脑外科教学颅脑损伤ppt课件.ppt

颅脑损伤（CraniocerebralInjuries）,1,第一节概述（Introduction）,颅脑损伤无论平、战时均非常常见，发生率次于四肢居第二位，其死亡率及致残率均高。按脑组织是否与外界相通，分为：1、开放性颅脑损伤2、闭合性颅脑损伤颅脑损伤包括头皮、颅骨及脑损伤三种。,2,第二节头皮损伤（Injuriesofthescalp）,复习头皮各层次解剖（图1）一、擦伤：头皮表层点状出血、渗出；二、挫伤：头皮全层损伤，局部肿胀、瘀血、压痛；,3,第二节头皮损伤（Injuriesofthescalp）,一、擦伤：头皮表层点状出血、渗出；二、挫伤：头皮全层损伤，局部肿胀、瘀血、压痛；,4,三、头皮血肿：按血肿所在位置分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿及骨膜下血肿，治疗：多自行吸收，早期加压包扎，无效时可行穿刺或手术清除。四、头皮裂伤：头皮血运丰富，伤后出血多，可致休克。处理：急救时加压包扎、止血彻底清创缝合,5,五、头皮撕脱伤,1、概念：此类损伤可引起休克2、治疗原则：镇静、镇痛、止血、抗休克、抗感染，早期清创缝合。部分撕脱，原位缝合完全撕脱，先行小血管吻合，再缝合头皮头皮无法利用，可行植皮颅骨裸露，行外板钻孔，待肉芽长出后再行植皮。,6,第三节颅骨损伤（Injuriesoftheskull）,发生率占颅脑损伤的30-40%，按骨折发生部位分为颅盖骨折和颅底骨折，前者占颅骨骨折的80%。,7,一、颅盖骨折：按骨折线形态又分为：（一）线形骨折：骨折线呈线状。（二）凹陷骨折：颅骨内板或全层陷入颅内，常引起继发病变。X片检查可了解凹陷深度。（三）粉碎骨折：具有二条以上骨折线，将颅骨分为数块，若同时陷入，称为凹陷粉碎性骨折。,8,凹陷骨折手术指征：位于功能区，引起症状体征者；骨片刺入脑内者；深度超过1cm；压迫静脉窦，引起颅内压增高。手术方法：撬起复位；骨片摘除，颅骨成形术。,9,二、颅底骨折复习颅底解剖特点（凹凸不平，孔洞多，颅神经通过，硬脑膜粘连紧密），所以颅底骨折时常有颅神经损伤及脑脊液（CSF）漏（图2）,10,11,（一）临床表现,1、颅前窝骨折:（1）眼部瘀血“熊猫眼”征（2）鼻出血或CSF鼻漏（3）气颅（4）颅神经（）损伤2、颅中窝骨折（1）耳出血或CSF耳漏（2）颅神经（）损伤（3）耳后皮下瘀血3、颅后窝骨折:（1）枕部皮下瘀血Battle征（2）少见后组颅神经损伤,12,（二）诊断：X线片示骨折阳性30-50%，主要依据：（1）耳鼻出血或CSF漏；（2）颅神经损伤；（3）皮下瘀血斑（迟发性、特定性、非着力点）,13,（二）诊断：X线片示骨折阳性30-50%，主要依据：（1）耳鼻出血或CSF漏；（2）颅神经损伤；（3）皮下瘀血斑（迟发性、特定性、非着力点）,14,第四节闭合性脑损伤(closedinjuriesofthebrain),（一）损伤方式1、直接损伤：（1）加速性损伤伤后头部呈加速运动（2）减速性损伤伤后头部呈减速运动2、间接损伤：（1）传递性损伤（2）挥鞭性损伤（3）创伤性窒息：胸内压升高毛细血管破裂,15,16,17,18,19,（二）损伤机理1、颅骨变形和骨折作用：颅骨变形骨折ICP改变脑膜分离、血管损伤、脑挫裂伤,20,21,2、脑组织的移动作用：脑在颅内有一定移动性，由于惯性作用，脑撞击颅骨，大脑镰等脑膜反折处引起损伤，着力点处脑损伤，称为冲击伤，而着力点对侧所致脑损伤，称为对冲伤,22,23,Glasgow昏迷评分法从睁眼、语言和运动三方面评定，三者积分表示意识障碍程度，最高分为分，表示意识清楚，分以下为昏迷，最低分为分。,24,脑损伤的分级,（一）按伤情轻重分级轻型：昏迷20min以内，脑震荡；中型：昏迷6hr以内，颅内小血肿或轻度脑挫伤；重型：昏迷6hr以上，颅内血肿或严重脑挫伤特重型：伤后2小时内出现脑疝（二）按Glasgow昏迷评分法轻型：1315分；中型：912分；重型：58分特重型：35分,25,临床诊断举例,重型闭合性颅脑损伤1、广泛脑挫裂伤2、右颞部急性硬膜外血肿3、右颞骨线形骨折4、右颞部头皮挫伤,26,二、脑震荡（concussionofbrain）,概念：外伤后出现短暂性脑功能障碍，无肉眼可见病理改变。（一）临床表现：1、意识障碍：不超过半小时2、逆行性遗忘；3、一般症状醒后头痛、恶心、呕吐；4、神经系统检查无阳性体征。,27,（二）诊断依据：1、头部外伤后意识障碍不超过半小时；2、无肯定神经系统阳性体征；3、腰穿CSF正常。（三）治疗：卧床休息、对症处理，警惕颅内继发病变。,28,三、脑挫裂伤（contusionofbrain）,（一）病理：1、脑挫伤软脑膜完整，2、脑裂伤软脑膜、血管、脑组织同时损伤二者临床表现一样，仅程度不同，统称为脑挫裂伤,29,（二）临床表现：,1、意识障碍超过半小时，严重者长期昏迷；2、局灶（定位）症状：运动障碍瘫痪、抽搐感染障碍痛、触觉消失失语症运动性失语）3、脑膜刺激征外伤性SAH4、颅内压增高、脑疝-血压升高，呼吸慢，脉搏慢，瞳孔改变5、精神症状燥动,30,（三）诊断：头部外伤后立即出现较长时间昏迷和固定神经系统损害征，腰穿CSF血性，压力可升高，CT扫描脑组织点片状出血。,31,四.原发性脑干损伤：临床表现：受伤当时立即昏迷，程度较深，持续时间较长。瞳孔变化不等，极度缩小或大小多变，对光反应无常，眼球位置不正或同向凝视；出现病理反射、肌张力增高以及去大脑强直等。五.下丘脑损伤临床表现：受伤早期意识障碍，高热或低温，尿崩症，水和电解质紊乱，消化道出血及肺水肿。,32,（四）治疗,1、严密观察病情注意意识、瞳孔、肢体变化，测血压、脉搏、呼吸；2、一般处理保持呼吸道通畅、给氧、降温、头高位；3、脑水肿的防治（1）限制液体入量日入量少于2000毫升（2）脱水治疗20%甘露醇、速尿（3）激素治疗地塞米松（4）过度换气使二氧化碳分压下降（5）冬眠低温降低脑代谢，减少氧消耗4、神经营养药物及促醒药物ATP、GM15、抗癫痫治疗6、手术治疗：（1）伤灶清创术（2）减压性手术,33,四、颅内血肿,颅内局灶出血超过10毫升称为颅内血肿，是一种常见的致命性的继发性病变。一、按血肿发展进度分为：1、急性型：3天内出现症状2、亚急性型：3天至3周内出现症状3、慢性型：3周以上出现症状。二、按血肿部位分为（图5）1、硬膜外血肿2、硬膜下血肿3、脑内血肿4、多发性血肿,34,（一）硬膜外血肿,1、出血来源：脑膜中动、静脉、静脉窦、板障静脉、导血管等；2、好发部位：多见于颞部、额顶部和颞顶部；3、临床表现：（1）意识障碍特点：昏迷清醒再昏迷（2）着力点肿胀（3）瞳孔改变（4）锥体束征（5）生命体征,35,硬膜外血肿诊断,4、辅助检查：（1）X光平片：95%硬膜外血肿伴有颅骨骨折，当骨折线经过脑膜动脉或静脉窦时，应警惕（2）CT扫描：颅骨内板下方见一梭形高密度影5、诊断依据：（1）头部外伤史（2）中间清醒期意识障碍（3）CT检查证实,36,37,（二）硬膜下血肿,1、出血来源：脑皮质的静脉和动脉2、好发部位：多见于对冲部位的额、颞叶底部。3、临床表现：（1）意识障碍：多呈持续昏迷（2）瞳孔散大：病情进展迅速（3）偏瘫：a、挫裂伤b、血肿压迫c、脑疝（4）颅高压表现,38,4、辅助检查：CT扫描：颅骨内板下方见一新月形高密度影5、诊断：（1）较重外伤史（2）伤后意识障碍（3）CT扫描证实,39,40,（三）脑内血肿,1、出血来源：多为挫裂的皮质血管所引起。2、好发部位：以颞叶和额叶多见3、临床表现：（1）头痛、恶心、呕吐等高颅压多见（2）进行性意识障碍加重4、辅助检查：CT扫描脑实质内圆形不规则高密度影5、诊断：病史+CT,41,42,43,（五）多发血肿：一、分类：1、同一部位不同类型的多发性血肿2、不同部位同一类型的多发性血肿3、不同部位不同类型的多发性血肿二、表现：症状严重，病情危重,44,（五）颅内血肿的治疗：1、非手术治疗：同脑挫裂伤2、手术治疗：（1）骨瓣或骨窗开颅血肿清除术（2）钻孔探查术（3）减压术,45,46,47,48,颅内血肿手术适应症,.意识障碍程度逐渐加深；.颅内压的检测压力在.KPa(270mmH2O)以上，并呈进行性升高；.有局灶性脑损害体征；.尚无明显意识障碍或颅内压增高症状，但检查血肿较大（幕上者大于ml，幕下大于ml）或中线结构为明显（移位大于mm）；.非手术治疗过程中病情恶化者；.颞叶血肿及硬膜下血肿手术指征应相应放宽。,49,重型脑挫裂伤手