危重病医学 ppt课件.ppt

出凝血监测BleedingandCoagulationMonitoring,1,概述,正常止血系统,血管收缩和血小板反应,凝血和抗凝血系统,纤维蛋白溶解系统,出血性疾病,凝血性疾病,平衡遭到破坏,2,内容提要,出凝血监测出凝血监测在围术期的应用,3,出凝血监测,临床监测出血原因的判断出凝血异常的环节判断动态监测实验室监测检查血管壁和血小板相互作用的实验检查血小板的实验检查血液凝固机制的实验检查纤维蛋白溶解的实验抗凝血酶III活性及抗原含量,4,临床监测,主要是通过对症状和体征的判断以及对病史、家庭史、既往史的详细了解），初步分析病因、确定下一步的实验室检查方案和相应的治疗措施。,5,表1、出血病人的临床检查,6,应首先判断出血是不是出凝血机制异常所引起的，排除外伤、皮肤或粘膜糜烂、手术中止血不全等局部因素引起的出血。如果病人有以下情况之一者，就应考虑出凝血机制异常的可能：（1）不能单纯用局部因素解释的出血；（2）同时出现的多部位出血；（3）自发性出血或轻微创伤仍出血不止者；（4）有家族遗传或常有出血史的患者；（5）有易引起异常出血的全身性疾病者，如严重肝病、尿毒症等,出血原因的判断,7,出凝血异常的环节判断,血管因素:常表现为皮肤瘀斑、瘀点、粘膜出血。,8,血小板因素：对于血小板减少的患者，皮肤瘀斑、瘀点最为常见，粘膜出血次之，女性病人会有月经过多，术中手术野渗血不止，但压迫止血有一定效果是这类病人的另一特点。对于血小板功能缺陷性疾病的患者，其临床表现与血小板减少者相似，但血小板计数大致正常，常见于血小板无力症和尿毒症的患者。对于原发性血小板增多症的患者，常表现为内脏出血和血栓形成。,出凝血异常的环节判断,9,表2、引起血小板变化的常见疾病,10,凝血因子因素：凝血因子是血液凝固和止血的最后过程，凝血因子的减少或缺乏会引起凝血障碍并导致出血。先天性凝血因子缺乏以血友病最为常见，主要表现为关节腔出血、肌肉与内脏出血、皮肤粘膜出血、手术或外伤后出血不止等。获得性凝血因子缺乏以弥散性血管内凝血（DIC）最为常见，主要表现为突然发生的广泛性出血，可有血尿、便血、呕血、休克、贫血、呼吸困难少尿、紫绀、黄疸、发热及原发病的表现。,临床监测,出凝血异常的环节判断,11,密切观察和分析病人皮肤、粘膜、伤口等部位的出血，并应密切观察消化道、泌尿道、鼻咽部等部位有无出血情况；密切注意病人生命体征的平稳；注意有无并发症的出现,出凝血的动态监测,12,实验室监测,实验室的监测指标能够为出凝血障碍的患者提供可靠的诊断依据，并可定量动态地监测病情的变化。临床上，对怀疑有出凝血障碍的病人一般先进行出血时间、凝血时间和凝血酶原时间的测定，其他实验室检查酌情进行。,13,检查血管壁和血小板相互作用的实验,出血时间（bleedingtime,BT）指皮肤被刺破后出血至出血自然停止所需的时间。主要反映血小板是否能够迅速粘附、聚集并形成微血栓以堵塞受损伤的血管。正常值Duck法：20mg/L（肝病60mg/L）或血浆D-D水平较正常增高4倍以上（阳性）。,DIC诊断标准（1999）,DIC诊断标准（1999）,44,实验诊断（4）PT延长或缩短3s以上（肝病5s），APTT自然延长或缩短10s以上。（5）AT-III:Ag80pg/ml或凝血酶调节蛋白（TM）较正常增高2倍以上。,DIC诊断标准（1999）,DIC诊断标准（1999）,45,DIC监测,监测病人引起DIC基础疾病的变化；观察出血进展情况；作出DIC分期判断；定期复查DIC实验指标；如用肝素治疗需作CT监测。,46,DIC防治,去除和控制病因是DIC治疗效果的关键；抗凝剂的应用：抗血小板药的应用：如潘生丁、右旋糖酐、阿司匹林等药物，适用于临床表现较轻或诊断未肯定的DIC病例。,47,补充缺乏的凝血因子：可通过输血、输纤维蛋白原、输血小板悬液及输凝血酶原复合物等补充缺乏的凝血因子，但在DIC病因未去除之前，宜合并应用肝素。抗纤溶药：一般只用于继发性纤溶期，而且必须在使用肝素治疗的基础上给药。常用的抗纤溶药有6-氨基