无创通气的常见误区.ppt

无创通气的常见误区commonpitfallsinNIV,介绍,无创通气已经使用了二十多年，临床应用不断拓宽，其价值日益得到认可，存在诸多认识上的误区，导致无创通气疗效欠佳或无效。,误区1：先开机，后带面罩,依据无创呼吸机原理可以知道，开机空吹，会使呼吸基线严重飘移，当患者带机呼吸时，短时间内会因基线偏移太大，造成严重不同步，使患者无法忍受。正确顺序是：先单独带好面罩，接管路后马上开机,误区1：故意增加漏气或放任漏气,控制漏气对患者舒适度以及无创通气疗效至关重要。通常，有意漏气就足以让患者呼出的废气及时从面罩内充分排出，而不会发生重复呼吸。现实中，有的医护人员为了避免重复呼吸有意增加漏气量，在面罩上人为开孔或者认为漏气多少无关紧要，而任由大量漏气存在（如面罩破旧，佩戴不佳或管路漏气）。漏气有很多危害可以直接导致无创通气治疗失败。,面罩漏气阀漏气量和压力的关系,：SOMMOplus(Weinmann,Hamburg,Germany)；：ComfortFull(Respironics,Nantes,France)；：MirageActivaLarge(ResMed,SaintPriest,France)；：IQ50293(Breas,SaintPriest,France)；：Flexifit407(Fisher35:627636,多大有意漏气可以避免重复呼吸？,国外研究证实只要漏气量超过22升/分就可以避免重复呼吸。Vt除以呼吸时间就可以计算出可避免重复呼吸的有意漏气量（即排气阀排气量），22升/分相当于370mL/s。实际漏气量通常都超过22升/分。从上图看出在4cmH2O压力时，大部分面罩漏气量都在20升/分以上。所以根本就不用担心会出现重复呼吸。,漏气的危害,漏气会引起患者不适。胃肠胀气或加重胃肠胀气。引起觉醒和睡眠破碎。大量漏气使呼吸机性能明显下降，导致不同步。口鼻干燥，甚至是痰液粘结。氧饱和度下降。,漏气的危害,气道压,流速,自主呼吸强度,无非有意漏气时，呼吸机触发延迟时间很短，触发非常好，气道压力上升迅速。触发延迟仅为83毫秒。总漏气量为27升/分。,漏气的危害,气道压,流速,自主呼吸强度,大量非有意漏气时，呼吸机触发延迟明显延迟，触发表现欠佳，气道压力上升变缓。触发延迟为149毫秒。总漏气量为75升/分。,漏气的危害,气道压,流速,自主呼吸强度,更大量非有意漏气时，呼吸机触发进一步延迟，触发表现更差，气道压力上升缓慢。触发延迟为167毫秒。总漏气量为99升/分。,漏气正常,大量漏气,大量漏气,这三个图是前面图形的局部放大图形。随着漏气量增大触发明显延迟，压力上升速度明显变缓，吸气时间明显延长，患者吸气结束仍在送气（也就是切换延迟，红线表示吸气结束，绿线表示切换延迟）。,漏气造成设定压力变为无效和严重触发问题！设定吸气压为20cmH2O，实际吸气压只有15cmH2O。,灰蓝色箭头指示无效触发，红色箭头指示自动触发,过量非有意漏气（nonintendedleak）是无创通气的大敌!,误区2：过度湿化,湿化在有创机械通气十分重要，有创通气湿化强调饱和湿化和温化。无创通气时的一个误区是用有创的湿化概念来套无创通气的湿化。无创通气由于保留上呼吸道的作用，并不要强制湿化，不过，湿化可以改善治疗依从性和舒适度。无创通气时湿化并不需要饱和湿化，只需适当提供温化湿化就可以补偿上呼吸道温化和湿化不足部分，反而饱和湿化会带来危害。,有关机械通气的湿化可以参考美国呼吸治疗协会指南：有创和无创通气期间的湿化：2012,无创通气过度湿化的危害,面罩内大量积水，影响患者舒适度或流入口鼻管路内积水会导致呼吸机功能障碍或性能下降，如影响触发、造成潮气量计算错误，如果呼吸管路因积水完全阻塞，则导致呼吸机不能输出有效压力，导致治疗失败，尤其在夜间无人值守时容易发生。,如何判断无创通气时湿化是否合适？,湿化强度受气候影响较大，如面罩有雾气，但无明显凝水，则湿化就基本合适。如面罩内没有水汽，患者出现口鼻干燥，则湿化欠佳，应增强湿化。一定要注意无创通气时湿化千万不能太过（特别是在不使用带集水杯的管路时）。,误区3：按照呼吸机显示潮气量调节呼吸机,无创通气潮气量显示会有较大误差，原因：无创通气系统是开放的，潮气量是计算而得，并不是像有创通气那样直接测定。通常，无创通气的潮气量往往比有创通气的潮气量大至少20-30%以上，且潮气量计算值也随漏气等因素变化会有更大的变化。,正确看待无创通气的潮气量,首先，无创通气的潮气量有一定的临床意义，如果太小/大，应及时调整呼吸机设置。不要太关注每次潮气量，而应该看在漏气低的稳定状态下，一段时间内的潮气量大小。无创通气潮气量主要看其变化趋势，而不要太关注具体大小。无创通气潮气量是否合适，判断金标准还是血气分析的PaCO2。判断通气的唯一标准。不要按照有创通气潮气量的概念来调整呼吸机设置，,误区4：白天使用，夜间不使用,呼吸因为睡眠会变弱，研究表明正常人呼吸在睡眠时通气量至少会减少15%，在REM睡眠时呼吸进一步减弱。呼衰患者夜间呼吸变弱对患者的影响会更严重，通常呼衰或呼衰加重都发生在夜间。因此一定要避免夜间通气下降无创通气应该夜间整晚使用，白天根据需要使用。如果患者不能坚持整夜使用，也应该夜间尽可能多地使用。急性呼衰在第一个24h内，应该尽可能不间断使用，患者需要服药、饮食等可暂时间断。随病情缓解可逐渐增多白天脱机时间。慢性呼衰使用原则：夜间整晚使用，白天根据需要使用，只是因患者所患疾病不同以及疾病严重程度不同，白天使用时间可能有很大差异；有些患者可能几乎24小时不间断使用。,清醒和睡眠时通气状况,深睡眠,浅睡眠,REM,误区5：高压力导致患者不耐受,过高压力可能会导致患者不耐受，但过低压力也是患者不耐受的原因。现实情况是，临床应用的压力往往偏低，如吸气压12-13，甚至10cmH2O，通常压力差只有8-9，甚至更低。这么低的压力差显然不能给与足够的通气支持，呼衰不能很快缓解，患者有可能感觉憋闷，出现不耐受。要给与充分的通气支持，至少压力差应该在10cmH2O以上。压力差低潮气量小，二氧化碳根本就不可能明显下降。而且压力差小时，患者得不到呼吸机的用力支持，自身就必须用力呼吸以维持必要的通气；如果患者不能维持有力的自主呼吸，患者就只能依靠呼吸机的支持而此时呼吸机支持又不够，结果必然是呼衰不缓解或加重。,误区5：高压力导致患者不耐受（续）,要给与充分的通气支持，至少压力差应该在10cmH2O以上。而且患者需要多高的通气支持，就给与多高的通气支持，吸气压往往超过20cmH2O。当然压力已经足够，就没有必要进一步增高，太高的压力也可能引起问题，如胃肠胀气或胃肠胀气加剧以及漏气量增加等。全新的“高强度家庭无创通气”已经证明高压力并不是患者不耐受无创通气的原因，高强度无创通气使用的平均吸气压高达30cmH2O（20-40cmH2O）（针对COPD患者）。,自主呼吸和呼吸机支持的关系,患者有自主呼吸时，产生所需潮气量的总压力如下：Pappl=Paw（呼吸机支持）+Pmus（自主呼吸）此式为辅助呼吸时的等式，Pappl施加到呼吸系统的总压力如果要Pappl保持恒定，决定因素的任何一个改变（Pmus或Paw）另一个就必须相反地改变。也就是如果呼吸机提供的压力增大，则自主呼吸产生的压力就相应减少，呼吸肌负荷就减轻；如果呼吸机提供的压力下降，则自主呼吸产生的压力就相应增高，呼吸肌负荷就增加。机械通气的一个目的就是尽可能减轻患者呼吸负荷，也就是要提供足够的呼吸机支持。,自主呼吸以及呼吸机支持和总潮气量的关系,气道压,食道压,流量,潮气量,从左到右为患者自主呼吸（PSV0cmH2O）、PSV10cmH2O和20cmH2O时的呼吸机图形。从图形看到，随着通气支持的增强，食道压负向摆动明显减小，这表明呼吸功减小；注意这三种情况潮气量并没有明显变化，这说明此时的通气支持只是明显减轻了患者自身呼吸功，患者的呼吸肌得到了更充分的休息。,误区6：使用氧饱和度判断通气状况,常常医务人员用氧饱和度来判断通气状况，误以为氧饱和度好，通气就好。氧饱和度不能用于判断通气状况（潮气量或分钟通气量是否合适），氧饱和度只反映氧合情况（是否缺氧），通常给氧就能很容易纠正氧饱和度，但这在通气不足时，会掩盖通气不足，加剧二氧化碳潴留。正确的方法是看PaCO2来判断通气是否合适。,误区7：降低EPAP降CO2,呼气压过低，会增加患者的重复呼吸量。患者呼出的CO2,会因EPAP过低，大量留在面罩及管路里，吸气时又会被重复吸入，同时过低的EPAP不利于克服患者内源PEEP，一般EPAP设置为5-7cmH2O较好,误区8：在得到有效机械通气支持时，仍应保持低流量吸氧,COPD患者应该使用低流量吸氧（1-3升/分）以免引起二氧化碳潴留或加剧二氧化碳潴留。该原则仅仅适合于通气不足或存在该风险的患者。只有通气不足的患者，吸高流量氧才有引起或加剧二氧化碳潴留的风险。在患者已经获得呼吸机有效通气支持（潮气量或分钟通气量足够）时，低流量吸氧就不一定适合；患者如果缺氧，需要多大的氧流量就应该给与多大氧流量，甚至可高达20升/分。以后随病情缓解再逐渐降低氧流量。,误区9：氧饱和度越高患者越安全,临床上，COPD患者往往给与过高的氧气，氧饱和度常常高于95%，这被认为越安全。实际上正好相反，氧饱和度越高患者越不安全，氧饱和度越高，患者二氧化碳潴留出现或加剧的风险则越大。临床上，COPD患者氧饱和度应该控制在88-92%之间，即使是患者在机械通气时，也是如此。因为COPD患者长期缺氧对缺氧耐受性较好，通常这样的氧饱和度，患者就不缺氧。,无创通气治疗因急性2型呼衰而入院的COPD患者指南Britishthoracicsociety,royalcollegeofphysicians,theintensivecaresociety.10,2008.,成人患者急诊氧疗指南。BritishThoracicSocietyEmergencyOxygenGuidelineGroup.Thorax2008;63(SupplVI),误区10：NIV开始时患者不适就停止NIV,所有人包括患者初次接触无创通气时，一开机都会感到压力太大太冲，感觉难受，不过，嘱咐患者平静呼吸一两分钟，不要太关注呼吸机，这种难受感就会很快缓解，通常绝大部分患者都会很好地适应无创通气，不能因为患者初始不适就认为患者不耐受无创通气，而停止无创通气。甚至在患者确实有些不适时，如果患者确实需要无创通气或无创通气已经产生明显效果，那么应该设法说服患者继续无创通气。,误区11：把无创呼吸机当有创呼吸机使用,无创通气迅速普及，其中一个原因就是可以避免有创通气的众多并发症，所以把无创呼吸机当有创呼吸机使用就违背了该原则。另外，无创呼吸机作为有创呼吸机使用的另一个缺陷是湿化问题。有创通气需要饱和湿化和温化，而无创呼吸机用于有创通气时，由于必须漏气以避免重复呼吸，所以不可能做到充分湿化和温化