2010年截瘫的诊疗常规.doc

2010年截瘫的诊疗常规说明本常规入选病例为外伤性截瘫病名中医：痿证（推拿学 吉林科学技术出版社 丛德毓、王立新、黄铁银）西医：截瘫（中医骨病学 人民卫生出版社 蒋位庄 王和鸣）一、定义痿证是指四肢筋脉弛缓，痿软无力，日久不能随意运动致使肌肉萎缩的一种病症。截瘫是指因脊柱骨折致使脊髓损伤引起受累平面以下的双侧肢体瘫痪。二、诊断中医诊断1.有典型脊柱骨折外伤史，于伤后立即发病。2以下肢或上肢、一侧或双侧肢体筋脉弛缓，痿软无力，甚至肌肉萎缩、瘫痪为主症。3西医学神经系统检查肌力降低，肌萎缩，或肌电图、肌活检与酶学检查，符合神经、肌肉系统相关疾病诊断者。鉴别诊断1.痿病以肢体痿软无力，肌肉萎缩为主症；筋脉失于濡养而弛缓不收为其病机。2.痹证以肢体关节肌肉疼痛、屈伸不利为主症；外邪侵袭，经络痹阻为其病机。3.风痱以四肢不收，废而不用为主症，常伴有舌体病变，言语不利；肝肾不足，脑髓失养为其病机。西医诊断脊柱骨折外伤史+神经系统的检查+X线、CT、MRI明确诊断1.神经检查：脊髓神经支配的肢体运动和感觉区域是按照阶段分布的，截瘫后脊髓损伤平面以下的运动及感觉完全或部分消失，因此可以根据截瘫平面推断损伤部位及病情进展。此外可通过检查腱反射，提睾反射、肛门反射以及膀胱功能，判断神经损伤的程度和水平等。2.X线检查 病变部位的正位与侧位X线片拍摄，能显示脊椎骨折，脱位及病变的部位，性质与程度，以及手术术式及固定情况。鉴别诊断与下列疾病引起的截瘫相鉴别：脊椎结核、脊椎原发肿瘤、转移性肿瘤及颈椎病、脊髓动脉血栓形成、急性脊髓炎及脊髓内外出血。脊椎结核、脊椎原发肿瘤、转移性肿瘤及颈椎病引起的截瘫均无明显的外伤史，病程进展缓慢，其中脊椎结核可有椎体破坏，椎间隙变窄，椎旁脓肿，并伴有低热、消瘦、血沉增快；脊椎肿瘤，病程进展缓慢，椎体破坏，椎间隙不变窄，无椎旁脓肿，有恶病质表现；颈椎病多见于中老年，椎体前后及小关节均有增生。脊髓动脉血栓形成、急性脊髓炎、脊髓内外出血均无明显的外伤史，起病急骤，需CT、MRI检查鉴别。三、治疗中医治疗（一）中药治疗1.瘀血阻滞 多因外伤引起，腰背部肿胀，压痛，后凸畸形，下肢麻木不仁，活动受限或痿软不用，皮肤干燥，色紫面冷，口干目涩，二便不利，食少腹胀，夜寐不安，舌质青紫，苔白、脉沉涩。治则：活血化瘀、舒经通络。方药：补阳还五汤加减。生黄芪30120g当归尾3g赤芍5g地龙3g川芎3g红花3g桃仁3g2.肝肾阴虚 渐见下肢痿软不用，腰背酸痛，肢体麻木不仁，时发痉挛，消瘦乏力，低热盗汗，五心烦热，头晕目眩，耳鸣如蝉，咽干口燥，遗精早泄，舌红少苔，脉细数。治则：滋阴清热，补益肝肾方药：杞菊地黄丸加减，阳亢风动呈痉挛性瘫痪者，宜柔肝熄风，方用四物汤加蜈蚣、全蝎、钩藤、伸筋草。3.脾肾阳虚 腰部酸冷，下肢麻木，站立困难，形寒肢冷，面浮肢肿，食少便溏，遗尿阳痿，舌淡苔白，脉沉细。治则：温补脾胃、强筋壮骨。方药：鹿角胶丸（鹿角胶 鹿角霜 熟地 人参 当归 牛膝 茯苓 菟丝子 白术 杜仲 狗骨 龟板）或金匮肾气丸、附子理中丸。优化：由于本课题所选的病例全部为外伤性截瘫，遵循伤科三期分治原则，结合上述三条，整体与局部辨证论治，筋骨髓并重，重点在先天肝肾、后天脾胃上做文章，努力提高临床疗效。初期（13周）化瘀通络、消肿止痛为主，内服活血散胶囊，补筋丸；外用整骨膏治疗。中期（48周）续筋接骨为主，内服接骨散、正骨紫金丹治疗。后期（812周）壮筋骨、调气血、益肾生髓为主，内服壮骨舒筋胶囊，双了拐治疗。【说明】：以上药物均为院内制剂，均可用牛骨髓汤为引冲服。并发症的治疗便秘：麻仁润肠丸、增液汤、星蒌承气汤，芍药甘草汤等（二）针灸治疗（1）痉挛性瘫痪 主穴：膈俞 肝俞 肾俞 大椎 命门 腰阳关 配穴: 殷门 委中 承山 昆仑。主穴：风市 阳关透曲泉、阳陵泉透阴陵泉、太冲透涌泉、绝谷透三阴交。配穴：丰隆、血海、阳交。说明：两组交替使用，屈曲型痉挛选穴多在腰骶部及下肢屈侧；伸直型痉挛选穴多在腹部及下肢伸侧；伴有内收肌痉挛者多在腹部及大腿内侧选穴。（2）迟缓性瘫痪 主穴：命门、腰阳关、长强、肾俞。配穴: 环跳、委中、昆仑。主穴;关元、髀关、风市、绝谷透三阴交。配穴：足三里、上巨虚、绝谷、内廷、阳交、光明、太冲。主穴：八髎、腰俞、涌泉、阳陵泉透阳陵泉。配穴：承扶、殷门、承山、跗阳。说明;交替使用，留针30分。（三）.推拿治疗患者平卧 暴露瘫痪部位的肢体，一般先用摩法，然后用揉法和拿法拿捏肌肉。迟缓性瘫痪可用指掐或指振等手法，取穴推拿；痉挛性瘫痪只能摩揉穴位，轻轻捶拍患肢，如有大小便不通者，应顺时针方向揉摩腹部数分钟，并取天枢、气海、关元推拿。最后，患者俯卧，在腰骶部、臀部及大腿后部用滚发，预防褥疮。西医治疗（一）康复治疗A.早期康复急性不稳定期（卧床期）1.运动疗法+关节松动训练 2.膀胱功能训练 3.神经功能重建 4.床上体位变换训练 5.CPM急性稳定期（轮椅期）1.运动疗法+关节松动训练 2.膀胱功能训练 3.坐位平衡训练（转移床轮椅） 4.电动起立床 5.作业治疗（ADL） 6.神经功能重建B.中后期康复四肢瘫(T1以上损伤)1.运动疗法+关节松动训练 2.神经功能重建 3.坐位平衡训练 4.支具、自助具应用训练 5.作业治疗（ADL）截瘫（T1以下损伤)1.运动疗法+关节松动训练 2.神经功能重建 3.坐位平衡训练 4.支具、自助具应用训练 5.作业治疗（ADL） 6.平衡功能训练 7.步态平衡训练（二）物理因子治疗蜡疗、神经功能重建治疗仪、减重训练治疗仪等四、疗效评价截瘫是我科的优势病种，约占全部患者的10%，2010年我科共收治截瘫患者5例，通过上述优化治疗方案治疗，好转4例，未愈1例。有效率达80%。通过影像学分析，骨折愈合的越快，患者肢体痿软无力状况，眩晕耳鸣状况短期内恢复也较快，不同体质的个体差异也是制约患者康复的一个重要因素，肝肾强，则筋强骨健，脾胃旺、则气血化源有力，气血阴阳津液才能各行其职，故截瘫收效甚捷。康复二者尤为重要。五、目前存在的难点（一）难点分析1.截瘫患者足下垂是临床治疗的难点，目前缺乏有效的防治手段。2.截瘫患者有不同程度的心理障碍，负面因素也是影响康复疗效的一个不可忽视的因素。（二）解决措施1.进一步优化诊疗方案2.截瘫病人足下垂的防护（1）.水浴疗法利用物理作用，使组织升温后再降温，达到促进炎症吸收、增加局部神经营养、缓解肌肉痉挛、减轻肿胀之目的。具体方法是先用3840温水浸泡患足810分钟，再用1520的冷水浸泡810分钟，反复交替3遍，每日2次，坚持12个月。（2）.保持足部功能位置：当患者只能卧床时，无论平卧位，还是侧卧位都不能让足悬空。需要在足部置放一个软垫，平卧时患侧髋、膝屈曲，并使足踏于软垫上;侧卧位时患侧足下应置软垫，使其蹬实;睡眠时可采取布鞋疗法，即将患侧的布鞋垂直固定于患者的床栏杆上，每晚临睡时将患侧的足放进鞋内每23小时从鞋内脱出一阵进行按摩，再将患足置于鞋内，直到可离床为止。（3）.康复锻炼：首先以被动锻炼开始，由医护人员或家属操作，从足踝关节到趾间关节做屈曲和伸展活动，手法要轻柔，用力由小渐大，每日2次，每次2030分钟，当患者肌力达2级以上水平时，可在被动活动之后进行主动足部屈伸活动，循序渐进，不可强求，至患者能够站立时，不要急着训练走路，要先从站平台开始，直至能够用双足踏实地面，不发生倾斜后，方可进行行走训练，并注意步态，使步态符合生理要求。（4）.针刺与按摩：当患肢痉挛状态缓解后，可对患肢行针刺和按摩疗法。针刺可起到对潜在神经反射的刺激作用，上肢可选合谷、外关、曲池等穴位，下肢可取环跳、足三里、阳陵泉等穴位，每次留针30分钟，每日12次。按摩时手法要注意调节，肌张力高时用安抚性质的按摩，肌张力低时予以揉搓按摩（5）神经功能重建治疗仪，每日治疗20分，一日一