icu手册第一部分-常见病诊疗规范

icu手册第一部分--常见病诊疗规范icu手册第一部分--常见病诊疗规范icu手册第一部分--常见病诊疗规范宿州市立医院ICU工作手册xxx医院ICU室科训：诚实细致感恩名誉主编：xx主编：xx执行主编：xx

目录TOC\o"1-3"\h\u4.1.急性肾衰竭第一章ICU评分系统1.APACHEⅡ评分表APACHEⅡ因为简便可靠，设计合理，预测准确，免费，目前使用最为普遍。作为重症患者病情分类和预后的预测系统，分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。变量432101234得分体温（0C）≥4139.0-40.938.5-38.936.0-38.434.0-35.932.0-33.930.0-31.9≤29.9平均动脉压mmHg≥160130-159110-12970-10950-69≤49心率bpm≥180140-179110-13970-10955-6940-54≤39呼吸频率次/分≥5035-4925-3412-2410-116-9≤5PaO2FiO2＜50%AaDO2FiO2≥50%＞7061-7055-60＜55≥500350-499200-349＜200动脉Ph值血浆HCO3≥7.77.60-7.697.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.24＜7.15≥5241.0-51.932-40.9213-31.918-21.915-17.9＜15血浆钠mmol/L≥180160-179155-159150-154130-149120-129111-119≤110血浆钾mmol/.≥76.0-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.9＜2.5肌酐mg/L（急性肾功能衰竭加倍）≥3.52.0-3.41.5-1.90.6-1.4＜0.6HCT%≥6050-59.946-49.930-45.920-29.9＜20WBC≥4020-39.915-19.93-14.91-2.9＜1GlasgowcomascoreE：V：M：GCS=（）15-GCS=总急性生理评分（APS）=12项评分总和A．总急性生理评分（APS）=12项评分总和B．年龄评分C．慢性健康评分；器官功能严重不足或免疫力低下患者的评分；a、不能手术或急诊手术者5分b、择期手术者2分APACHEⅡ评分=A+B+C的和A；APS评分B：年龄评分C：慢性健康状况评分年龄（岁）评分值＜44045-54255-64365-745≥756Glasgow昏迷评分（GCS）睁眼（E）语言（V）运动（M）自主睁眼4语言正常5遵嘱动作6语言刺激睁眼3语言混乱4疼痛定位5疼痛刺激睁眼2用词不恰当3疼痛刺激屈曲4不睁眼1声音无法理解2疼痛（异常）屈曲3

无语言1疼痛伸展2疼痛无反应1APACHE-Ⅱ由A项、B项及C项三部分组成。A项：急性生理学评分，共12项。B项：即年龄评分。从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为0～6分。C项：即慢性健康评分。凡有下列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病，如行急诊手术或未手术治疗者加5分，择期手术治疗者加2分。计算预期死亡率死亡率（R）=医院内死亡风险急诊手术后：ln（R/（1–R））=-3.517+（（0.146*（APACHEII评分））+0.603+（诊断类型权重）其他：ln（R/（1–R））=-3.517+（（0.146*（APACHEII评分））+（诊断类型权重）诊断类型权重-非手术类诊断类型权重-非手术类（DiagnosticCategory–Nonoperative）分组疾病权重呼吸功能不全或衰竭哮喘或变态反应-2.108COPD-0.367非心源性肺水肿-0.251呼吸停止后-0.168误吸-0.142中毒-0.142肺栓塞-0.128感染0肿瘤0.891心血管功能不全或衰竭高血压-1.798心率失常-1.368充血性心衰-0.424失血性或低血容量性休克0.493冠心病-0.191脓毒症（Sepsis）0.113心脏骤停后0.393心源性休克-0.259主动脉夹层动脉瘤0.731创伤多发伤-1.228脑外伤-0.517神经系统疾病癫痫发作（seizuredisorder）-0.584脑出血/硬膜下/蛛网膜下出血（ICH/SDH/SAH）0.723其他药物过量-3.353糖尿病酮症-1.507消化道出血0.334重要脏器受损代射性或肾性-0.885呼吸系统-0.890神经系统-0.759心血管系统0.470胃肠道0.501诊断类型-手术类（DiagnosticCategory–Operative）诊断类型-手术类（DiagnosticCategory–Operative）分组疾病权重手术多发伤-1.684慢性心血管疾病-1.376外周血管疾病-1.315心瓣膜手术-1.261肿瘤开颅手术-1.245肾肿瘤手术-1.204肾移植-1.042脑外伤-0.955胸部肿瘤手术-0.802脑出血/硬膜下/蛛网膜下出血开颅手术（ICH/SDH/SAH）-0.788椎板切除术或其他脊髓手术-0.699失血性休克-0.682消化道出血-0.617消化道肿瘤手术-0.248术后呼吸功能不全-0.140消化道穿孔或梗阻0.060术后并发症脓毒症（sepsis）0.113心脏骤停后0.393呼吸骤停后-0.168NOS神经系统-1.150心血管系统-0.797呼吸系统-0.610胃肠道-0.613代谢性或肾性-0.1962.SOFASepsisRelatedOrganFailureAssessment（全身性感染相关性器官功能衰竭评分）1994年欧洲重症医学会提出此评分系统。强调早期，动态监测，包括6个器官，每项0-4分，每日记录最差值。目前研究显示最高评分和评分差值对评价病情更有意义。此评分方法后来也被称之为序贯器官功能衰竭评分（sequentialorganfailureassessment，SOFA）。器官衰竭变量0分1分2分3分4分呼吸系统PaO2/FIO2，mmHg≥400＜400＜300＜200onMV＜100onMV血液系统血小板，109/L≥150＜150＜100＜50＜20肝脏胆红素，mg/dL＜1.21.2–1.92.0–5.96.0–11.9＞12.0心血管系统平均动脉压，mmHg≥70＜70多巴胺，μg/kg-1·min-1≤5＞5＞15多巴酚丁胺，μg/kg-1·min-1任何剂量肾上腺素，μg/kg-1·min-1≤0.1＞0.1去甲肾上腺素，μg/kg-1·min-1≤0.1＞0.1中枢神经系统Glasgowcomascore1513–1410–126–9＜6肾脏肌酐，mg/dL＜1.21.2–1.92.0–3.43.5–4.9≥5.0尿量，mL/day≥500＜500＜2003.肺炎评分表宿州市立医院ICU肺炎PSI评分表姓名：性别：年龄：床号：住院号：第一步：分层风险I类和风险II-V类存在风险年龄大于50岁无，继续下一项精神状态改变无，继续下一项脉搏≥125次/分无，继续下一项呼吸＞30次/分无，继续下一项收缩压＜90mmHg无，继续下一项体温＜35℃或≥40℃无，继续病史项病史肿瘤疾病无，继续下一项充血性心力衰竭无，继续下一项脑血管疾病无，继续下一项肾脏疾病无，继续下一项肝脏疾病无，风险级别为I级第二步：分层风险II、III、IV、V统计评估分数实际分数男年龄女年龄-10常住养老院+10合并症肿瘤疾病+30肝脏疾病+20充血性心力衰竭+10脑血管疾病+10肾脏疾病+10体征精神状态改变+20脉搏≥125次/分+20呼吸≥30次/分+20收缩压＜90mmHg+15体温＜35℃或≥40℃+10实验室和影像学表现PH＜7.35+30血尿素氮≥9mmol/L+20血钠＜130mmol/L+20血糖≥14mmol/L+10红细胞比积＜30%+10PaO2＜60mmHg+10胸水 +10合计PSI分析分数死亡率风险解释I级00.1%低风险门诊治疗II级＜700.6%低风险III级71-902.8%低风险短期住院观察IV级91-1308.2%中度风险V级＞13029.2%高风险住院管理社区获得性肺炎CURB-65评分表临床指标分值意识障碍1血尿素氮＞7mmol/L(19mg/L)1呼吸频率≥30次/分1收缩压＜90mmHg或舒张压≤60mmHg1年龄≥65岁1总评分分值4分CURB评分死亡率（%）建议00.9死亡危险极低，一般不需要住院15.2死亡风险增加，可考虑住院治疗2123或431.2高危，需要紧急住院治疗CURB-65=意识障碍，血尿素氮，呼吸频率，血压和年龄Ranson评分，用来判断急性胰腺炎的严重程度入院时范围计分年龄age>551<=550WBC计数>16,000/µL1<=16,000/µL0血糖>200mg/dL(11.1mmol/L)1<=200mg/dL(11.1mmol/L)0血清LDH>350U/L1<=350U/L0血清AST>250U/L1<=250U/L0Ransom急性胰腺炎预后因素入院后第一个24小时范围Finding计分Points血清钙<8mg/dL（2mmol/L）1>=8mg/dL（2mmol/L）0红细胞压积比入院时下降>10%1无下降0比入院时下降<=10%0BUN比入院时上升>5mg/dL(1.79mmol/L)1无上升0比入院时上升<=5mg/dL(1.79mmol/L)0动脉pO2<60mmHg1>=60mmHg0酸碱平衡代谢性酸中毒，碱缺失>4mEq/L1代谢性酸中毒，碱缺失<=4mEq/L0正常或代谢性碱中毒0score=SUM(入院分值)+(入院后第一个24小时分值)解释•最低分：0•最高分：10•分数越高死亡率越高评分死亡率<=21%3–415%5-640%>=7100%5.Ramsay镇静深度评分状态临床症状分值清醒焦虑或易激惹，或不安，或两者都有1清醒能合作，定位感好，平静2清醒只对指令应答3睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激反应轻快4睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激反应迟缓5睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激无反应66.机械通气患者的BRUSSELS镇静评分Brussels镇静评分用于ICU接受机械通气患者的镇静监护(镇静水平每4小时评测一次)状态水平无法唤醒1对疼痛反应但对声音无反应2对声音无反应3清醒，安静4激动5评分标准:1或2镇静过度;3或4镇静适当;5镇静不足7.RASS镇静程度评估表(RichmondAgitation-SedationScale)+4有攻击性有暴力行为+3非常躁动试着拔出呼吸管,胃管或静脉点滴+2躁动焦虑身体激烈移动，无法配合呼吸机+1不安焦虑焦虑紧张但身体只有轻微的移动0清醒平静清醒自然状态-1昏昏欲睡没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒-2轻度镇静无法维持清醒超过十秒-3中度镇静对声音有反应-4重度镇静对身体刺激有反应-5昏迷对声音及身体刺激都无反应创伤指数（TI）创伤指数（TI）项目记分1356部位皮肤腰背部肢体胸部、骨盆头、颈、腹部伤型裂伤挫伤刺伤、撕脱伤弹片伤、爆炸伤、骨折脱位、瘫痪、血腹血压外出血70-100mmHg50-70mmHg＜50mmHg脉搏正常100-140次/分＞140次/分无脉或＜55次/分呼吸胸痛呼吸困难、费力、浅快发绀、血气胸或反窒息或呼吸停止或＞36次/分常呼吸神志嗜睡木僵或淡漠、答不切题浅昏迷、逆行健忘深昏迷、再昏迷总分：TI总分越高，伤情越重：总分≤9 ：轻损伤，可门诊治疗；总分10～16：中度伤；总分≥17分重度伤，应住院治疗；总分≥21分 ：死亡率剧增；总分≥29分 ：80％一周内死亡创伤记分法（TS）呼吸（次/分）呼吸幅度收缩压（mmHg）毛细血管充盈GCS总分等级积分等级积分等级积分等级积分等级积分10～244正常1＞904正常214～15525～353浅或困难070～903迟缓111～134＞35250～692无08～103＜101＜5015～7200003～41修正后的院前创伤（CRAMS）记分法为83%～91.7%，特异性为49.9%-89.8%。参数210循环毛细血管充盈正常（sBP＞13.3Kpa）毛细血管充盈迟缓（13.3＞SBP＞11.4）毛细血管无充盈（sBP＜11.4Kpa）呼吸正常＞35次/分无自主呼吸胸腹均无压痛胸或腹压痛连枷胸、板状腹或深穿刺伤运动遵嘱动作只有疼痛反应无反应语言回答切题错乱、语无伦次发音听不清或不能发用途：院前创伤评分方法的一种，是目前国内院前创伤评分系统中应用最多的一种，总分越低，死亡率越高。总分≥7分轻伤，死亡率15％，转送至Ⅱ和Ⅲ级创伤中心。总分≤6分重伤，死亡率62％转送至Ⅰ级创伤中心。9ICU谵妄诊断的意识状态评估法（CAM一ICU）临床特征评价指标精神状态突然改变患者是否出现精神状态的突然改变？过去24h是否有反常行为或起伏不定（如时有时无或者时而加重时而减轻）？过去24h镇静评分（SAS或MAAS）或昏迷评分（GCS）是否有波动？注意力散漫患者是否有注意力集中困难？患者是否有保持或转移注意力的能力下降？患者注意力筛查（ASE）得分多少（如：ASE的视觉测试是对10个画面的回忆准确度；ASE的听觉测试患者对一连串随机字母读音中出现“A”时点头或捏手示意）？若患者已经脱机拔管，需要判断其是否存在思维无序或不连贯。常表现为对话散漫离题、思维逻辑不清或主题变化无常思维无序若患者在带呼吸机状态下，检查其能否正确回答以下问题：（l）石头会浮在水面上吗？（2）海里有鱼吗？（3）一磅比两磅重吗？（4）你能用锤子砸烂一颗钉子吗？在整个评估过程中，患者能否跟得上回答问题和执行指令：（1）你是否有一些不太清楚的想法？（2）举这几个手指头（检查者在患者面前举两个手指头）。（3）现在换只手做同样的动作（检查者不用再重复动作）意识程度改变(指清醒以外的任何意识状态，如：警醒、嗜睡、木僵或昏迷)清醒：正常、自主的感知周围环境，反应适度警醒：过于兴奋嗜睡：瞌睡但易于唤醒，对某些事物没有意识，不能自主适当的交谈，给予轻微刺激就能完全觉醒并应答适当。昏睡：难以唤醒，对外界部分或完全无感知，对交谈无自主、适当的应答。当给予强烈刺激时，有不完全清醒和不适当的应答，强刺激一旦停止，又重新进人无反应状态。昏迷：不可唤醒，对外界完全无意识，给予强烈刺激也无法进行交流第二章休克与多脏器功能障碍1.休克诊断条件:诊断条件：①有发生休克的病因；②意识异常；③脉搏快，超过100次/分，细或不能触及；④四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性，粘膜苍白或发绀，尿量小于17ml/h或无尿；⑤收缩压小于80mmHg；⑥脉压小于20mmHg；⑦原有高血压者收缩压较原有水平下降30%以上。凡符合①，以及②、③、④中的两项，和⑤、⑥、⑦中的一项者，即可成立诊断。2.感染及相关概念:感染(Infection):微生物在体内存在或侵入正常组织,并在体内定植和产生炎症病灶

2.全身炎症反应综合症(SIRS):任何致病因素作用于机体所引起的全身性炎症反应,且具备以下2项或2项以上体征:

体温>38℃或<36℃

心率>90次/min

呼吸频率>20次/min或PaCO2<32mmHg

外周血白细胞计数>12.0×109/L或<4.0×109/L或未成熟粒细胞>0.10

3.脓毒症(Sepsis):由感染引起的全身炎症反应,证实有细菌存在或有高度可疑感染灶,其诊断标准同SIRS

4.严重脓毒症(Severesepsis):脓毒症伴有器官功能障碍﹑组织灌注不良或低血压。低灌注或灌注不良包括乳酸酸中毒﹑少尿或急性意识状态的改变

5.感染性(脓毒症)休克(Septicshock):可以被认为是严重感染综合征的一种特殊类型。感染性休克的标准：①临床上有明确的感染；②有SIRS的存在；③收缩压低于90mmHg或较原基础值下降的幅度超过40mmHg，至少一小时，或血压依赖输液或药物维持；④有组织灌注不良的表现，如少尿（＜30ml/h）超过一小时，或有急性神志障碍。脓毒症可能的症状和指标全身反应发热、寒战、心动过速、呼吸加快、白细胞总数改变感染表现血清C反应蛋白或前降钙素增高血流动力学改变心排量增多，全身血管阻力降低，氧摄取率降低代谢变化血糖增高，胰岛素需要量增多组织灌注变化皮肤灌注改变，尿量减少，血乳酸增高器官功能不全尿素氮或肌酐增高，血小板减少，高胆红素血症等脓毒症临床诊断新标准感染a已确定存在或高度怀疑，并具备以下某些情况b全身情况发烧（体温﹥38.3℃）低温（体温﹤36℃）心率﹥90次/分钟或﹥年龄正常值之上2SD（标准差）呼吸急促（R﹥90次/分钟）意识障碍明显水肿或液体正平衡（24h持续超过20ml/kg）高血糖症（血糖﹥7.7mmol/L，原无糖尿病）炎症参数WBC增多（WBC﹥12×109/L）WBC减少（WBC﹤4×109/L）WBC计数正常但伴有不成熟细胞﹥10%血浆C反应蛋白﹥正常值2个标准差血浆前抑钙素﹥正常值2个标准差血流动力学参数低血压b（SBP﹤90mmHg，MAP﹤70mmHg，或成人SBP下降幅度﹥40mmHg，或低于年龄正常值之下2SD）混合静脉血氧饱和度（SvO2）﹥70%b心脏指数CI﹥3.5L/（min·m2）器官功能障碍参数动脉血氧含量过低（PaO2/FiO2﹤300）急性少尿[尿量﹤0.5ml/（kg·h）]肌酐增高﹥44.2μmol/L凝血异常（INR﹥1.5或APTT﹥60s）肠麻痹（听不到肠鸣音）血小板减少（﹤100×109/L）高胆红素血症（血浆总胆红素﹥70μmol/L）组织灌注参数高乳酸血症（﹥3mmol/L）毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑3休克分类及各型休克特点低血容量性心源性出血性心肌病变（如，缺血）非出血性机械性（如，瓣膜）心律失常分布性梗阻性脓毒性大块肺栓塞肾上腺危象张力性气胸过敏性心包填塞神经源性限制性心包炎_________________________________________________________________休克血流动力学特点休克类型心率心输出量左室充盈压系统血管阻力脉压混合静脉血氧饱和度心源性低血容量性分布性梗阻性↑↑↑↑↓↓↑或N↓↑↓↓或N↑↓↑↓或N↑↓↓↑↓↓↓↑或N↓休克处理手段____________________________________________________________________________________________血压补液，应用血管收缩药或血管舒张药心输出量前负荷补液，应用血管收缩药心肌收缩力用正性肌力药后负荷应用血管收缩药或血管舒张药氧含量血红蛋白输血血氧饱和度氧供给，机械通气氧需求机械通气，镇静，镇痛，降温4.氧代谢监测1)氧输送(DO2):500-600ml/min.m2

DO2=CI×CaO2×10

CaO2=Hb×1.34×SaO2+PaO2×0.003

2)氧消耗(VO2):160-220ml/min.m2

VO2=CI×(CaO2-CvO2)×10

CvO2=Hb×1.34×SvO2+PvO2×0.003

3)氧摄取率(O2ER):23-30%O2ER=VO2/DO2

4)混合静脉血氧饱和度SvO2:从肺动脉抽取(参考值60-80%)

5)中心静脉血氧饱和度ScvO2:从中心静脉抽取比SvO2高5-15%5.休克与MODS6.MODS的特点及诊断标准1.MODS临床分期及临床表现:2.MODS诊断标准:3.特点:1)单个急性致病因素引发的MODS过程，器官功能障碍和病理损害都是可逆的;2)发生功能障碍的器官病理上缺乏病理特异性;

3)休克、感染、创伤、急性脑功能障碍等是其主要病因;4)器官功能障碍的发生呈序贯特点5)病理变化缺乏特异性，器官病理损伤和功能障碍程度不相一致6)病情发展迅速，一般抗感染、器官功能支持或对症治疗效果差，死亡率高7)发病前器官功能基本正常,或虽然受损但是处于相对稳定的状态8)衰竭的器官往往不是病因直接损害的器官,而是原发损害的远隔器官9)从开始打击到器官功能障碍有一定时间间隔，多大于24小时，多者为数日7.感染性休克2012SSC指南指南摘要：1）初始复苏治疗与感染相关问题A.初始复苏治疗1.

对于全身性感染诱发的组织低灌注患者（表现为初始液体复苏治疗后仍持续低血压或血乳酸水平≥4mmol/L），推荐采用定量复苏方案进行治疗。6小时复苏治疗目标包括（推荐级别仍维持1C）：a.

维持中心静脉压(CVP)8–12mmHgb.

平均动脉压(MAP)≥65mmHgc.尿量≥0.5mL/kg/hrd.

中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度分别≥70%或65%2.对于乳酸水平升高的患者，建议复苏治疗以乳酸恢复正常为目标（推荐级别为2C）。B.全身性感染的筛查及治疗改进1.

推荐对重症患者进行严重全身性感染的常规筛查，以便早期鉴别全身性感染，并尽早开始早期治疗（推荐级别为1C）2.

应当实施针对严重全身性感染的治疗改进计划，以改善患者预后（未确定级别）。C.诊断1.只要不明显延误(>45min)抗生素治疗，推荐在应用抗生素前留取适当的培养（推荐级别仍维持1C）。开始抗生素治疗前应至少留取2份血培养（包括需氧和厌氧培养瓶），其中至少1份血培养经外周静脉留取，并从每个血管通路装置留取1份血培养，除非该装置为近期(<48hr)留置。可以同时从不同部位留取血培养。只要不显著延误抗生素治疗，应当在应用抗生素前留取其他部位的培养（如有可能最好为定量培养）如尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或其他可疑感染源的体液（推荐级别仍维持1C）。2.

当怀疑侵袭性念珠菌感染时，建议进行1,3β-D-葡聚糖（推荐级别2B）、甘露聚糖及甘露聚糖抗体检测（推荐级别2C）。3.

推荐立即进行影像学检查以确定可能的感染部位。一旦确认可能的感染部位，应立即采取标本，同时应考虑到转运及有创操作的风险（如决定转运患者行CT引导下细针穿刺，应注意细致协调，加强监护）。床旁检查如超声检查能够避免患者转运（推荐级别从1C改为未确定级别）。D.抗生素治疗1.

推荐尽早开始静脉抗生素治疗，应当在确诊感染性休克（推荐级别仍维持1B）或不伴有休克的严重全身性感染（推荐级别由1D提高到1C）后一小时内应用抗生素。备注：尽管证据支持诊断严重全身性感染及感染性休克后立即使用抗生素，但尚未对这一建议的临床可行性进行科学评估。2a.

推荐初始的经验性抗感染治疗应当包括一种或多种药物，对所有可能致病菌（细菌和[或]真菌或病毒）有效，且在可疑的感染部位达到足够的药物浓度（推荐级别仍维持1B）。2b.

应当每日重新评估抗生素治疗方案，以便实施降阶梯治疗，预防耐药性产生，减少毒性，并降低费用（推荐级别由1C提高到1B）。3.

患者有全身性感染表现但没有感染证据时，如果降钙素原(PCT)或其他生物标志物水平较低，建议临床医生停用经验性抗生素（推荐级别2C）。4a.

经验性治疗应当根据临床情况及当地感染模式，覆盖最可能的致病微生物。对于粒细胞缺乏的严重全身性感染患者（推荐级别由2D提高到2B）以及难治性多重耐药菌（如不动杆菌和假单胞菌）感染患者（推荐级别由2D提高到2B），建议联合应用经验性抗生素治疗。对于某些伴随呼吸功能衰竭和感染性休克的严重感染患者，建议联合使用超广谱β-内酰胺和氨基糖甙或氟喹诺酮治疗铜绿假单胞菌菌血症（推荐级别2B）。与此相似，建议联合使用β-内酰胺和大环内酯治疗合并感染性休克的肺炎链球菌菌血症患者（推荐级别2B）。4b.

对于严重全身性感染患者，建议经验性抗生素联合治疗不超过3–5天。一旦获得性药敏结果，应尽快降阶梯使用最适宜的抗生素单药治疗（推荐级别由2D提高到2B）。以下情况例外：氨基糖甙单药治疗（一般应避免，尤其对于铜绿假单胞菌感染）；某些感染性心内膜炎（需要长疗程抗生素联合治疗）。5.

建议抗生素疗程通常为7–10天；以下情况可能需要较长的抗生素疗程，包括临床反应缓慢、感染灶无法引流、金黄色葡萄球菌菌血症、某些真菌和病毒感染或免疫功能缺陷（包括粒细胞缺乏）（推荐级别由1D提高到2C）。6.

对于病毒感染引起的严重全身性感染或感染性休克患者，建议尽早开始使用抗病毒治疗（推荐级别2C）。7.

对于非感染因素导致的严重炎症反应，推荐不使用抗感染药物（推荐级别由1D改为未确定级别）E.感染灶控制1.

推荐尽快寻找、确诊或排除需要采取紧急感染控制措施的感染灶（如坏死性软组织感染、腹膜炎、胆管炎或肠坏死），如有可能应在确诊后12小时内进行处理以控制感染灶（推荐级别仍维持1C）。2.

如果确认胰腺周围坏死为可能的感染灶，建议最好推迟采取确切的干预措施，直至存活与坏死组织之间的分界清晰（推荐级别仍维持2B）。3.

当重症感染患者需要进行感染控制时，应当使用对生理影响最小的有效措施（如脓肿的经皮引流而非外科引流）（推荐级别由1D改为未确定级别）。4.重全身性感染或感染性休克的可能来源时，应当在建立其他血管通路后立即拔除可疑的血管内装置（推荐级别由1C改为未确定级别）。F.感染预防1a.

建议应用选择性口腔去污染(SOD)和选择性胃肠道去污染(SDD)，并进行相应研究以减少呼吸机相关肺炎(VAP)；已经证实其疗效的医疗机构及地区应当实施这一感染控制措施（推荐级别2B）。1b.

建议严重全身性感染的ICU患者使用洗必太(CHG)进行口咽部去污染，以降低VAP的危险（推荐级别2B）。血流动力学支持治疗与辅助治疗G.严重全身性感染的液体治疗1.严重全身性感染和感染性休克患者的初始液体复苏推荐使用晶体液(1B)2.严重全身性感染和感染性休克患者的液体复苏反对使用羟乙基淀粉(HES)(1B)3.如果严重全身性感染与感染性休克患者需要大量晶体液复苏时，建议使用白蛋白(2C)4.如果感染诱发组织低灌注患者出现可疑低血容量，推荐初始快速输液时输注晶体液>30mL/kg（其中部分可以为等量白蛋白）。某些患者可能需要输液速度更快，输液量更大（参见初始复苏治疗的推荐意见）(1C)5.进行快速输液治疗时，如果动态指标（如脉压差变异、每搏输出量变异）或静态指标（如动脉压、心率）提示血流动力学改善，推荐继续进行输液治疗（未确定级别）。H.升压药物1.推荐升压药物初始治疗的目标为平均动脉压(MAP)65mmHg(1C)2.推荐去甲肾上腺素作为首选升压药物(1B)3.当需要加用其他药物维持血压时，建议使用肾上腺素（在去甲肾上腺素基础上加用，或替换去甲肾上腺素）(2B)4.在应用去甲肾上腺素的基础上，可加用血管加压素(≤0.03U/min)，使MAP达标或减少去甲肾上腺素用量（未确定级别）5.不推荐单独使用小剂量血管加压素治疗感染诱发低血压，较大剂量（超过0.03–0.04U/min）的血管加压素仅用于抢救治疗（即应用其他升压药物后，MAP仍不达标）（未确定级别）6.仅在极少数患者（如心律失常风险极小，且表现为绝对或相对心动过缓）建议使用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代药物(2C)7.不推荐使用苯肾上腺素治疗感染性休克，以下情况除外：a)去甲肾上腺素引起严重心律失常；b)已知心输出量高而血压持续偏低；c)正性肌力药物/升压药物与小剂量血管加压素联合治疗，MAP仍不能达标时，可加用苯肾上腺素作为抢救治疗(1C)8.推荐不使用小剂量多巴胺保护肾脏功能(1A)9.如果有相应资源，推荐所有需要升压药物治疗的患者留置动脉导管（未确定级别）I.强心治疗1.若出现以下情况：a)存在心肌功能障碍，表现为心脏充盈压升高且心输出量较低，或b)若血管内容量和MAP足够，但仍有持续低灌注表现，推荐输注多巴酚丁胺(≤20μg/kg/min)或在升压药物（如果已经使用）的基础上加用多巴酚丁胺(1C)2.反对采用将心指数增加到预先设定的超正常值水平的治疗策略(1B)J.皮质激素1.成年感染性休克患者经过充分液体复苏和升压药物治疗后，若能恢复血流动力学稳定（参见初始复苏治疗的目标），建议不使用静脉氢化可的松。如果血流动力学仍不稳定，建议单独静脉应用氢化可的松200mg/d(2C)2.建议不使用ACTH刺激试验以鉴别需要接受氢化可的松治疗的成年感染性休克患者(2B)3.无需升压药物时建议临床医生将激素逐渐减量(2D)4.全身性感染患者未合并休克时，推荐不使用皮质激素治疗(1D)5.使用小剂量氢化可的松时，建议采用持续输注而非重复静脉注射的给药方式(2D)全身性感染的支持治疗K.血液制品输注1.一旦组织低灌注得到纠正，且患者病情没有特殊要求如心肌缺血、严重低氧血症、急性出血或缺血性冠脉疾病，推荐当成年患者血红蛋白<7.0g/dL时输注红细胞，以维持血红蛋白7.0–9.0g/dL(1B)2.推荐不使用促红细胞生成素作为严重全身性感染相关贫血的特异性治疗措施(1B)3.如果没有合并出血或没有进行有创操作的计划，建议不使用新鲜冰冻血浆纠正实验室凝血异常(2D)4.反对使用抗凝血酶治疗严重全身性感染和感染性休克(1B)5.对于严重全身性感染患者，建议当血小板计数≤10,000/mm3

(10x109/L)时，即使没有明显出血，应预防性输注血小板。如果患者有明显的出血风险，当血小板计数≤20,000/mm3

(20x109/L)时，应预防性输注血小板。活动性出血、手术或有创操作时建议维持更高的血小板水平(≥50000/mm3

[50x109/L])(2D)L.免疫球蛋白1.建议严重全身性感染或感染性休克成年患者不使用静脉免疫球蛋白(2B)M.硒1.建议不使用静脉硒制剂治疗严重全身性感染(2C)N.有关重组活化蛋白C的推荐意见的历史1.由于重组活化蛋白C已从全球退市，因此，指南中并无任何推荐意见。O.感染诱发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的机械通气1.对于全身性感染诱发的ARDS患者，推荐临床医生设置目标潮气量为6mL/kg理想体重（与12mL/kg相比，1A）。2.对于被动吸气的ARDS患者，推荐测定平台压力，初始平台压力上限应≤30cmH2O(1B)3.推荐应用呼气末正压(PEEP)以避免呼气末肺泡塌陷（剪切力损伤）(1B)4.对于全身性感染诱发的中重度ARDS患者，建议采用高PEEP而非低PEEP策略(2C)5.如果全身性感染患者因ARDS发生重度顽固性低氧血症，建议采用肺复张(2C)6.全身性感染诱发的ARDS患者若PaO2/FiO2

≤100mmHg，建议有经验的单位采用俯卧位通气(2B)7.对于接受机械通气的全身性感染患者，推荐保持床头抬高30–45°，以减少误吸风险，预防呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生(1B)8.对于少数全身性感染诱发ARDS患者，需要仔细评估无创面罩通气(NIV)的益处。如果相信可能的益处超过风险时，建议使用NIV(2B)9.推荐制定脱机方案，当接受机械通气的严重全身性感染患者满足以下标准时，应定期进行自主呼吸试验，以评估终止机械通气的可能性：a)可以唤醒；b)血流动力学稳定（无升压药物）；c)无新发严重情况；d)通气支持及PEEP水平较低；e)面罩或鼻导管能够保证所需FiO2。如果自主呼吸试验成功，应考虑拔除气管插管(1A)10.反对全身性感染诱发ARDS患者常规使用肺动脉导管(1A)11.对于全身性感染诱发ARDS患者，如果没有组织低灌注的证据，推荐采用保守的输液策略(1C)12.如果没有特殊适应症如气道痉挛，反对使用β2激动剂治疗全身性感染诱发的ARDS(1B)P.全身性感染时镇静、镇痛与神经肌肉阻滞1.对于接受机械通气的全身性感染患者，推荐尽可能减少镇静药物的持续输注或间断推注，并调整剂量以达到治疗目标(1B)2012年指南予以删除。2.推荐未合并ARDS的全身性感染患者避免使用神经肌肉阻滞剂(NMBAs)，因为即使停药后也存在长期神经肌肉阻滞的危险。如果必须使用NMBAs，可在必要时间断推注，或持续输注并通过四个成串刺激(train-of-four)监测阻滞深度(1C)3.对于全身性感染诱发的早期ARDS患者，当PaO2/FiO2

<150mmHg时，建议短期（≤48小时）使用NMBAs(2C)Q.血糖控制1.对于严重全身性感染的ICU患者，推荐根据治疗方案管理血糖，当连续两次血糖水平>180mg/dL开始使用胰岛素。这一治疗方案应将血糖目标上限设置为≤180mg/dL而非≤110mg/dL(1A)2.推荐每1–2小时监测血糖，直至血糖水平和胰岛素输注剂量稳定，此后每4小时进行监测(1C)3.对于使用毛细血管血进行床旁检测所得到的血糖结果，推荐应当谨慎解读，因为这些结果可能不能准确反映动脉血或血浆葡萄糖水平（未明确级别）。R.肾脏替代治疗1.对于合并急性肾功能衰竭的严重全身性感染患者，持续肾脏替代治疗和间断血液透析的短期生存率相似，因而疗效相同(2B)2.对于血流动力学不稳定的全身性感染患者，建议应用持续治疗以便进行液体管理(2D)S.碳酸氢盐治疗1.对于低灌注诱发的乳酸酸中毒患者若pH≥7.15，反对出于改善血流动力学或降低升压药物需求的目的应用碳酸氢钠治疗(2B)T.深静脉血栓形成的预防1.推荐严重全身性感染患者每日应用药物预防静脉血栓栓塞(VTE)(1B)。药物预防措施推荐每日皮下注射低分子量肝素(LMWH)（与每日两次未分组分肝素[UFH]治疗相比，1B；与每日三次UFH相比，2C）。如果肌酐清除率<30mL/min，我们推荐使用达肝素(1A)，或经肾脏代谢最少的其他LMWH剂型(2C)，或UFH(1A)2.如有可能，建议严重全身性感染患者联合应用药物和间断气动加压装置(2C)3.存在使用肝素禁忌证（如血小板缺乏，严重凝血功能障碍，活动性出血，近期脑出血）的全身性感染患者推荐不采用药物预防（推荐级别1B）。建议接受机械性预防措施，如加压弹力袜或间断气动加压装置，除非存在禁忌证(2C)。危险因素消除后，建议开始药物预防(2C)。U.应激性溃疡预防1.对于具有出血危险因素的严重全身性感染或感染性休克患者，推荐使用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂预防应激性溃疡(1B)2.预防应激性溃疡时，建议使用质子泵抑制剂而非H2受体阻滞剂(2C)3.建议无危险因素的患者不接受应激性溃疡的预防(2B)V.营养1.在确诊严重全身性感染或感染性休克的最初48小时内，建议根据患者耐受情况采用经口或肠道（如有必要）喂养，而非完全禁食或仅给予静脉葡萄糖(2C)2.建议第一周内避免进行全热卡喂养，而应实施低热卡喂养（如不超过500kcal/d），并根据耐受情况逐渐加量(2B)3.确诊严重全身性感染或感染性休克后最初7天内，建议联合应用静脉葡萄糖和肠道营养，而非单纯的完全胃肠外营养(TPN)或胃肠外营养联合肠道喂养(2B)4.建议严重全身性感染患者进行营养支持时不添加特异性免疫调节药物(2C)W.设定治疗目标1.推荐与患者及其家属讨论治疗目标及预后(1B)2.推荐将治疗目标作为治疗及临终治疗计划的一部分，适当时应考虑和缓治疗原则(1B)3.建议尽早明确治疗目标，不应迟于入ICU后72小时(2C)集束化治疗确诊严重感染后立即开始并在3小时内必须完成的治疗措施：⑴血清乳酸水平测定；⑵抗生素使用前留取病原学标本；⑶急诊在3小时内，ICU在1小时内开始广谱抗生素治疗；⑷如果有低血压或血乳酸>4mmol/L，立即给予液体复苏（30ml/kg）6小时复苏集束化治疗：6h内达到复苏目标：①中心静脉压（CVP）8～12mmHg②平均动脉压>65mmHg；

③尿量>0.5ml/kg/h；④ScvO2或SvO2>70%。24小时集束化治疗内容：⑴积极的血糖控制，＜150mg/dl；⑵小剂量糖皮质激素的应用；⑶机械通气患者的平台压＜30cmH2O；⑷重组活化蛋白C的使用。休克监测漂浮导管常用参数常用血流动力学参数参数略语单位计算方法正常参考值平均动脉压MAPmmHg直接测量82－102中心静脉压CVPmmHg直接测量6－12肺动脉嵌顿压PAWPmmHg直接测量6－12平均肺动脉压MPAPmmHg直接测量11－16心率HRbpm直接测量60－100血红蛋白含量Hbg/dL直接测量12一16心输出量COL/min直接测量5－6每博输出量SVml/beatCO/HR60-90心脏指数CIL.min-1.（m2）-1CO／BSA2.8一3.6每搏输出量指数SVIml.beat-1.（m2）-1SV/BSA30-50体循环阻力指数SVRIdyne.sec/cm5m279.92（MAP－CVP）／CI1760-2600肺循环阻力指数PVRIdyne.sec/cm5m279.92（MPAP－PAWP）／CI45-225右心室做功指数PVSWIg.m-1.（m2）-1SVI（MPAP－CVP）.0.0l434一8左心室做功指数LVSWIg.m-1.（m2）-1SVI（MAP－PAWP）.0.014344－68氧输送指数DO2Iml.min-1.（m2）-1CI.CaO2.10520一720氧耗量指数VO2Iml.min-1.（m2）-1CI（CaO2-CvO2）.10100－180氧摄取率O2ext%（CaO2-CvO2）/CaO222-30中心静脉压与补液补液试验：取等渗盐水250ml，于5～10min内经静脉滴注。如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足；如血压不变而中心静脉压升高0.29～0.49kPa（3～5cmH2O），则表示心功能不全。五、中国DIC诊断标准DIC诊断标准修订方案（第八届全国血栓与止血学术会议，2001年，中国武汉）1、一般标准（1）存在易于引起DIC基础疾病，如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等。（2）有下列两项以上临床表现：①严重或多发性出血倾向；②不易用原发病解释的微循环障碍或休克；③多发性微血管栓塞症状、体征：如广泛性皮肤、黏膜栓塞，灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成，或不明原因的肺、肾、脑等脏器功能衰竭；④抗凝治疗有效。（3）实验室检查符合下列标准（同时有以下三项以上异常）①血小板小于100×109/L或呈进行性下降；②血浆纤维蛋白原含量小于1.5g/L或呈进行性下降，或大于4.0g/L；③3P试验阳性或血浆FDP大于20mg/L或D-二聚体水平升高（阳性）；④凝血酶原时间（PT）缩短或延长3秒以上或呈动态性变化，或APTT延长10秒以上；⑤疑难或其他特殊患者，可考虑行AT、FⅧ:C以及凝血、纤溶、血小板活化分子标记物测定：血浆纤溶酶原（PLG）＜300mg/L；抗凝血酶（AT）活性小于60％或蛋白C（PC）活性降低；血浆内皮素-1（ET-1）含量大于8pg/ml或凝血酶调节蛋白（TM）增高；血浆凝血酶碎片1+2（F）、凝血酶抗凝血酶复合物（TAT）或纤维蛋白肽（FPA）水平增高；血浆可溶性纤维蛋白单体复合物（SFMC）含量增高；血浆纤溶酶-纤溶酶抑制复合物（PIC）水平增高；血浆组织因子（TF）水平增高或组织因子途径抑制物（TFPI）水平下降。2、肝病合并DIC的实验室诊断标准（1）血小板小于50×109/L或呈进行性下降，或血小板活化，代谢产物升高；（2）血浆纤维蛋白原含量小于1.0g/L；（3）血