中心静脉压监控及其护理.ppt

Central Venous Pressure CVP 是指右心房或上下腔静脉胸腔段的压力.,什么是中心静脉压（CVP） ?,常用置管途径及保留时间,颈内静脉穿刺置管刺激性小、置管时间长，一般置管长度为1418cm。 锁骨下静脉穿刺置管操作风险大，易误伤动脉，造成血、气胸，置管长度为1215cm。 （以上两种置管留置时间一般为1520天） 股静脉穿刺置管感染率高，易形成深静脉血栓，适用于短期置管患者，一般置管长度为2025cm。 （留置时间一般不超过72小时）,深静脉置管目的,迅速开通大静脉通道 外周静脉穿刺困难 胃肠外营养治疗 药物治疗（化疗、高渗、刺激性） 监测中心静脉的压力 血液透析、血浆置换术 其他：放置起搏器、静脉造影、介入治疗,禁忌症,严重凝血功能障碍易出血和感染的。 所选静脉通路有梗塞和损伤的。 大面积烧伤合并感染并高热时，避免引起败血症。 穿刺部位有炎症，胸部有畸形的。 严重肺气肿剧烈咳嗽者慎用锁骨下静脉穿刺。 不合作或躁动患者应给予适当镇静和麻醉剂。 极度衰竭的患者慎用。,危重病人血流动力学监测,休克、心肺复苏后、体外循环心脏手术后、严重的高血压、严重创伤、外科大手术及大手术后患者及其它危重患者,Swan-Ganz 漂浮导管,中心静脉导管 监测CVP,适应症,ICU CCU 急诊科,临床意义 clinical meaning,指导液体治疗常用而简便的方法,了解原因不明的急性循环衰竭是低血容量性的还是心源性的 少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能衰竭,评估血容量（心脏前负荷）、右心功能、心包填塞有着重大意义,中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化，更有意义,补液试验,取等渗盐水250ml于510分钟内给予静脉注入。 若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足。 若血压不变而中心静脉压升高35cmH2O，提示心功能不全。,中心静脉压正常，血压低下，提示心功能不全或血容量不 足，可予补液试验：,中心静脉压存在着个体化差异 中心静脉压监测的意义在于补液冲击试验，在于持续的测量对照,值得注意的问题,图7：常用CVP穿刺包（A：单腔管；B：双腔管）,中心静脉导管,A,B,中心静脉置管,中心静脉导管,开放式测量法 封闭式测量法,CVP 的测量 operation,零点调节：将测压管刻度上的“0”调到与右心房相平行（相当于平卧时腋中线第四肋间）水平处，或者用水平仪标定右心房水平在测压管上的读数，该读数就是零点。 确定管道通畅：回血好。液面随呼吸上、下波动。 测压： 转动三通，使输液管与测压管相通，液面在测压管内上升，液面要高于病人实际的CVP值，同时不能从上端管口流出。 调节三通，关闭输液通路，使测压管与静脉导管相通，测压管内液面下降，当液面不再降时读数。 调节三通，关闭测压管，开放输液通路。,开放式测量法,开放式测量法,封闭式CVP 的测量,护士准备：着装整齐，洗手、戴口罩 用物准备：一次性压力传感器、压力导连线、肝素稀释液或无菌生理盐水、弯盘、无菌巾、碘酒、酒精、无菌棉签、无菌持物镊、加压包、10ml注射器 核对，向患者解释,封闭式CVP 的测量,封闭式CVP 的测量,评估深静脉管道置管深度 评估穿刺点有无肿胀、渗出,封闭式CVP 的测量,将导线连接于压力模块 设置监护仪CVP通道、报警限及标度,封闭式CVP 的测量,将肝素稀释液或生理盐水放置压力包内，加压150300mmHg，并悬挂与输液架上 消毒肝素稀释液或生理盐水瓶口，将一次性压力传感器冲管端插入液面下，打开冲管阀排气 将一次性压力传感器与导线连接,封闭式CVP 的测量,病人取平卧位，暴露中心静脉导管,封闭式CVP 的测量,在中心静脉接口处铺无菌巾，(戴无菌手套) 关闭CVP管道开关，打开CVP接口，消毒管端 接生理盐水的注射器，打开开关，抽回血 判断CVP导管是否通畅，检查CVP导管的深度,封闭式CVP 的测量,将一次性压力传感器与CVP导管连接，并冲管 将传感器置于患者右心房水平（即第四肋间腋中线）,封闭式CVP 的测量,归零：先将传感器通向病人端关闭，使传感器与大气相 通，按归零键 屏幕显示归零结束，关闭大气端，将传感器与CVP导管相通,封闭式CVP 的测量,观察屏幕CVP典型波形，稳定后记录参数,封闭式CVP 的测量,整理床单位，协助病人取舒适体位 整理用物，归位，洗手,512cmH20 ( 0.49-1.18kpa ),正常值：,准确监测： 机械通气使用PEEP， CVP,测压时 病情许可暂时脱开呼吸机或停用PEEP 咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐 应在安静后1015分钟测。,药物应用的注意事项： 不宜在测压冲洗系统内加入血管活性药物 及其他急救药物或钾溶液，防止测压时中 断上述药物的输入或测压后药物随溶液快 速输入体内而引起血压或心律的变化，甚 至危及生命,一 病理因素 张力性气胸、心包填塞、右心及双心衰、房颤、支气管痉挛、缺氧性肺血管收缩、输血输液过量、肺梗塞、纵隔压迫、缩窄性心包炎、腹内高压等能使中心静脉压偏高 低血容量、脱水、周围血管张力下降等使中心静脉压偏低,影响中心静脉压的因素,二 神经体液因素 交感神经兴奋，儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素、醛固酮分泌增多可使中心静脉压偏高,影响中心静脉压的因素,三 药物因素 测压时或测压前应用血管收缩药可使中心静脉压升高。 应用血管扩张药或强心药可使中心静脉压下降。 输入50%的糖水或脂肪乳剂后测压可使中心静脉压下降，故一般用等渗液测压。,影响中心静脉压的因素,四 其他因素 零点位置不正确（高则中心静脉压偏低，低则中心静脉压偏高）；体位改变；床头抬高或下降。 插管过深至右心室则中心静脉压偏低，过浅则中心静脉压偏高。 IPPV（间歇正压通气）和PEEP（呼气末正压通气）可使中心静脉压升高25cmH2O。,影响中心静脉压的因素,护理-更换敷贴,置管后2448小时更换第一次敷贴，而后应每7天更换一次。在敷贴被污染（或可疑污染）、过多血迹、潮湿、脱落应及时给予更换，以免病菌侵入。 以导管进口为中心，将敷贴从四周朝向导管进口处剥离，然后由下至上沿导管方向小心揭掉敷贴。,临床用0.5%碘伏作为皮肤消毒液。对皮肤消毒三次，都是从中心向外围移动，按顺时针逆时针顺时针的顺序。消毒范围大于无菌敷料，直径约为10cm左右，包括在此范围内的部分中心静脉置管，一定要避免酒精与导管接触（会损伤导管）。 待消毒液干后，贴上新的敷贴，以免影响敷贴粘度。 透明贴膜上应该清楚地记录置管深度，置管时间，更换敷贴的时间,护理-管路护理,封管：输液完毕，用注射器抽取肝素钠稀释液（0.9%氯化钠100ml加肝素钠1ml）5ml以上，常规消毒肝素帽，将注射器针头刺入肝素帽内，缓慢推注，边推边退，脉冲式封管，余0.5 ml1 ml即全部拔出针头，完成封管。 封管后再启用时必须先抽回血，见回血后才能接上补液，不可用注射器用力将血凝块推入血管内。,护理-管路护理,每24小时更换输液器，三通接头及肝素帽常规消毒后每周更换1次，肝素帽或三通管有血迹或高分子颗粒残留时应及时更换。 平时输液时，特别是输液粘度较大的药物、血制品或营养物质时应彻底冲管，并不应安排在最后输入，要避免液体走空，注意连接紧密牢固，防止接头松脱漏血或引起空气栓塞，,导管留置期间并发症的观察及预防,一、出血 由于长期留置导管，肝素封管次数较多，加上有些病人的肝脏功能差，凝血功能低下，可能引起穿刺处出血或渗血，应严密观察穿刺部位的敷贴有无出血、局部皮肤、黏膜有无瘀点、瘀斑，牙龈有无出血。 定期检查出、凝血时间和血液黏稠度，消毒穿刺处时切不可强行将结痂脱掉，以免引起出血。,导管留置期间并发症的观察及预防,二、感染 穿刺点局部细菌繁殖并随导管反复移动被带入体内或导管头端，或输液管道连接处密封不严使病原菌进入。如不严格执行无菌操作，穿刺处会出现红、肿、痛等局部感染，甚至出现全身感染。 1、严格执行无菌操作原则，严格消毒。 2、注意观察全身情况 ,若患者出现高热、寒战及穿刺点炎症等表现，应立即拔除导管并做导管血培养及外周血培养. 3、合理使用抗生素,导管留置期间并发症的观察及预防,三、导管堵塞 造成导管堵塞的原因较为复杂，通常与静脉高营养输液后导管冲洗不彻底，或封管液选择、用量以及推注速度选择不当，或病人的凝血机制异常等有关。,导管留置期间并发症的观察及预防,1、当怀疑导管堵塞时应先检查外部因素和病人体位，排除机械性导管闭塞。 2、为长期保持导管通畅，建议在输入酸、碱药物之间用生理盐水冲管;先输乳剂后输非乳剂，输刺激性或黏附性强的药物前后应用生理盐水冲管，从导管抽血后立即用生理盐水冲管 3、一旦发生血栓性堵塞，可抽取少量肝素盐水或尿激酶溶液轻轻冲洗导管，然后尽量往外吸血栓，严禁向内推注，以免形成血管栓塞。抽不出血栓时可注入溶栓液后将导管关闭30min 以上，让血栓尽量浸泡在溶栓液中，再行抽吸。,导管留置期间并发症的观察及预防,四、导管脱落 因置管时间长，加上患者出汗后所用的敷料和胶布粘得不稳，容易引起导管脱落。 1、中心静脉置管成功后用缝线牢靠固定导管于皮肤，连接输液器后，输注的液体不要挂得太高或太远，输液管要保证有一段适合患者活动的长度。 2、更换敷料贴膜时要检查导管刻度，每次更换敷贴时应注意避免将导管拔出。敷料贴膜变潮不粘时，应及时消毒皮肤后给予更换。,导管留置期间并发症的观察及预防,3、 置管期间,如果发现导管有向外脱出,则不能将脱出部分再向内插入 4、躁动患者适当约束双手，必要时遵医嘱应用镇静药物。 5、要注意,导管的意外拔除可能导致局部大出血。,导管留置期间并发症的观察及预防,五、空气栓塞 这是最为严重也容易发生的并发症。在输液过程中，由于液体滴空，输液管接头脱落未及时发现，可造成空气栓塞。因此一