脑炎PPT课件.ppt

脑炎(Encephalitis),1,.,中枢神经系统感染(Infectionsofthenervoussystem),概念（definition）由各种病原体侵犯脑实质、被膜和血管引起的急、慢性炎症性疾病。,2,病原体病毒细菌真菌寄生虫立克次体螺旋体朊蛋白,PathogensVirusBacteriaFungalParasiteRickettsiaeSpirochetePrionprotein,3,分类(Classification),据发病情况急性(acute)亚急性(subacute)慢性(chronic)据流行情况流行性散发性,据病理特点包涵体性出血性坏死性脱髓鞘性,4,根据侵犯部位分为:,脑炎、脊髓炎或脑脊髓炎：以脑和（或）脊髓实质受累为主脑膜炎、脊膜炎或脑脊髓膜炎：以脑和（或）脊髓被膜受累为主脑膜脑炎：脑实质和被膜合并受累,5,感染途径,血行感染(transbloodinfection)病原体通过昆虫叮咬、动物咬伤、使用不洁注射器、输血等进入血液，随血流进入颅腔-直接感染(directinfection)病原体通过穿透性颅脑外伤或其邻近组织的感染直接扩散入颅,6,感染途径,-逆行感染：嗜神经病毒感染皮肤、呼吸道或胃肠道粘膜后可沿神经末梢进入神经干，逆行侵入颅内,7,单纯疱疹病毒性脑炎,HerpesSimplexEncephalitis（HSE）,8,.,EtiologyandPathogenesis,别称急性坏死性脑炎、急性包涵体脑炎最常见的一种DNA病毒性脑炎发病率（Incidence）48/10万（国外）最常累及颞叶皮质、眶额皮质与边缘结构,9,10,单纯疱疹病毒（herpessimplexvirus,HSV)属病毒,型多引起非生殖器部位感染90病例由型单纯疱疹病毒感染潜伏在三叉神经节,型多引起生殖器部位感染新生儿感染潜伏在骶神经节,11,EtiologyandPathogenesis,儿童及青少年：原发单纯疱疹病毒感染即可引起脑炎，病毒通过嗅神经传递，直接侵犯中枢神经系统成人：多数人感染后病毒潜伏于三叉神经半月节或脊神经节内，有时反复出现口唇周围和性器官单纯疱疹，少数人机体免疫力降低时，潜伏的病毒活化，沿三叉神经或其他神经轴突入脑，引起单纯疱疹病毒脑炎新生儿：HSE系型病毒感染引起，通常是母亲分娩时生殖道分泌物与胎儿接触而感染,12,Pathology,大体广泛侵犯双侧大脑半球，常不对称，一侧较重，以颞叶内侧、边缘系统、额叶眶面受累最重，其他脑叶及脑干均可受累。病灶内明显出血、坏死并有空腔形成，周围水肿明显，常有颞叶钩回疝,组织学显微镜下可见神经细胞变性、坏死、脱失，有嗜节现象，胶质细胞增生，电镜可见受累细胞核内有嗜伊红性包涵体CowdryA型包涵体，是本病的典型表现，包涵体中有病毒颗粒。病变部位小血管充血、渗出，淋巴细胞及浆细胞浸润,13,因单纯疱疹脑炎死亡的患者的颞叶脑组织标本A图：血管周围大量炎性细胞浸润：巨噬细胞、淋巴细胞和胶质细胞。B图：高倍视野下小胶质细胞和死亡的神经元细胞,病理,14,Clinicalmanifestations,急性起病，任何年龄，50%发生于20岁以上的成年人，无性别差异，无季节性、区域性原发感染潜伏期:221天，平均6天前驱症状有上呼吸道感染、发热、肌痛、头痛等。体温可高达38-40，可持续1周左右，退热药效果差。1/4出现口唇、面颊疱疹（oralherpes）,15,口唇疱疹,16,Clinicalmanifestations,精神症状较突出，出现率为69-85%，表现为人格改变，注意力涣散、反应迟钝、语言减少、记忆力及定向力障碍、行为异常、幻觉、甚至木僵和缄默,17,Clinicalmanifestations,有67%的患者出现不同形式的痫性发作，甚至出现癫痫持续状态。形式多样可为首发症状典型部分性发作-颞叶受损,18,Clinicalmanifestations,部分患者可出现中枢神经系统局灶性损害症状如偏瘫、失语、视野缺损、展神经麻痹及其他脑神经损害征象,19,Clinicalmanifestations,弥散损害征多数患者出现意识障碍(consciousnessdisturbances)，表现为意识模糊(confusion)、谵妄(delirium)、嗜睡(somnolence)、昏睡(stupor)、昏迷(coma)，去皮层状态(decorticaterigidity)，去脑强直(decerebraterigidity)，严重患者数日内发展为深昏迷(deepcoma)。,20,Clinicalmanifestations,颅压高征脑坏死（necrosisofbrain）脑水肿(cerebraledema)脑疝(herniationofbrain)广泛脑实质坏死和脑水肿常出现颅压高，严重者形成脑疝死亡,21,Clinicalmanifestations,病程长短不一，重者数日内因脑疝死亡，亦有迁延达数月者,22,Clinicalmanifestations,边缘结构损害征存活者遗留记忆（memory）和行为障碍（personalitychanges），痴呆（dementia）等,23,Laboratoryfindings,血常规：白细胞轻度增高CSF:脑脊液压力常升高，白细胞数多增加，一般50100106/L，最多达1000106/L，多为淋巴细胞，早期脑脊液中可见大量红细胞，脑脊液黄变，这是脑实质出血、坏死的反应，蛋白正常或轻度升高，糖及氯化物多正常,24,Laboratoryfindings,EEG：常见颞区和额区为主弥漫性高波幅慢波，颞区的周期性高波幅尖波是本病特征脑电图有时比更早发现异常：一侧或双侧颞叶和额叶低密度病灶,25,CTscanwithcontrastofamiddle-agedmanwithaone-weekhistoryofaflu-likeillness,severeheadacheandincreasingconfusion,whohadHSVencephalitisconfirmedbyCSFPCR.(A)Alowdensityareainthelefttemporallobe,withswellingandsomecontrastenhancement.(B)Thesamepatientfourdayslaterwithmoremarkedchanges,26,Laboratoryfindings,MR：脑实质（颞叶内侧、额叶眶面、岛叶皮质和扣带回）长T1长T2信号病灶（局灶性水肿）,27,28,Tour1:Next/Previous/Start:HerpesSimplexVirus(HSV)encephalitishasitsownneuroanatomy.Ittendstoattackapartofthebrainknownasthelimbicsystem,asetofinterconnectedbrainstructuresresponsiblefortheintegrationofemotion,memory,andcomplexbehavior.Thisdiseaseisimportanttorecognizebecausethereisaneffectivedrugtreatment,acyclovir.,29,T2-weightedMRIbrainscanshowingrighttemporallobehyperintensityinapatientwithherpesencephalitis,30,HerpesEncephalitis,Regionofedemaandabnormalsignalintherightinsulaandrighttemporallobe.onMRexamination,earlyfindingsofedemaasevidencedbydecreasedsignalonT1weightedimagingandincreasedsignalonT2weightedimagingmaybefound.Theedemaoftenextendsintotheinsularcortexwithsparingoftheputamen.,31,HSV或HSV抗原检测,脑组织活检发现神经元或胶质细胞核内嗜酸性包涵体，或电镜下发现HSV病毒颗粒可以确诊。脑组织或CSF行HSV分离，阳性可确诊聚合酶链反应：检测脑脊液中单纯疱疹病毒，是一种早期、精确的诊断方法，发病2周内检查利用免疫荧光技术检测HSV抗原,32,HSV特异性抗体检测,病程中双份血清和双份CSF做HSV-1抗体的动态检测脑脊液HSV-1抗体滴度有增高趋势，滴度为1:80以上双份CSF抗体有4倍以上升高血与CSF抗体滴度比40,33,Diagnosis,病史：口唇或生殖道疱疹史，皮肤、黏膜疱疹起病急，病情重，有发热、咳嗽等感染征象；脑实质损害表现以精神行为异常、癫痫、意识障碍为主。头痛、呕吐等颅内压增高表现和（或）伴局灶性神经功能缺失、脑膜刺激征。,34,Diagnosis,脑脊液常规检查符合病毒感染特点脑电图额、颞区损害为主的脑弥漫性异常头/MRI发现颞叶局灶性出血性脑软化灶特异性抗病毒药物治疗有效确诊则需行血及CSF的病毒学及免疫学检查,35,DifferentialDiagnosis,结核性脑膜炎：起病隐袭，以发热、头痛为首发症状，有结核中毒症状，继而出现脑膜刺激征和颅高压表现，累及脑实质时出现神经系统局灶性症状体征。脑脊液：外观清晰或毛玻璃样，淋巴细胞占优势，蛋白高、糖、氯化物低，涂片可发现抗酸杆菌,36,化脓性脑膜炎,全身感染症状重，CSF白细胞数增高明显，中性粒细胞为主，CSF细菌培养或涂片检查可发现致病菌，抗生素治疗有效。,37,急性播散性脑脊髓炎,多在感染或疫苗接种后急性发病，表现为脑实质、脑膜、脑干、小脑和脊髓等部位受损的症状和体征。影像学显示皮质下白质多发病灶，以脑室周围多见，分布不均、大小不一。免疫抑制剂治疗有效病毒学和相关抗体检测阴性,38,脑肿瘤,脑肿瘤病程相对较长，CSF蛋白明显增高，头部CT增强扫描有强化效应。,39,其他病毒学脑炎,带状疱疹病毒学脑炎、肠道病毒性脑炎、巨细胞病毒性脑炎等血清及CSF可检出相应病毒抗体、抗原及病毒核酸,40,Treatment,本病由于病死率高，应尽早采取有效的预防和治疗措施。病因治疗免疫治疗全身支持治疗,41,Treatment,病因治疗：抗单纯疱疹病毒药物首选阿昔洛韦，50可通过血脑屏障，抑制病毒DNA合成，剂量15-30mg/kg.d，静脉注射q8h，连续应用1421天为一疗程。副作用点滴部位红斑、胃肠道功能紊乱、头痛、皮疹、震颤、癫癎发作、谵妄、昏迷、血尿、血清转氨酶暂时升高。,42,抗病毒药物治疗,更昔洛韦:抗HSV作用是阿昔洛韦的数十倍，毒性较低，对阿昔洛韦耐药的单纯疱疹病毒突变株敏感，剂量每日510mg/kg，静脉注射q12h，连续应用1421天为一疗程副作用是肾功能损害和骨髓抑制（中性粒细胞、血小板减少），与剂量相关，停药后恢复。,43,肾上腺皮质激素,病情危重、头颅CT见出血性坏死灶及头颅MRI见脑室周围白质有散在分布的点状脱髓鞘病灶，提示病毒感染引起变态反应性脑损害可酌情应用。,44,对症支持治疗,维持营养及水、电解质的平衡，保持呼吸道通畅。必要时可小量输血或给予静脉高营