2型糖尿病的干预.ppt

中国2型糖尿病患者胰岛素治疗方案的应用,针对不同人种2型糖尿病的干预策略,主要内容,东西方2型糖尿病患者特点-细胞功能与胰岛素抵抗饮食结构的差异血糖谱的差异中国T2DM胰岛素治疗策略胰岛素类似物在中国的临床应用,基因易感性环境,糖耐量正常,糖耐量递减,糖尿病,胰岛素抵抗,胰岛素分泌受损,第一时相胰岛素反应缺失胰岛素脉冲分泌受损,细胞衰减期,细胞衰竭期,ModifiedfromLeahy”b-CellDysfunctioninType2DiabetesMellitus”inJoslinsDiabetesMellitus(2005),2型糖尿病的两大发病机制,Bagust,A.etal.QJM200396:281-288,细胞功能慢性进行性减退的模式图,细胞功能随病程延长进行性下降，并且在诊断数年后呈现快速下降的趋势！,BelfastDietStudy,TorrensJI,etal.DiabetesCare.2004Feb;27(2):354-61杨兆军、杨文英、中华医学杂志2003年第83卷第24期,不同人种胰岛素抵抗、胰岛功能差异被调查样本信息,华裔及日裔美国人细胞功能低于白种人（校正腹围、血糖、甘油三酯、居住地等因素）,TorrensJI,etal.DiabetesCare.2004Feb;27(2):354-61,p=0.0011,华裔美国人Vs.,非西班牙裔白种人,日裔美国人Vs.,非西班牙裔白种人,p=0.0025,中美糖尿病患者腹型肥胖的差异,腹型肥胖标准：腹围-美国：男102cm女88cm腹围-中国：男90cm女80cm,USAdatafromEarlS.etal.JAMA2002；287：356-359ChinadatafromDongfengGu,etal.Lancet2005;365:1398405,日本正常人及IGT患者胰岛素分泌量均低于白种人，早时相减退更为严重,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,-,30,0,30,60,90,120,150,180,210,胰岛素浓度(U/ml),Seino,Y:JapaneseJournalofClinicalMedicine52:2686,-,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,-,30,0,30,60,90,120,150,180,210,分钟,日本人与白种人T2DM患者胰岛素分泌功能的差异,YutakaSeino,JapanDiabetesSociety,2005,针对不同人种2型糖尿病的干预策略,针对欧美、白种人：起始干预目标改善胰岛素抵抗为主针对亚洲人（中国人）：起始干预要针对细胞功能缺陷和胰岛素作用障碍两个方面,东西方人三大营养素饮食供能比中国人碳水化合物摄入高于西方人,BFZhouetal.JournalofHumanHypertension(2003)17,623630,东西方饮食习惯的差别,01234567891011121314,碳水化合物,脂肪,血糖値,饮食习惯的差异：东方人（碳水化合物为主）、欧美人（脂肪为主）东方人（补充餐时胰岛素为主）、欧美人（补充基础胰岛素为主）,时间,亚洲与欧洲T2DM血糖异常分布特点,DECODAStudyGroup,Diabetologia(2000)43:1470-1475,亚洲T2DM患者，单纯空腹血糖升高的比率较西方人少！,DECODE研究,DECODA研究,中国人群研究：年龄与新诊断糖尿病血糖异常类型分布（OGTT结果）,患病率(%),0.2,0.7,0.3,0.9,0.4,1.2,1.1,0.5,3.1,1.5,0.6,3.5,3.3,0.7,4.9,3.3,0,2,4,6,8,10,FPG=7.050(2):286,2hPG,FPG26:881-885.,同时补充基础及餐时胰岛素，全面控制血糖纠正基础和餐后高血糖的重要性,趋于“正常人”的血糖控制目标,最新IDF2007餐后血糖管理指南血糖控制目标,GuidelineforManaGeMentofPostMealGlucose，IDF2007,中国T2DM胰岛素治疗策略,基于中国2型糖尿病患者的特点尽早使用胰岛素，保护细胞，补充体内胰岛素需求同时控制空腹及餐后血糖，以现实血糖的全面达标应该在补充基础胰岛素的同时，积极补充餐时胰岛素需求，模拟早时相分泌,诺和锐30的组成决定其控制血糖更全面可同时满足基础及餐时胰岛素需求,诺和锐30每日2次注射可满足早、晚餐时及基础胰岛素需求,注射诺和锐30或甘精胰岛素,注射诺和锐30,0,50,100,150,200,250,300,350,400,-1,4,9,14,19,24,时间(h),血浆胰岛素(pM),诺和锐30,甘精胰岛素,Luzioetal.Diabetologia2006Jun;49(6):1163-8.,n=122型糖尿病患者,注射剂量0.5U/kg,中国T2DM患者细胞分泌功能差，早时相受损更为严重胰岛素抵抗明显低于西方人群中国人饮食结构以碳水化合物为主血糖异常分布以餐PPG升高更为突出,选择可以同时控制空腹及餐后血糖的预混胰岛素是有必要的,诺和锐30适合中国T2DM的胰岛素起始治疗方案,NEJM2007;357:Thisarticle(10.1056/NEJMoa075392)onSeptember21,2007.,三种胰岛素起始治疗方案预混胰岛素类似物一天两次注射基础胰岛素类似物一天一次注射餐时胰岛素类似物一天三次注射,4-T研究设计,第2和第3年如果HbA1c6.5%停用磺脲类药物并增加第二种胰岛素类似物,708T2DM服用两种OAD,第1年3种胰岛素类似物与口服药联用的比较*,开放，随机，对照，多中心二甲双胍和/或磺脲已最大量血糖仍欠佳的T2DM平均HbA1c8.50.8%平均病程9年平均BMI29.84.6kg/m2,预混胰岛素类似物每日两次,餐时胰岛素类似物每日三次,基础胰岛素类似物每日一（或二）次,R,*在第一年如果血糖过高则增加另一种胰岛素,样本基线资料,预混胰岛素餐时胰岛素基础胰岛素N=235N=239N=234年龄(years)61.78.961.610.561.910.0糖尿病病程(years)*9(6-2)9(6-4)9(6-12)体重(kg)86.916.884.914.485.516.3BMI指数(kg/m2)30.24.829.64.529.74.6HbA1c(%)FPG(mmol/l)各组间基线特征无显著性差异,各组治疗后HbA1c值分布状态多次胰岛素注射有利于血糖达标,HbA1c(%),预混胰岛素餐时胰岛素基础胰岛素,23.9%,p=0.08vs.预混胰岛素,8.1%,p=0.001vs.预混，0.001vs.餐时,HbA1c8.5%）预混胰岛素：8.9%(n=21)餐时胰岛素：4.2%(n=10)基础胰岛素：17.9%(n=42)，P8.5%基础胰岛素vs.预混胰岛素0.21,0.07-0.650.007餐时胰岛素vs.预混胰岛素1.24,0.62-2.510.54BaselineHbA1c8.5%基础胰岛素vs.预混胰岛素0.50,0.24-1.030.06餐时胰岛素vs.预混胰岛素1.76,0.96-3.260.07,基线HbA1c8.5%时，预混胰岛素与基础胰岛素治疗控制血糖疗效相似,基线HbA1c大于8.5%时，预混胰岛素治疗较基础胰岛素能更有效的降低高血糖,4-T研究结论,“入组患者基线HbA1c8.5%时，三种胰岛素类似物治疗方案对血糖的控制水平没有明显差别，而当基线HbA1c大于这一水平时，则能观察到这三种治疗方案的差异”,主要内容,东西方2型糖尿病特点细胞功能与胰岛素抵抗饮食结构的差异血糖谱的差异中国2型糖尿病胰岛素治疗策略诺和锐30在中国的临床应用,诺和锐30一天二次注射显著降低HbA1c水平,*为推算值，原本未提及该数值,1,2,3,4,5,*,1.Raskinetal.DiabetesCare2005;28:2605,2.Garberetal.DiabetesObesMetab2006;8:5866,3.Yangwenyingetal.Diabetescare20084.LieblAetal.Diabetes2006:55(suppl.1):A123,5.Raskinetal.Diabetes2006;55(suppl.1):A131,PRESENT研究参与国家,*科威特、阿拉伯联合酋长国和卡塔尔,来自于15个国家的2013位医生参与了此项研究研究始于2004年9月，于2006年6月结束非干预、观察性研究,ShestakovaetalDiabetes2007;56(Suppl.1):0632-P,患者基线资料,ShestakovaetalDiabetes2007;56(Suppl.1):0632-P,各种治疗方案转为诺和锐30治疗后HbA1c均明显下降（中国数据）,ShestakovaetalDiabetes2007;56(Suppl.1):0632-P,入组前基线治疗方案,ShestakovaetalDiabetes2007;56(Suppl.1):0632-P,*p0.05,12,9,6,3,0,HbA1c(%),基线,治疗3个月后,单用口服药,单用胰岛素,口服药+其它胰岛素,-2.0,HbA1c下降值(%),-1.8,-1.9,*,9.1,8.8,8.9,7.1,7.0,7.1,*,*,PRESENT研究：口服药控制不佳的T2DM患者开始诺和锐30治疗,ShestakovaetalDiabetes2007;56(Suppl.1):0632-P,ShestakovaetalDiabetes2007;56(Suppl.1):0632-P,诺和锐30起始治疗全面控制血糖显著改善空腹、餐后血糖及HbA1c水平,9.85,7.66,12.34,7.78,17.15,10.33,平均HbA1c(%),平均FPG(mmol/L),平均PPG(mmol/L),0,-1,-2,-3,-4,-5,-6,-7,-8,改变值(基线6个月),P0.001,P0.001,P0.001,转换为诺和锐30低血糖事件发生率低,1.064,0.546,严重低血糖,低血糖事件变化值（事件/人/年）（基线6个月后）,0.107,0.218,夜间低血糖,所有低血糖,2.387,1.991,ShestakovaetalDiabetes2007;56(Suppl.1):0632-P,Short-acting(SHI)2.0%,Intermediate-acting(IHI)23.7%,Long-acting(LHI)7.1%,Premixed(PHI)51.9%,Combination(CHI)15.3%,平均胰岛素剂量:40.3816.68U/day,剂量(U/kg)=0.570.22,6months,剂量(U/kg)=0.610.24,转为诺和锐30,0,2型糖尿病患者(n=4125)人胰岛素治疗血糖控制不佳平均糖尿病病程=10.8years平均BMI=26.5kg/m2平均基线HbA1c=9.4%,BadgandietalDiabetes2007;56(Suppl.1):2234-PO,PRESENT研究：由人胰岛素转换为诺和锐30治疗的T2DM患者,诺和锐30治疗6个月后:23.9%ofpatientshadHbA1c7%HbA1creductionwassimilarregardlessofpreviousHIregimen,BadgandietalDiabetes2007;56(Suppl.1):2234-PO,p0.001,改变值(基线6个月),11.17,9.37,7.79,15.57,10.58,p0.001,8.13,MeanHbA1c(%),MeanFPG(mM),MeanPPG(mM),p0.001,人胰岛素转为诺和锐30治疗血糖近一步下降显著改善空腹、餐后血糖及HbA1c水平,3.02,0.53,严重低血糖,0.03,0.54,夜间低血糖,所有低血糖,9.24,2.30,BadgandietalDiabetes2007;56(Suppl.1):2234-PO,低血糖事件变化值（事件/人/年）（基线6个月后）,人胰岛素转换为诺和锐30低血糖事件发生率降低,PRESENT研究结果,诺和锐30在2型糖尿病临床治疗中体现如下优势：有效改善血糖控制（空腹、餐后、糖化血红蛋白）低血糖发生率低药物不良反应发生率低是更为有效、安全的胰岛素起始治疗方案,多中心、随机、开放性、平行组研究,观察口服药控制欠佳的T2DM患者改用每日两次或每日三次诺和锐30治疗的有效性和安全性,Yangwenyingetal.DiabetesCarePublishAheadofPrint,publishedonlineFebruary11,2008,诺和锐30皮下注射Tid,诺和锐30皮下注射Bid,随机,筛查,随访,1234567891011121314151617181920,OOOOOOPOPOPOPOPOPOPO,随访类型,时间(周),-20123456789101112141618202224,治疗目标:餐前血糖6.5%,开始一天两次,停用促泌剂,早餐前8:5866,根据日程安排每三天调整一次n=1002型糖尿病大于12个月且HbA1c7.510%,2种口服药or1种口服药加一天一次基础胰岛素(最多60U),诺和锐30可使77%的患者血糖达标,HbA1c达标率（%）,Garberetal.DiabetesObesMetab2006;8:5866,不同注射次数段低血糖的发生率相似,*低血糖发生率=低血糖事件/人/年,低血糖的发生率与胰岛素注射次数无关,Garberetal.DiabetesObesMetab2006;8:5866,诺和锐30治疗方案的起始和调整均简单方便（123针），一种胰岛素可以解决绝大多数患者的血糖控制问题，不同治疗方案的调整与转换更方便对于大部分2型糖尿病患者而言，诺和锐30是一种能够使血糖达标的灵活有效的胰岛素治疗选择,1-2-3研究的启示：更加简单可行的胰岛素治疗方案,Garberetal.DiabetesObesMetab2006;8:5866,2型糖尿病住院患者每日三次诺和锐30注射的血糖控制研究,天津地区协作组天津医科大学总医院天津医科大学代谢病医院天津医科大学第二附属医院天津市第一中心医院天津市第二医院天津大港油田总医院,冯凭等，2型糖尿病住院患者每日三次诺和锐30注射的血糖控制多中心研究，国际内分泌代谢杂志：20（6），428-429，2007,.,研究目的,观察采用三餐前皮下注射诺和锐30治疗对新住院的2型糖尿病患者血糖控制的有效性和安全性,冯凭等，2型糖尿病住院患者每日三次诺和锐30注射的血糖控制多中心研究，国际内分泌代谢杂志：20（6），428-429，2007,研究方法,停用原治疗方案，改为三餐前皮下注射诺和锐30，可与除胰岛素促泌剂、其他类型胰岛素或类似物以外的任何口服降糖药联合应用。观察期为2周。研究者根据血糖检测自行调整治疗方案（包括诺和锐30剂量和联合治疗药物的种类、剂量），并建议每3天调整一次诺和锐30剂量直至取得满意疗效。,冯凭等，2型糖尿病住院患者每日三次诺和锐30注射的血糖控制多中心研究，国际内分泌代谢杂志：20（6），428-429，2007,治疗目标值为空腹/餐前/睡前血糖6.1mmol/L，餐后两小时血糖8.0mmol/L；年龄65岁以上或有其他特殊情况者酌情放宽，但原则上空腹/餐前/睡前血糖不应8.0mmol/L，餐后两小时血糖不应10.0mmol/L入院时检测HbA1c；入院时、治疗1周和2周时检测三餐前、后和睡前血糖；平时酌情检测血糖以调整治疗方案观察低血糖及其他不良反应发生情况。,研究方法,冯凭等，2型糖尿病住院患者每日三次诺和锐30注射的血糖控制多中心研究，国际内分泌代谢杂志：20（6），428-429，2007,研究对象,新入院2型糖尿病患者254例，其中男性138例（54.3%）女性116例（45.7%）年龄60.1711.04岁；病程9.07.07年；入院时HbA1c为9.072.55%；,冯凭等，2型糖尿病住院患者每日三次诺和锐30注射的血糖控制多中心研究，国际内分泌代谢杂志：20（6），428-429，2007,入院前原治疗方案：42.9%患者服用1种口服降糖药26.8%患者为2种或以上口服降糖药联合治疗7.5%患者为胰岛素与口服降糖药联合治疗22.8%患者无药物治疗；,研究对象,冯凭等，2型糖尿病住院患者每日三次诺和锐30注射的血糖控制多中心研究，国际内分泌代谢杂志：20（6），428-429，2007,用药前后基础及餐后血糖值的比较,餐后血糖,晚餐后,午餐后,早餐后,16,14,12,10,8,6,用药0周,基础血糖,睡前,晚餐前,午餐前,早餐前,血糖（mmol/L）,14,12,10,8,6,4,血糖（mmol/L）,用药2周,冯凭等，2型糖尿病住院患者每日三次诺和锐30注射的血糖控制多中心研究，国际内分泌代谢杂志：20（6），428-429，2007,用药前后血糖谱的变化,睡前,晚餐后,晚餐前,午餐后,午餐前,早餐后,早餐前,血糖（mmol/L）,16,14,12,10,8,6,4,治