胆道疾病第八版.ppt

第一节解剖生理概要,胆道系统包括肝内胆管、肝外胆管、血管和神经、淋巴等部分。,解剖,肝内胆管,肝内胆管起自毛细胆管，继而汇集成小叶间胆管，肝段、肝叶胆管及肝内部分的左右肝管。,解剖,肝外胆道,Vater壶腹,解剖,Commonbileduct,解剖,胆囊管由胆囊颈延伸而成，长23cm，直径约0.3cm。胆囊管大多呈锐角汇人肝总管右侧壁，但常有变异。了解这些变异，对手术中防止胆管损伤有重要意义。,Cysticduct,解剖,Calot三角,生理,胆汁的分泌（800-1200胆汁）和功能（乳化、抑菌、刺激、中和）胆汁分泌的调节：促胰液素（+），生长抑素（-）胆管的生理功能胆囊的生理功能：浓存、排出、分泌胆汁代谢,胆汁代谢,-胆固醇的溶解和运输,Bus,（诊断，鉴别）X-ray(平片,上腹,静脉造影)PTC(percutaneoustranshepaticCholangiography)PTCDERCP(endoscopicretrogradeCholangiopancreatography).CT,MRICholangiographyinoperationCholedochoscopy正电子发射计算机断层显像(Fluorodeoxyglucosepositronemissiontomography，FDG-PET),常用的辅助检查方法,B超显示胆囊结石伴声影,PTCD检查和治疗,T管造影：左肝内胆管轻度扩张,T管造影：胆总管及肝内胆管扩张胆总管下段通而不畅,口服胆囊造影,静脉胆道造影,“T”管造影,ERCP,胆总管结石,胆囊结石,第二节胆道先天性畸形,一、先天性胆道闭锁是先天性发育障碍所致的胆道梗阻，是新生儿期长时间梗阻性黄疽的常见原因。病变可累及整个胆道，亦可仅累及肝内或肝外的部分胆管，其中以肝外胆道闭锁常见。占85-90发病率女性高于男性。,手术图片：肝脏增大，淤胆，胆囊呈实心条索状.,病理,大体类型主要分为三型:型完全性胆管闭锁；型近端胆管闭锁，远端胆管通畅；型近端胆管通畅，远端胆管闭锁。,临床表现,1.梗阻性黄疽是本病突出表现2.营养及发育不良3.肝脾肿大是本病特点,黄疽超过3-4周仍呈进行性加重，对利胆药物治疗无效；对苯巴比妥和激素治疗试验无反应；血清胆红素呈持续上升；十二指肠引流液内无胆汁B超检查显示肝外胆管和胆囊发育不良或缺如；99mTc-EHlDA扫描肠内无核素显示；ERCP和MRCP。,诊断要点,治疗,手术治疗是唯一有效方法1.胆管与空肠行Roux-en-Y型吻合2.空肠与肝门处纤维索行Roux-en-Y吻合3.肝移植,二、先天性胆管扩张症,先天性胆管扩张症可发生于肝内、肝外胆管的任何部分，因好发于胆总管曾称之为先天性胆总管囊肿：根据其病变特点，近年来认为应称为胆管扩张症。本病好发于东方国家，尤以日本常见。女性多见，男女之比约为1:3-4。幼儿期即可出现症状约80病例在儿童期发病。,病理,型：囊性扩张型：憩室样扩张型：胆总管开口部囊性脱垂型：肝内外胆管扩张型：肝内胆管扩张(Caroli病),先天胆总管囊肿的MRCP(囊肿呈纺锤形,肝内胆管不扩张),MRCPCT,临床表现,典型表现为腹痛、腹部包块和黄疽三联症，腹痛位于右上腹部，可为持续性钝痛；黄疽呈间歇性80以上病人右上腹部可们及表面光滑的囊性肿块。合并感染时,出现胆管炎表现。晚期可出现胆汁性肝硬化和门静脉高压症的临床表现。囊肿破裂可导致胆汁性腹膜炎。,诊断,典型“三联症”及反复发作胆管炎B超检查；核素扫描；PTC；ERCP；胆管造影,治疗,手术是唯一有效的治疗方法，确诊后应尽早手术。常用术式是囊肿切除后胆管空肠吻合术。病情危笃者可先行囊肿造瘘外引流术，待情况改善后再行二期囊肿切除和胆肠内引流术。局限性肝内胆管扩张者，可行病变肝切除术,广泛性肝内胆管扩张者，可考虑肝移植术。,第四节胆石病（cholelithiasis）,胆石病是胆道系统，包括胆囊和胆管内发生结石的疾病。其临床表现取决于结石的部位、是否造成梗阻和感染等因素。,一、胆囊结石,胆囊结石的成因十分复杂，是综合性因素所致。病因(1)地域因素，饮食习惯(2)女性激素，妊娠(3)高脂饮食等,临床表现,无症状（静止型胆囊结石），20%40%消化不良症状胆绞痛胆囊积液其他：继发性胆管结石，胆源性胰腺炎，十二指肠瘘，胆囊癌变等,临床表现,Mirrizi综合征解剖变异结石压迫胆囊管肝总管瘘胆囊胆管炎梗阻性黄疸,Mirrizi综合征及其分型,诊断,病史体征辅助检查B-US（首选）CT口服法胆囊造影,X线平片,BUS,对于无症状的胆囊结石，一般认为不需立即行胆囊切除，只需观察和随诊，但有下列情况时，应及时考虑手术治疗：口服胆囊造影胆囊不显影；结石直径超过2-3cm；合并糖尿病者在糖尿病已控制时；合并瓷化胆囊；有心肺功能障碍者。,治疗,治疗,胆囊切除是首选方法。腹腔镜胆囊切除（laparoscopiccholecystectomy,LC)小切口胆囊切除溶石疗法效果不佳。药物：鹅脱氧胆酸、熊脱氧胆酸。,CarcinomaSeverestrictureSevereadhesionSevereperitonitisImpariedofCoagulationfunctionMainorgandisfunction,LaparoscopicCholecystectomy(LC),禁忌症,二、胆管结石,肝外胆管结石病理胆管梗阻继发感染梗阻并感染可引起肝细胞损害胆石嵌顿于胆总管壶腹部时可引起胰腺的急性、慢性炎症，称胆源性胰腺炎。,临床表现,1.腹痛2寒战高热Charcot三联征3.黄疸（jaundice）体格检查实验室检查影像学检查,胆总管结石,诊断,根据病史及临床表现超声是首选的诊断方法ERCPCTMRCP内镜超声检查,MRCP,ERCP,治疗,肝外胆管结石现仍以手术治疗为主。手术治疗的原则是：术中尽可能取尽结石；解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶；术后保持胆汁引流通畅预防胆石再发。(1)胆总管切开取石加T管引流术(2)胆肠吻合术(3)oddi括约肌成形术(4)微创外科治疗,ERCP行Oddi括约肌切开（EST）内镜鼻胆管引流(endoscopicnasobiliarydrainage，ENBD)胆道镜取石,肝内胆管结石,病因病理肝内胆管结石病因复杂，但与肝内感染，胆汁淤滞，胆道蛔虫等因素有关。肝内胆管结石常合并肝外胆管结石，除具有肝外胆管结石的病理改变外，还有：肝内胆管狭窄梗阻胆管炎肝胆管癌,病因和病理,（Hepatolithiasis),胆道感染,胆汁淤积,胆道寄生虫,胆管解剖变异,肝脓肿,全身脓毒症,胆道出血,胆管炎,肝硬化,胆管癌,肝内胆管结石,临床表现,影像学诊断,B超CT（平扫加增强）MR或MRCPPTC、ERCP,可观察到结石强回声及后方声影,能较直观反映结石的部位、大小、胆管位置、合并的肝萎缩、肝硬化、门静脉高压等，并能及时发现胆管癌,能清晰显示肝内外胆管，但有创，仅用于诊断困难及准备手术的病人,肝尾状叶结石,治疗原则：,无症状、无局限性胆管扩张的三级胆管以上的结石，一般可不作治疗反复发作胆管炎的肝内胆管结石，主要采用手术治疗,取净结石去除病灶通畅引流防止复发,手术治疗：,胆管切开取石胆肠吻合术肝切除术术中辅助措施残余结石处理肝移植,第五节胆道感染,胆道感染临床常见，按发病部位分为胆囊炎和胆管炎。按发病急缓和病程经过分为急性、亚急性和慢性炎症。胆道感染与胆石病互为因果系关。,急性非结石性胆囊炎（acuteacalculouscholecystitis）,急性结石性胆囊炎(acuteaalculouscholecystitis),约95%以上的病人有胆囊结石胆囊管梗阻、胆汁排出受阻致病菌入侵,约占急性胆囊炎的5%多见于男性、老年病人较常发生胆囊坏死、积脓或穿孔,一、急性胆囊炎（acutecholecystitis）,急性结石性胆囊炎,病理1.胆囊管梗阻2.粘膜充血水肿3.囊内渗出，张力大4.血供障碍5.坏疽穿孔,临床表现和诊断,右上腹部持续性疼痛，伴阵发性加剧，并有右上腹压痛和肌紧张，深压胆囊区同时让病人深吸气，可有触痛反应即墨非（Murphy）征阳性。右肋缘下可扪及肿大的胆囊，严重感染时可有轻度黄疸。,治疗,1非手术疗法2手术治疗(1)手术时机的选择：急诊手术适用于：发病在4872小时以内者；经非手术治疗无效且病情恶化者；有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者。（2）手术方式：LC或OC胆囊减压术,急性非结石性胆囊炎,病因尚不十分清楚。可能为多种因素所致病理与急性结石性胆囊炎相同但胆囊坏死和穿孔的发生率较高。临床表现与诊断,治疗,多数学者认为，本病一经诊断，应及早手术治疗，根据病人情况选用胆囊切除或胆囊造口术。对病情严重难以耐受手术的病人可采用经皮经肝胆囊穿刺引流手术。对于病情较轻者，可在严密观察下施行积极的非手术治疗，一旦病情恶化，及时改行手术治疗。,临床症状及诊断,治疗,胆囊切除术非手术治疗（调整饮食，利胆）,临床症状不典型较少发生畏寒、高热和黄疸超声检查是首选,二、慢性胆囊炎（chroniccholecystitis）,三、急性梗阻性化脓性胆管炎,Acuteobstructivesuppurativecholangitis-AOSCAcuteCholangitisofSeveretype-ACST急性胆管炎和AOSC是同一疾病的不同发展阶段。AOSC为急性重症型胆管炎（ACST）目前在国内书刊上AOSC与ACST互为通用病因病理：结石、寄生虫和肿瘤胆道梗阻胆管粘膜坏死糜烂胆小管破裂肝坏死胆道梗阻细菌繁殖菌血症、胆血反流全身炎症反应MODS,临床表现：,Charcot三联征,黄疸,剧烈腹痛,神志改变,休克,寒战高热,Reynolds五联征,辅助检查：,血白细胞和中性粒细胞均明显增高尿胆红素阳性血胆红素升高血培养有细菌生长。超声检查是AOSC的主要辅助诊断方法,诊断,结合临床典型的五联征表现、实验室及影像检查常可作出诊断。对于不具备典型五联征者，当其体温持续在39以上，脉搏120次分，白细胞20109/L，血小板降低时，即应考虑为急性梗阻性化脓性胆管炎。,治疗,原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早而有效地降低胆管内压力。1非手术治疗（6h）既是治疗手段，又可作为术前准备。主要包括：联合使用足量有效的广谱抗生家；纠正水、电解质紊乱；恢复血容量，改善和保证组织器官的良好灌流和氧供；对症治疗：包括降温、支持治疗、吸氧等。,2手术治疗胆总管切开减压、T管引流3非手术方法置管减压引流常用方法有PTCD和经内镜鼻胆管引流术（endoscopicnasobiliarydrainge）ENBD。如经PTCD或ENBD治疗，病情无改善，应及时改行手术治疗。,治疗,第六节原发性硬化性胆管炎（PrimarySclerosingCholangitis，PSC）,是一种特发性淤胆性疾病。胆管弥漫性炎症，广泛纤维化增厚和胆管狭窄是本病的病理特征。胆管病变可为均一性、节段性或不规则性。病变可侵犯整个胆道系统，以肝外胆管病变明显，胆囊一般不受侵犯。并逐渐发展致胆汁性肝硬化、门静脉高压症、肝衰竭而死亡。,慢性炎性肠病遗传和自身免疫疾病与病毒感染有关,病因：,PSC患胆囊癌的危险明显增高,可累及肝内、肝外胆道各个部位胆道管壁明显增厚管腔狭窄明显,病理：,PrimarySclerosingCholangitis,间歇性发作发作时有无痛性黄疸、发热等可有胆管炎类似症状晚期出现腹水、呕血、黑便、昏迷等,临床表现：,1.直接胆红素升高显著2.血浆铜，铜蓝蛋白和尿铜升高3.MRCP诊断最有效4.最终依赖病理检查,诊断：,PrimarySclerosingCholangitis,药物治疗外科治疗：胆汁引流，胆肠吻合肝移植-终末期最有效的治疗方式,治疗：本病缺乏有效治疗，预后差,PrimarySclerosingCholangitis,第七节胆道蛔虫病（biliaryascariasis）,病因和病理临床表现:突发性剑突下阵发性钻顶样剧烈绞痛，可向右肩背部放射。诊断B超检查是本病的首选检查方法一般诊断不难。,治疗,本病以非手术治疗为主(1)解痉止痛(2)利胆驱蛔(3)抗感染(4)ERCP取虫,2手术治疗,手术指征：经积极治疗3天以上，症状无缓解或反有加重者；进人胆管内蛔虫较多，难用非手术疗法治愈或蛔虫与结石并存者；胆囊蛔虫病；合并严重并发症，如重症型胆管炎、急性坏死性胰腺炎、肝脓肿、胆汁性腹膜炎等。,1.胆囊或胆管穿孔须急诊手术，切除胆囊，修补胆管及瘘口2.胆道出血周期性发作的特点,3.胆源性细菌性肝脓肿4.胆管炎性狭窄5、胆源性急性胰腺炎,第八节胆道疾病及胆道手术常见并发症,创伤性胆管损伤（traumaticbileductinjury）,医源性胆管损伤(iatrogenicbileductinjury),第九节胆管损伤,造成胆道损伤的原因：将胆总管或肝总管误认为是胆囊管而切断结扎胆囊切除术中胆囊牵拉过度，钳夹胆囊管过多电刀解剖胆囊三角区造成热源性损伤匆忙止血中损伤肝总管或右肝管胆总管下端探查、取石或扩张造成胆总管损伤第一肝门的结构保护不够十二指肠残端缝合过程中将胆总管下段缝闭,术中及时发现胆管损伤非常重要：,术中发现胆汁漏出胆囊切除标本剖开后，发现胆囊管处出现2个开口或喇叭形开口术中胆道造影显示胆管影像中断、狭窄或造影剂外溢病人术后高热、黄疸、腹胀，从腹腔引流管有胆汁引出等,医源性胆管损伤的后果是很严重的，有时是灾难性的,术中发现胆管损伤的处理：,小裂伤(50%）或横断伤可直接修补或对端吻合，并长期支撑胆管损伤范围大，缺损多，应施肝门部胆管与空肠Roux-en-y端侧吻合术转送上级医院,术后发现胆管损伤的处理：,胆囊管漏或者胆管的小损伤肝外胆管横断损伤肝外胆管损伤致胆管狭窄,可经内镜置入支撑管，多不必开腹手术处理夹闭伤应尽早手术解除夹闭切断结扎伤应在术后近3周再手术经内镜扩张胆管狭窄并置入支撑管支撑狭窄段手术治疗，效果明显优于非手术治疗,第十节胆道肿瘤,一、胆囊息肉和良性肿瘤又称“胆囊隆起性病变”是向胆囊内突出的局限性息肉样隆起性病变的总称，多为良性。一般分为两大类：1肿瘤性息肉包括腺瘤和腺癌。其他还有血管瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、神经纤维瘤等均罕见。2非肿瘤性息肉胆固醇息肉、炎性息肉、腺肌增生等大部分为此类。,手术指征：,有症状者蒂粗，体积大，有恶变可能者影响胆囊排空者伴有胆囊结石者年龄大于60岁者,二、胆囊癌,病理胆囊癌多发生在胆囊体部和底部。82为腺癌。Nevin将胆囊癌分为5期：I期：粘膜内原位癌；期：侵犯粘膜和肌层；期：侵犯胆囊壁全层；期：侵犯胆囊壁全层并周围淋巴结转移；V期：侵及肝和(或)转移至其他脏器。,TNM分期,I期：侵犯粘膜和肌层(T1N0M0)；期：侵犯胆囊壁全层(T2N0M0)；期：侵犯肝2cm，区域淋巴结转移(T3N1M0)期：侵犯肝2cm；(T4N0M0,TxN1M0)期：远处淋巴结转移或脏器转移。(TxN2M0、TxN0M1),临床表现,胆囊癌的临床表现因其分期而不同。早期临床表现无特殊，或仅有类似胆石症、慢性胆裹炎的临床表现。肿瘤侵犯胆囊浆膜和胆囊床，可发生淋巴结转移。引起腹痛并放射至肩背部。肿瘤侵犯、阻塞胆囊颈或胆囊管后，可产生类似结石梗阻和急性胆囊炎的表现。晚期癌肿已广泛转移。主要表现有腹痛、黄疽、恶心、呕吐、体重减轻、腹部包块、腹水等。,实验室检查影像学检查,诊断：,超声CTMRC肝动脉造影内镜超声,术中对切除的胆囊标本剖开仔细检查是非常必要的,常可以发现胆囊微小癌灶,治疗：,侵犯胆