NCCN结肠癌PPT课件.ppt

大肠癌病例讨论及学术讲座会,.,cNCCN结直肠癌临床实践指南(2010版)更新要点,大连大学附属新华医院肿瘤科赵长林,2010年第3届亚洲NCCN学术会议,结直癌手术例数统计表,2010版cNCCN结直肠临床实践指南更新要点,正确分期的重要性腹腔镜手术地位得到确认II期和期辅助治疗的修订内容新辅助治疗的修订内容如何制定个体化的化疗方案?转移灶切除的必要性如何制定再手术的围手术期化疗?多学科综合治疗的重要性,2010年第3届亚洲NCCN学术会议,CRC分期修订依据新版AJCC,2010年第3届亚洲NCCN学术会议,T分期修订,Tx原发肿瘤不能评估T0无原发肿瘤证据Tis原位癌：局限于上皮内或粘膜固有层T1肿瘤侵犯粘膜下层T2肿瘤侵犯肌层T3肿瘤穿透肌层到达浆膜下或穿透无腹膜覆盖的结直肠旁组织T4肿瘤直接侵犯其他器官和组织或穿透脏层腹膜AJCC癌症分期手册（第六版）,Tx原发肿瘤不能评估T0无原发肿瘤证据Tis原位癌：局限于上皮内或粘膜固有层T1肿瘤侵犯粘膜下层T2肿瘤侵犯固有肌层T3肿瘤穿透固有肌层进入结直肠旁组织T4a肿瘤穿透脏层腹膜表面T4b肿瘤直接侵犯或与周围器官结构粘连AJCC癌症分期手册（第七版）,2009年版,2010年版,N分期修订,Nx淋巴结无法评估N0无局部淋巴结转移N11-3个淋巴结转移N24个淋巴结转移AJCC癌症分期手册（第六版）,Nx区域淋巴结不能评价N0无区域淋巴结转移N11-3个区域淋巴结转移N1a1个区域淋巴结转移N1b2-3个区域淋巴结转移N1c无区域淋巴结转移，但在浆膜下、肠系膜或无腹膜覆盖的结直肠组织周围存在(孤立性癌结节）N24个区域淋巴结转移N2a4-6个区域淋巴结转移N2b7个区域淋巴结转移AJCC癌症分期手册（第七版）,2009年版,2010年版,M分期修订,Mx远处转移无法评估M0无远处转移M1有远处转移AJCC癌症分期手册（第六版）,M0无远处转移M1有远处转移M1a单个器官或部位发生转移（如肝、肺、卵巢、非区域淋巴结，如髂外和髂总淋巴结）M1b多个器官或部位发生转移或腹膜转移AJCC癌症分期手册（第七版）,2009年版,2010年版,重视病理对淋巴结的评估,手术淋巴结情况与术后生存相关2010.v1版指南认为至少要取足12枚淋巴结才能准确判断病理分期，而且在新证据的基础上，对淋巴结的病理评估给予了更多的重视INT-0089研究显示，手术切除淋巴结的数目不仅与准确进行病理分期相关无论淋巴结是阴性还是阳性，手术时增加淋巴结切除数目对患者生存的改善均有益研究显示淋巴结转移率也是疾病复发和OS的预后指标,LeVoyerTEetal.JClinOncol2003;21:29122919,术后月,如果10个送检淋巴结，则诊断水平降低,II期病人送检淋巴结数与生存的关系（INT-0089研究）,淋巴结转移是III期的重要标志,内镜黏膜下剥离术（ESD）,GastrointestEndosc,2007,66(5):966,直肠癌的局部切除,经肛切除仅推荐用于T1期直肠癌患者不再推荐用于T2期直肠癌患者的初始治疗,腹腔镜大肠癌切除手术得到确认,2010年第3届亚洲NCCN学术会议,腹腔镜手术地位得到确认,5年前的指南对腹腔镜手术的评价是：费用昂贵，术后恢复时间与开放手术没有区别且缺乏相关生存数据，不推荐临床常规使用近几年，CLASSIC研究和COST研究长期随访的结果显示，两种手术方式有着相似的局部复发率和OS,2010年第3届亚洲NCCN学术会议,腹腔镜手术地位得到确认,腹腔镜手术要由熟练掌握该技术的外科医生实施术中应进行细致全面的腹腔探查目前不推荐对中低位直肠肿瘤、肿瘤所致梗阻或穿孔肿瘤明显侵犯周围组织（T4病灶）者施行腹腔镜手术有腹膜粘连高危因素的患者应避免接受腹腔镜手术术中发现患者有腹膜粘连应当即转为开放手术,2010年第3届亚洲NCCN学术会议,II期患者需不需要做辅化?,对于真正的无淋巴结转移的II期患者需不需要做辅助化疗?II期患者较少从辅助化疗中受益但高危的II期患者需要做辅助化疗应该识别高危的II期患者什么是高危的II期患者？,T4肠梗阻或肿瘤穿孔低分化肿瘤脉管侵犯切缘阳性或怀疑送检淋巴结1015个需要做辅助化疗,HickishTetal.ESMO2004;Abstract284P,高危的II期患者的识别,高危的II期病人指至少含以下一项,高危的II期辅助治疗与OS关系,分期,病人诊断数（）,5年生存率（）,I,II,III,IV,15%,20-30%,30-40%,20-25%,85-95%,60-80%,30-60%,5%,系统辅助治疗,III期需要辅助化疗,分期,病人诊断数（）,5年生存率（）,I,II,III,IV,15%,20-30%,30-40%,20-25%,85-95%,60-80%,30-60%,5%,2010版指南修订内容,在辅助治疗的原则中CPT-11不应用于II期或III期患者的辅助化疗修订分子靶向治疗贝伐单抗、西妥昔单抗、帕尼单抗不应用于II期或III期患者的辅助治疗,2010年第3届亚洲NCCN学术会议,2010版指南修订内容,不推荐Xeloda和CPT-11的联合应用推荐使用CapeOX方案无论是辅助治疗还是姑息性治疗均删除了对FOLFOX4方案的推荐仅推荐采用5-FU剂量强度更大mFOLFOX6方案,辅助化疗方案,FOLFOXXELOXLV/5-FuXeloda,对于辅助化疗，目前没有任何证据显示可以联合任何分子靶向药物。,晚期结直肠癌的基本化疗药物,5-FU/CFXeloda,OX,CPT-11,靶向药物,晚期结直肠癌的基本化疗方案,FOLFOX6,XELOX,FOLFIRI,CAPIRI,FOLFOXIRI,新辅助治疗,在恶性肿瘤局部手术切除前给予的局部放疗和局部或全身化疗新辅助化疗/新辅助放疗/新辅助化放疗等治疗措施2010版修订：新辅助化疗包括转化治疗在内的术前化疗初次诊断转移灶可手术切除的患者实行的术前化疗称新辅助化疗以缩小转移灶并将其转化为可切除的病灶称转化治疗,新辅助化疗的优势,可缩小原发肿瘤和转移灶可提高阴性手术切缘率可降低肿瘤分期可将不可手术切除的病灶转化为可手术切除可治疗微转移灶可作为评价患者对化疗药物的敏感性的依据,新辅助放疗,适用于中下段直肠癌尤其是局部进展期（T3、T4）有直肠系膜淋巴结转移的中下段直肠癌提高手术保肛率实现术前降期可以减少术后肿瘤的复发,新辅助化放疗,协同增效，增加治疗的敏感性术前肿瘤血管未被破坏，肿瘤对放疗敏感术前小肠未降至盆底，受照射容积小,患者可接受大剂量照射对中下段直肠癌和肛管癌患者可缩小肿瘤提高手术切除率和保肛率降低术后复发率,14例/期直肠癌患者,研究方案：新辅助化疗,Ychouetal,ASCO2010,主要目标：病理完全缓解率(pCR)36%,不加放疗,29例/期直肠癌患者,研究方案：新辅助化疗,Ychouetal,ASCO2010,主要目标：R0切除率100%pCR27%,不加放疗,ACOSOG/CALGB81001提议：对于适合保肛手术的患者可行FOLFOX6新辅助化疗6个周期，如无疾病进展，则行TME，目标90%的R0切除,mCRC-肝转移多学科治疗,结直肠癌肝转移（CRLM）患者占所有转移患者的50%75%约25%的结肠癌患者就诊时已有远处转移另有25%35%的患者在疾病进程中出现肝转移30%50%晚期CRC患者转移病灶仅局限于肝脏未经手术切除的CRLM患者5年生存率低于5%手术切除肝转移灶患者的5年生存率可达25%40%肝转移灶切除术后，仍用较大部分会出现复发转移,手术与非手术措施的对比,生存概率,治疗,手术切除（n=340）局部化疗（n-123）全身化疗（n=70）无治疗（n=484）,诊断后年数,StanglRetal.Lancet1994;343:1405-10,现在的分期法仍然适用,IVa任何任何M1a（单个转移灶）IVb任何任何M1b（多个转移灶）,期待2010年NCCN指南做进一步的讨论!,转移病灶的围手术期化疗,目的：使肿瘤缩小和临床分期降低，提高手术切除率使原本切除困难的CRLM患者有可能接受手术治疗降低术后复发率延长无病生存期围手术期的治疗手段可能改善mCRC患者的预后,2010年第3届亚洲NCCN学术会议,FOLFIRI用于肝转移术后辅助治疗,研究方案：FOLFIRI对照LV/5FU,Ychouetal,ASCO2008,主要目标：DFS,研究方案,随机分组,手术,FOLFIRI,12周期,病例数=153病人,LV/5-FU,12周期,病例数=153病人,结果：1-yearDFS:LV/5FU(63%)比FOLFIRI(77%)2-yearDFS:LV/5FU(46%)比FOLFIRI(51%),CRLM多学科治疗,NCCN指南(2010版)的重要变化将CRLM患者中不可切除的肝转移分为潜在可切除或完全不可切除两种类型对后者可按一般晚期肿瘤处理对于前者推荐积极地给予新辅助化疗使其获得可能切除贝伐单抗联合FOLFOX/FOLFIRI方案一线治疗mCRC显示较好效果贝伐单抗联合FOLFOX/FOLFIRI被推荐作为CRLM的一线治疗，且其获益不受KRAS表达的影响,2010年第3届亚洲NCCN学术会议,CRLM多学科治疗,CRLM新辅助治疗的适用人群为仅有肝转移（即不伴有肝外转移）、且肝转移病灶经肝外科医生判断为可切除或潜在可切除新辅助治疗可使最初不能手术的转移灶变为可切除病灶，使肿瘤降期，提高R0切除率新辅助治疗也可判断肿瘤对药物的敏感性，作为辅助治疗方案的选择依据,2010年第3届亚洲NCCN学术会议,CRLM多学科治疗,新证据显示可手术完全切除的CRLM患者5年生存率超过了50%考虑到疾病进展及新辅助化疗不良反应对后续手术可能存在的影响，对于明确能手术切除的CRLM，NCCN专家组更倾向于建议首选手术治疗，而非新辅助化疗,2010年第3届亚洲NCCN学术会议,CRLM多学科治疗,任何T、任何N、可同时切除转移灶的M1患者推荐给予2-3个月的联合化疗评估后给予分期或同期切除转移灶和原发灶推荐联合化疗方案包括：FOLFIRI/FOLFOX/CapeOX贝伐珠单抗FOLFIRI/FOLFOX西妥昔单抗/帕尼单抗（仅KRAS野生型）,2010年第3届亚洲NCCN学术会议,分子靶向治疗强调检测标志物,肿瘤组织EGFR表达状态对EGFR单抗疗效预测并无意义，不能作为接受或排除EGFR单抗治疗的根据KRAS基因突变与EGFR单抗耐药密切相关2010.v1版指南强烈推荐所有mCRC患者都应检测KRAS基因状态突变患者不应接受含EGFR单抗方案治疗KRAS突变是结肠癌发病的早期事件原发灶与转移灶KRAS状态高度一致，无论对原发灶还是转移灶进行KRAS状态检测都是合理的,有效率(%),59,37,0,10,20,30,40,50,60,70,CRYSTAL(540例),OPUS(233例),43,61,FOLFIRI,FOLFOX,西妥昔+FOLFIRI,西妥昔+FOLF0X,CRYSTALKRAS野生型:HR=0.68,p=0.017,进展风险降低32%,OPUSKRAS野生型:HR=0.57,p=0.016,进展风险降低43%,0.0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1.0,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,月,无进展生存,0.0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1.0,0,2,4,6,8,10,12,月,无进展生存,西妥昔+化疗(KRAS野生型),分子靶向治疗应用的要点,KRAS检测是应用西妥昔单抗的前提仅KRAS野生型患者能从抗EGFR靶向治疗中获益贝伐单抗的使用不宜超过65岁术后二个月内避免使用贝伐单抗,分子靶向治疗应用的要点,指南依据相关临床研究结果推荐西妥昔单抗联合化疗或单药分别应用于一线、二线或三线治疗仅推荐帕尼单抗单药治疗晚期多线治疗失败或不能耐受化疗的晚期结肠癌患者,2010年第3届亚洲NCCN学术会议,CRLM多学科治疗,新辅助治疗影像学完全缓解者是否需要手术，以及如何确定手术范围？是外科医生必须面对的新问题因为在这部分获得完全缓解的患者中，随访或病理学检查证实有83%的患者仍有存活的肿瘤细胞如何让使患者在新辅助化疗后获得最大受益、肝损害最小、以及获得最佳的手术时机，需肿瘤内外科、放射影像科及病理科等的多学科合作有待更多的临床研究探寻最佳的化疗方案和化疗周期,影像学完全缓解者是否需要手术,09-3-31,09-8-11,09-11-13,mCRC-多学科治疗,单发肺转移与肝转移同样的处理原则,异时性肝转移手术后建议2-3个月(2-4)周期含奥沙利铂方案化疗,应用FOLFOXIRI方案行转化性化疗可明显提高RR和OS目前不推荐其与分子靶向药物联合应用考虑到较为严重的不良反应，也不推荐其在后续的辅助治疗中应用,mCRC治疗,标准一线化疗方案为FOLFOX、FOLFIRI及XELOX对无出血倾向的患者，可采用化疗联合贝伐单抗对KRAS野生型患者，化疗联合EGFR单抗疗效较好FOLFOX和FOLFIRI互为一、二线方案的地位已明确对二线化疗后进展的患者，三线治疗尚无标准方案药物的选择和用药方法更需谨慎S-1和厄洛替尼作为三线治疗值得研究,消融术可配合手术治疗进行对于不能耐受手术的患者可以考虑选择施行应该明确，无论手术还是消融术均应以根治为目的，不推荐以减瘤为目的的治疗,RFA+手术治疗CRLM,RFA,RFA前,RFA后,多学科讨