沈洁中山一院血糖精细调节.ppt

2019/12/7,1,双C法血糖精细调节,广州南方医院内分泌科沈洁,2,双C法血糖精细调节,胰岛素泵剂量调节原则,精细调整,快速达标,2019/12/7,3,胰岛素泵剂量调节目标,通过设置、调整胰岛素泵基础量和大剂量使糖尿病患者血糖在3-5天内达到控制目标.,4,胰岛素泵剂量调节三步骤,设定血糖控制目标,设定胰岛素泵初始剂量,基础量/大剂量设置及调节,5,步骤一,设定血糖控制目标,设定胰岛素泵初始剂量,基础量/大剂量设置及调节,6,CSII的血糖控制目标（一）,糖尿病患者血糖控制目标：,7,CSII的血糖控制目标（二）,若反复出现低血糖，适当放宽控制目标,若妊娠，需要更严格的控制目标,8,步骤二,设定血糖控制目标,设定胰岛素泵初始剂量,基础量/大剂量设置及调节,9,设定胰岛素泵初始剂量,设定胰岛素泵初始总量,确定初始基础量/大剂量分配比例,10,胰岛素泵初始总量设定方法-体重法,适用于哪些患者?如何设定?,11,胰岛素泵初始总量设定方法一(体重法),患者体重低于标准体重10%：T体重（Kg）0.580%患者体重是标准体重：T体重（Kg）0.680%患者体重超重10%：T体重（Kg）0.780%患者体重超重20%以上：T体重（Kg）0.880%同时考虑胰岛素抵抗,根据体重计算-一般适用于装泵前未使用过胰岛素的患者;一日总量(T)体重kg（0.440.8）80%,12,胰岛素泵初始总量设定方法二(用泵前胰岛素用量参考法),适用于哪些患者?如何设定?,13,根据用泵前的用量计算（血糖控制尚可）一日总量(T)用泵前胰岛素用量80%,根据用泵前的用量计算（血糖控制不佳）一日总量(T)用泵前胰岛素用量或适当增加,胰岛素泵初始总量设定方法二(用泵前胰岛素用量参考法),14,基础量/大剂量分配原则,50:50原则:基础量/大剂量各占50%,适用于大多数成人糖尿病患者;40:60原则:适用于儿童及青少年糖尿病患者，因为生长发育，需要摄入更多热量,40%用于基础率,60%用于餐前量。,对于特殊疾病状态下的糖尿病患者,根据进食情况决定基础量/大剂量分配比例,15,步骤三,设定血糖控制目标,设定胰岛素泵初始剂量,基础量/大剂量设置及调节,16,基础量调整原则,基础率的调整应在血糖波动之前23小时（短效胰岛素）或1小时（速效胰岛素）黎明现象，可将5am7am基础率调高,甚至加倍考虑黄昏现象，此段基础率相对高些，但低于黎明时分的基础率每次调整基础率增加或减少0.1u0.4u/小时,17,请各位老师分享基础率设置调整的方法,基础率设置方法,18,基础率设置方法,目前国内常用的一些方法:,平均基础率法系数法6段法,19,基础率设置方法(一)平均基础率法,第1天:将基础量平均分配到24小时,设置平均基础率;第25天:进行基础率分段和剂量调整;,20,基础率设置方法(二)系数法,根据正常人基础胰岛素分泌的峰时与谷时,综合考虑:黎明现象;黄昏现象;夜间低血糖;将基础量直接分段为,21,（R表示平均每小时基础率）,每日基础率设置方法(二)系数法,步骤一:计算R值,22,0:003:009:0012:0016:0020:0024:00,基础率设置方法(二)系数法,步骤二:导入系数,23,基础率设置方法(三)六段法,快速查表法,24,24小时六段法参考表,25,基础率调整的2.0原则?,26,基础率调整方法,早餐后BG午餐前BG午餐后BG晚餐前BG晚餐后BG睡前BG凌晨3AM早餐前BG变化值2.0mmol/L,调整该段基础量,-基础率调整的2.0原则,27,餐前大剂量调整原则,基础量调整是餐前大剂量调整的基础;餐前大剂量第1天初始剂量三餐分配比例:早餐:中餐:晚餐可为1/3:1/3:1/3餐前大剂量第25天调整方法:ISF法-胰岛素敏感系数法ICR法-碳水化合物系数法不同的大剂量输注方式运用于不同的进餐情况和糖尿病疾病状态;,矫正大剂量的调整餐前大剂量的调整,胰岛素泵大剂量调整,矫正大剂量的调整餐前大剂量的调整,胰岛素泵大剂量调整,30,请介绍什么是胰岛素敏感系数和计算方法?,31,敏感系数：定义：注射1单位胰岛素血糖降低的数值x（mmol/L),胰岛素敏感系数(ISF),SkylerJSet，DiabetesCare1982,x=,32,敏感系数：1500原则短效胰岛素1800原则速效胰岛素,胰岛素敏感系数,SkylerJSet，DiabetesCare1982,33,胰岛素敏感系数1800/1500法则,34,通过胰岛素敏感系数如何计算胰岛素泵矫正大剂量?,35,补充量=BG=实际血糖Y=理想血糖（目标血糖范围的中间值或自己设定的值）X=胰岛素敏感系数（ISF）,计算公式,胰岛素泵矫正大剂量,36,餐前测得高血糖，将该补充剂量100%加入餐前量餐后2小时测得高血糖，60%给予（避免低血糖）睡前测得高血糖，50%-60%给予（避免低血糖）,使用矫正大剂量时的注意事项,37,矫正大剂量胰岛素敏感系数(ISF),1.确定ISF，需要对比:输注矫正大剂量前的血糖与输注后的血糖2.2-3小时内再测一次血糖,以确认血糖在目标范围内3.当符合下列条件时，ISF已被正确调整:调整后2hr血糖不超过目标值2mmol/L,矫正大剂量的调整餐前大剂量的调整,胰岛素泵大剂量调整,39,餐前大剂量调整的3.0原则?,40,餐前大剂量调整-ISF法,每餐后2小时血糖与同一餐前血糖相比，调整餐前量:a.增高:3mmol/L增加餐前量b.平衡:3mmol/L减少餐前量-餐前大剂量调整的3.0原则,41,根据碳水化合物的量来调整,（一）计算碳水化合物的系数（ICR）（二）根据ICR，按照每餐摄入的碳水化合物的量来计算每餐所需的餐前大剂量。（三）如需加餐，则根据摄入量CHO给予一个加餐前胰岛素大剂量。,餐前大剂量调整-ICR法,42,碳水化合物系数Insulin-to-CarbohydrateRatio(ICR),定义:1单位胰岛素涵盖的碳水化合物量ICR=,450/500,TDD,TDD:每日胰岛素总量,500法则(速效胰岛素，Lispro/Aspart)450法则(短效胰岛素，RI),43,碳水化合物系数（ICR）500/450法则,44,餐前大剂量举例一：早餐前血糖达标，早餐后2小时血糖为15mmol/L,45,该患者餐前目标值为6mmol/L;餐后目标值为8mmol/L.,餐前大剂量举例一：早餐前血糖达标，早餐后2小时血糖为15mmol/L,假设该患者胰岛素总量为30/日：,敏感系数,46,如5月8日早餐前血糖为5.5mmol/L,餐后血糖为15.0mol/L餐前大剂量是5补充剂量=(15mmol/L-8mmol/L)2.8=2.5即该患者5月9日早餐前大剂量可调整为（52.5）7.5,餐前大剂量举例一：早餐前血糖达标，早餐后2小时血糖为15mmol/L,注:前提是该患者与5月8日摄入相同热量的饮食,47,餐后临时追加举例二：餐后血糖升高，餐后2小时临时追加胰岛素剂量,48,测得该患者早餐后血糖15mmol/L若使该患者短时间(2-3h)内降到目标值7mmol/L需早餐后2小时临时追加量=(15-7)/2.8=2.8u,餐后临时追加举例二：餐后血糖升高，餐后2小时临时追加胰岛素剂量,49,餐前大剂量追加举例三：晚餐前血糖为12mmol/L，晚餐前要增加胰岛素剂量,50,该患者餐前目标值为6mmol/L;餐后目标值为8mmol/L.,餐前大剂量追加举例三：晚餐前血糖为12mmol/L，晚餐前要增加胰岛素剂量,51,餐前大剂量追加举例三：晚餐前血糖为12mmol/L，晚餐前要增加胰岛素剂量,如3月8日晚餐前血糖为12mmol/L晚餐前大剂量是5补充剂量=(12mmol/L-6mmol/L)2.8=2.1即该患者3月8日晚餐前大剂量可调整为（52.1）7.1,52,胰岛素泵大剂量调整还需要考虑些什么?,53,影响血糖的食物,碳水化合物=Carbohydrate=Carb=CHO蛋白质=Protein脂肪=Fat,54,根据不同的食物成分转化为血糖速度的特点，设计不同的餐前大剂量输注方式,55,胰岛素大剂量输注方式选择,可以采用三种方式中的任何一种输注大剂量，使之符合各种情况,56,胰岛素泵中大剂量输注方式,正常波在短时间内释放特定的剂量对高CHO含量,低脂,低蛋白质,少纤维素的餐或零食方波在30min-8小时内延长胰岛素的释放参加宴会,配合延迟的葡萄糖释放,胃轻瘫,57,胰岛素泵中大剂量输注方式,双波常规波+方波当患者进食包括快速吸收和缓慢吸收食物的“混合餐”时发挥最佳作用.如高CHO+高蛋白质脂肪+高纤维素,58,胰岛素作用和碳水化合物吸收相匹配,对于进餐时间的延长，正常波的胰岛素作用曲线过早发挥作用来应付碳水化合物的吸收了。这样就会发生餐后高血糖。,59,对于有胃轻瘫的患者（消化缓慢），胰岛素作用曲线峰值较CHO吸收提前。这样也会发生餐后高血糖。,胰岛素作用和碳水化合物吸收相匹配,60,如果使用方波，胰岛素作用曲线和延长进餐或是胃轻瘫患者的CHO吸收相吻合。这样就会更好的控制餐后血糖。,胰岛素作用和碳水化合物吸收相匹配,61,高脂饮食双波功能的国外报导,62,AdaptedfromChaseHPetal:DiabeticMedicine2002;19:317-321DualWaveandSquareWavearetrademarksofMedtronicDiabetes.,该采用何种模式的大剂量?,9名接受CSII治疗的1型糖尿病患者连续4个周六吃了匹萨、提拉米苏和可乐双波模式大剂量(餐时70%,余下30%采用2小时方波):血糖升高9mg/dl单次（一般）模式大剂量:血糖升高33mg/dl双次大剂量：分别在10分钟和90分钟时给予血糖升高66mg/dl方波模式大剂量:超过2小时血糖升高80mg/dl,63,-20,0,20,40,60,80,100,BG由基线的变化,毫克/分升,方波,2大剂量,1大剂量,双波,0.5,1.0,1.5,2.0,4.0,5.0,由基线起经过的小时数,食用高碳水化合物和高脂肪食物时,双波大剂量对血糖的控制最好.,AdaptedfromChaseHPetal:DiabeticMedicine2002;19:317-321DualWaveandSquareWavearetrademarksofMedtronicDiabetes.,64,正常波的餐后血糖(高脂对比低脂饮食),Leeetal.DualWaveBolusControlsHyperglycemi