下开发一种新的抗菌药需要10年的时间。,NDM-1,thenewlydiscoveredsuperbuggene,主要细菌病原菌的发现,年代疾病细菌名称发现人麻风病麻风分枝杆菌汉森（Hansen,G.A.）炭疽病炭疽芽孢杆菌科赫（Koch,R.）伤寒伤寒沙门氏菌艾博斯（Eberth,C.J.）结核病结核分枝杆菌科赫（Koch,R.）霍乱霍乱弧菌科赫（Koch,R.）破伤风破伤风梭菌尼可奈尔（Nicolaier,A.）肺炎肺炎链球菌佛兰克尔（Franenkel,A.）脑膜炎脑膜炎奈瑟氏菌威克塞保（Weichselbaum）食物中毒肠炎沙门氏菌格尔特内（Gaertner）鼠疫鼠疫耶尔森氏菌北里（Kitasato,S.）耶尔森（Yersin）1898痢疾痢疾志贺氏菌志贺(Shiga,K),科赫定理：首先一种病原微生物必定存在于患病动物中。其次这种病原微生物必能从寄生主体分离到，并能获得纯培养。还有分离到的纯培养物接种到敏感动物身上，必然出现特有的疾病症状。,抗菌素的发展简史,AlexanderFlemingPenicillin1928NobelPrize,1945,不久的将来，青霉素就将在世界普及。缺乏药品知识的患者很容易会减少剂量，不足以杀灭他体内的所有细菌，从而使菌种产生抗药性,抗菌素的发展简史,GerhardJohannesPaulDomagkSulfonamides1935NobelPrize,1939,抗菌素的发展简史,SelmanAbrahamWaksmanNobelPrize,1952,streptomycin1944,大规模筛选抗菌素的时代到来此后在短短的一二十年间，相继发现了金霉素(1947),氯霉素(1948)、土霉素(1950)、制霉菌素(1950)、红霉素(1952)、卡那霉素(1958)等从此，抗菌素研究进入了有目的、有计划、系统化的阶段进入60年代后，人们从微生物中寻找新的抗菌素的速度明显放慢，取而代之的是半合成抗菌素的出现,抗菌素的发展简史,Penicillin1941,Methicillin1959,vancomycin1958,linezolid2000,PCaseproducingSA1944,MRSA1961,VRE1986,Palumbi,S.R.,Science,293:1786-90,2019.,VRSA2019,LRE2019,抗菌药物的选择性压力SelectivePressureofAntibotics,提纲,手术部位感染(surgicalsiteinfection，SSI)定义及诊断标准手术切口分类手术部位感染的细菌学预防性应用抗菌药物的适应症预防性药物的选择及使用方法,EpidemiologyofSSIs,thirdmostfrequentlyreportedNI1416%amonghospitalisedpatients38%amongsurgicalpatients,DatafromtheUnitedStatesCentersforDiseaseControlNationalNosocomialInfectionsSurveillance(CDCNNIS)system,ImpactofSSIsonhealthcareresources,acasecontrolstudyinvolving215matchedpairsofpatientswithandwithoutSSIsRelativeRisk:Death2.2(95%CI:1.1-4.5)Readmission5.5(95%CI:4.0-7.7)ICUtreatment1.6(95%CI:1.3-2.0)Themediandurationofhospitalisation:11daysVS6days.themedianextradurationattributabletoSSIswas6.5days(95%CI:5-8).,InfectControlHospEpidemiol2019;20:725730.,提纲,手术部位感染(surgicalsiteinfection，SSI)定义及诊断标准手术切口分类手术部位感染的细菌学预防性应用抗菌药物的适应症预防性药物的选择及使用方法,aredefinedasinfectionsoccurringupto30daysaftersurgery(oruptooneyearaftersurgeryinpatientsreceivingimplants)andaffectingeithertheincisionordeeptissueattheoperationsite.,definition,SurgicalSiteInfections(SSIs),TypesofSSI,SSI诊断标准,切口浅部感染:(1)具有下列症状之一：疼痛或压痛，局部红、肿、热；(2)切口浅层有脓性分泌物；(3)切口浅层分泌物培养出致病菌；,SSI诊断标准,切口深部感染-累及切口深部筋膜及肌层的感染(1)从切口深部流出脓液；(2)切口深部自行裂开或由医师主动打开，细菌培养阳性且具备下列症状体征之一：体温38，局部疼痛或压痛；(3)临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿：,SSI诊断标准,器官腔隙感染:(1)放置于器官腔隙的引流管有脓性引流物；(2)器官腔隙的液体或组织培养有致病菌；(3)经手术或病理组织学或影像学诊断器官腔隙有脓肿；,提纲,手术部位感染(surgicalsiteinfection，SSI)定义及诊断标准手术切口分类手术部位感染的细菌学预防性应用抗菌药物的适应症预防性药物的选择及使用方法,手术切口的分类,I类清洁切口II类可能污染的切口III类污染切口,将手术切口分为三类：,IV,既往,手术切口的分类,甲状腺腺瘤切除术乳腺纤维腺瘤切除术无人工植入物的腹股沟疝修补术经阴道子宫切除术扁桃体切除术,按上述方法分类，不同切口感染率有显著不同清洁切口感染发生率为1，清洁污染切口为7，污染切口为20，严重污染感染切口为40确切分类一般在手术后作出，但外科医生在术前应进行预测，作为决定是否须要预防性使用抗生素的重要依据。,提纲,手术部位感染(surgicalsiteinfection，SSI)定义及诊断标准手术切口分类手术部位感染的细菌学预防性应用抗菌药物的适应症预防性药物的选择及使用方法,各类手术最易引起SSI的病原菌,手术最可能的病原菌心脏手术金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌神经外科手术金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌血管外科手术金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌乳房手术金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌头颈外科手术金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌腹外疝外科金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌胃十二指肠手术革兰阴性杆菌，链球菌、口咽部厌氧菌(如消化链球菌)胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌）阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌）结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌）泌尿外科手术革兰阴性杆菌妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌、B族链球菌，厌氧菌,手术最可能的病原菌,经口咽部粘膜切口的大手术金黄色葡萄球菌，链球菌、口咽部厌氧菌（如消化链球菌）胸外科手术（食管、肺）金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肺炎链球菌，革兰阴性杆菌矫形外科手术(包括用螺钉、钢板、金属关节置换)金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、革兰阴性杆菌,各类手术最易引起SSI的病原菌,手术部位感染的细菌学,最常见的病原菌：葡萄球菌(金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌)，其次：肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等)。SSI的病原菌可以是内源性或外源性的，大多数是内源性的。即来自病人本身的皮肤、粘膜及空腔脏器内的细菌。皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球菌，但在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。手术切开胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时，典型的SSI致病菌是革兰阴性肠道杆菌，在结直肠和阴道还有厌氧菌(主要是脆弱类杆菌)，它们是这些部位器官腔隙感染的主要病原菌。在任何部位，手术切口感染大多由葡萄球菌引起。,S.aureus,E.faecalis,宿州眼球事件,2019年12月11日，宿州市立医院，为10名患者做白内障手术。结果10名患者均出现感染情况，其中9人的单眼眼球被摘除。,P.aeruginosa,提纲,手术部位感染(surgicalsiteinfection，SSI)定义及诊断标准手术切口分类手术部位感染的细菌学预防性应用抗菌药物的适应症预防性药物的选择及使用方法,如何可以减少围手术期的感染？,Patient-relatedandprocedure-relatedfactorsthatmayinfluencetheriskofsurgicalsiteinfections,容易导致手术部位感染的危险因素（1）,病人因素高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、免疫低下、其他部位有感染灶、已有不正常的细菌（如鼻孔葡萄球菌定植）、低氧血症,术前处理术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有指征者未用抗生素预防,容易导致手术部位感染的危险因素（2）,手术情况手术时间长(3h)、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和/或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底,容易导致手术部位感染的危险因素（3）,PreoperativePreparationofthepatient(1)Wherepossible,identifyandtreatremoteinfections,andpostponesurgeryuntilsuchinfectionshaveresolved(1A)(2)Donotremovehairaroundtheoperationsite,unlessitwillinterferewiththeoperation(1A)(3)Ifhairisremoved,thisshouldbedoneimmediatelybeforetheoperation,preferablywithclippers(1A)(4)Adequatelycontrolbloodglucoseindiabeticpatients,andavoidperioperativehyperglycaemia(1B)(5)Encouragetobaccocessation(1B)(6)DonotwithholdnecessarybloodproductsasameansofpreventingSSIs(1B)(7)Requirepatientstoshowerorbathewithanantisepticagentonatleastthenightbeforetheoperation(1B)(8)Thoroughlywashandcleanaroundtheincisionsitetoremovegrosscontaminationbeforeperformingantisepticskinpreparation(1B)(9)Useanappropriateantisepticforskinpreparation(1B)Hand/forearmantisepsisforsurgicalteammembers(1)Keepnailsshortanddonotwearartificialnails(1B)(2)Performpreoperativesurgicalscrubforatleast25minusinganappropriateantiseptic.Scrubhandsandforearmsuptotheelbows(1B)(3)Afterperformingthesurgicalscrub,keephandsupandawayfromthebody(elbowsflexed).Dryhandswithasteriletowelanddonsterilegownandgloves(1B)Managementofinfectedorcolonisedsurgicalpersonnel(1)Educateandencouragesurgicalpersonnelwhohavesignsandsymptomsoftransmissibleinfectiousillnesstoreportconditionspromptlytotheirsupervisorsandoccupationhealthservice(1B)(2)Developwell-definedpoliciesconcerningpatientcareresponsibilitieswhenpersonnelhavepotentiallytransmissibleinfectiousconditions(1B)(3)Obtainappropriateculturesfrom,andexcludefromduty,surgicalpersonnelwithdrainingskinlesionsuntilinfectionhasbeenruledoutorresolved(1B)(4)DonotroutinelyexcludepersonnelwhoarecolonisedwithorganismssuchasS.aureusorGroupAstreptococciunlesssuchpersonnelhavebeenlinkedepidemiologicallytodisseminationoftheorganisminthehealthcaresetting(1B)Antimicrobialprophylaxis(1)Administerantimicrobialprophylaxisonlywhenindicatedandselectagentaccordingtoefficacyagainstmostcommonpathogensassociatedwithaspecificprocedure(1A)(2)Administerinitialdoseintravenously,timedsothatbactericidalconcentrationsareestablishedinserumandtissueswhenincisionismade.Maintaintherapeuticconcentrationsinserumandtissuethroughouttheprocedureuntilatmostafewhoursafterwoundclosureintheoperatingtheatre(1A)(3)Beforeelectivecolorectaloperations,mechanicallypreparethecolonbyuseofenemasandcatharticagents.Administernon-absorbableoralantimicrobialagentsindivideddosesonthedaybeforetheoperation(1A)(4)Forhigh-riskcaesareansection,administerprophylaxisimmediatelyaftertheumbilicalcordisclamped(1A)(5)Donotroutinelyusevancomycinforantimicrobialprophylaxis(1B),IntraoperativeVentilation(1)Maintainpositivepressureintheoperatingtheatrewithrespecttocorridorsandadjacentareas(1B)(2)Maintainatleast15airchangesperhour,ofwhichthreeshouldbefreshair(1B)(3)Filterallair,recirculatedandfresh,throughappropriatefilters(1B)(4)Introduceallairattheceiling,andexhaustnearthefloor(1B)(5)DonotuseUVradiationintheoperatingtheatretopreventSSI(1B)(6)Keepoperatingtheatredoorsclosedexceptasneededforpassageofequipment,personnel,andthepatient(1B)Cleaninganddisinfectionofenvironmentalsurfaces(1)Whenvisiblesoilingorcontaminationwithbloodorotherbodyfluidsofsurfacesorequipmentoccursduringanoperation,cleanaffectedareaswithdisinfectantbeforethenextoperation(1B)(2)Donotperformspecialcleaningorclosingofoperatingtheatresaftercontaminatedordirtyoperations(1B)(3)Donotusetackymatsattheentrancetotheoperatingsuiteortheatreforinfectioncontrol(1B)Microbiologicalsampling(1)Donotperformroutineenvironmentalsamplingoftheoperatingtheatre.Performmicrobiologicalsamplingofoperatingtheatreenvironmentalsurfacesoraironlyaspartofanepidemiologicalinvestigation(1B)Sterilisationofsurgicalinstruments(1)Steriliseallsurgicalinstrumentsaccordingtopublishedguidelines(1B)(2)Performflashsterilisationonlyforpatientcareinstrumentsthatwillbeusedimmediately(e.g.toreprocessadroppedinstrument).Donotuseflashsterilisationforreasonsofconvenience,asanalternativetopurchasingadditionalinstrumentsets,ortosavetime(1B)Surgicalattireanddrapes(1)Wearasurgicalmaskthatfullycoversthemouthandnosewhenenteringtheoperatingtheatreifanoperationisabouttobeginoralreadyunderway,orifsterileinstrumentsareexposed.Wearthemaskthroughouttheoperation(1B)(2)Wearacaporhoodtocoverfullythehairontheheadandfacewhenenteringtheoperatingtheatre(1B)(3)DonotwearshoecoversforthepreventionofSSI(1B)(4)Wearsterileglovesifasurgicalteammember.Putonglovesafterdonningsurgicalgown(1B)(5)Usesurgicalgownsanddrapesthatareeffectivebarrierswhenwet(i.e.materialsthatresistliquidpenetration)(1B)(6)Changescrubsuitsthatarevisiblysoiled,contaminatedand/orpenetratedbybloodorotherpotentiallyinfectiousmaterials(1B)Asepsisandsurgicaltechnique(1)Adheretoprinciplesofasepsiswhenplacingintravasculardevicesorwhenadministeringintravenousdrugs(1A)(2)Handletissuegently,maintaineffectivehaemostasis,minimisedevitalisedtissueandforeignbodies(e.g.sutures,charredtissue,necroticdebris),anderadicatedeadspaceatthesurgicalsite(1B)(3)Usedelayedprimaryskinclosureorleaveincisionopentohealbysecondintentionifthesurgicalsiteisconsideredtobeheavilycontaminated(1B)(4)Ifdrainageisnecessary,useaclosedsuctiondrain.Placedrainthroughaseparateincisiondistantfromtheoperativeincision.Removedrainassoonaspossible(1B),Postoperativeincisioncare(1)Protectanincisionthathasbeenclosedprimarilywithasteriledressingfor2448hpostoperatively(1B)(2)Washhandsbeforeandafterchangingdressingsandanycontactwiththesurgicalsite(1B)Surveillance(1)UseCDCdefinitionsofSSIwithoutmodificationforidentifyingSSIamongsurgicalinpatientsandoutpatients(1B)(2)Forinpatientcase-finding(includingreadmissions),usedirectprospectiveobservation,indirectprospectivedetection,oracombinationofdirectandindirectmethodsforthedurationofhospitalisation(1B)(3)Foroutpatientcase-finding,useamethodthataccommodatesavailableresourcesanddataneeds(1B)(4)Foreachpatientundergoinganoperationchosenforsurveillance,recordthosevariablesshowntobeassociatedwithincreasedSSIrisk(e.g.surgicalwoundclass,durationofoperation,etc.)(1B)(5)Periodicallycalculateoperation-specificSSIratesstratifiedbyvariablesshowntobeassociatedwithincreasedSSIrisk(e.g.NNISriskindex)(1B)(6)Reportappropriatelystratified,operation-specific,SSIratestosurgicalteammembers.TheoptimumfrequencyandformatforcomparisonsofSSIrateswillbedeterminedbystratifiedcase-loadratesandtheobjectivesoflocalcontinuousqualityimprovementinitiatives(1B),应用抗菌药物预防外科手术部位感染作用是肯定的。但并非所有手术都需要。,适应症,类切口手术,类清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、骨关节、门脉高压症手术）类清洁手术病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）类清洁手术使用人工材料或人工装置的手术。类清洁手术时间较短者尽量不用抗菌药物,类（清洁-污染）切口及部分类（污染）切口手术，主要是进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道的手术。严重污染的类切口及类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防,适应症,提纲,手术部位感染(surgicalsiteinfection，SSI)定义及诊断标准手术切口分类手术部位感染的细菌学预防性应用抗菌药物的适应症预防性药物的选择及使用方法,用什么？怎么用？,上帝啊，求你给指点指点吧！阿门,休息二十分钟,what,选择抗生素时要根据手术种类的常见病原菌、切口类别和病人有无易感因素等综合考虑原则上应选择相对广谱，效果肯定，(杀菌剂而非抑菌剂)、安全及价格相对低廉的抗菌药物。头孢菌素是最符合上述条件的,心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术首选一代头孢进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术多用二代头孢，少数较复杂的大手术用三代头孢氨基糖苷类有耳肾毒性，不是理想的预防用药一般不用喹诺酮类药物（可用于经直肠的前列腺活检手术）头孢1代是最基本的预防用药,病人对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者，针对G+球菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南，大多二者联合使用有特殊适应证时，可以选用万古霉素，如证实有MRSA所致的SSI流行、风湿性心脏病合并心内膜炎需行开心手术、已知病人定植了MRSA等器官移植病人，需使用覆盖面更广的抗生素，如添加-内酰胺酶抑制剂的-内酰胺类(头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦)、头孢4代,SSI发生过程,细菌（内、外源性）污染：早期容易清除定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除机制是：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；细菌表面的糖蛋白和多糖复合物；组织细胞表面的多糖丝状体感染：细菌大量繁殖引起炎症,抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时使用,when,2847例选择性清洁或清洁污染切口ClassenDC,etal.NEJM1992;326(5):281286,how,首剂用药时机极为关键应在手术开始前2030min开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度(MIC90)在手术室给药而不是在病房给药应静脉给药，2030min滴完常用-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超过h，应给第个剂量，必要时还可用第次,抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长，原则上最多不超过72小时，延长用药并不能进一步提高预防效果。结直肠手术前用抗菌药物准备肠道