建立新的诊断理念服务于临床.ppt

建立新的诊断理念, 服务于临床,细菌耐药已成为全球关注的焦点,Enterococcus faecium(屎肠球菌),Staphylococcus aureus(金黄色葡萄球菌),Klebsiella pneumoniae(肺炎克雷伯菌),Acinetobacter baumannii(鲍曼不动杆菌),Pseudomonas aeruginosa(铜绿假单胞菌),Enterobacter species(肠杆菌),Onigman P. MLO Med Lab Obs. 2012 Jul;44(7):52-3. 2.Qiu LL.Chinese Journal of Misdiagnostics. 2011;11(36) :8960-1,筛选出耐药菌株 MDR、XDR、PDR菌株 筛选出真菌菌株、引起二重感染 筛选出难辨梭菌、引起抗菌药物腹泻 筛选出致病性增加的菌株 促进定植以及增加感染菌株致病能力 由抗菌药物治疗引起的微生物生态学 损害及不良反应： 附加损害,抗生素使用不当，与耐药菌医院感染的发生直接相关,David L. Paterson, CID 2004:38(Suppl 4):S341-5,3,zhu_dm,新的感染特点,感染症状不典型或不明显. 未知病原,条件致病或非致病病原引起感染多 来势猛死亡率高,微生物室面临多重挑战,面临挑战,日趋严格的管理法规 越来越高的临床要求 标本数量的剧增和复杂来源 有限的人力资源,四川省人民医院（本部） 四川省人民医院（草堂病区）,形态学检查 细菌培养鉴定、药敏试验 厌氧菌培养 血清学试验 双相真菌培养、药敏试验 结核分枝杆菌培养 医院感染监测,日平均微生物 检验标本 700-800份,必须保证微生物检验 结果准确、可靠 流程简化、方便,临床对临床微生物检验服务的需要,如何做?,规范操作: 提供正确的检验结果 建立有导向性诊断试验,提供早期诊断的依据 加快分离和鉴定的速度,尽快提供修正治疗的依据,管理制度规范化, 24小时值班、保证周末有足够工作人员 安排专人，微生物标本及时涂片、接种、培养 血液及危重病人的三级报告制度 医院感染多重耐药菌监测报告制度 传染病报告制度 生物安全管理制度,标本采集的规范化制度,2019/10/4,标本采集手册 不同部位标本的采集方法 合格的标本类型、送检次数、标本量 明确规定需要尽快运送的标本 合适的运送培养基 延迟运送时，标本的保存方法 安全运送标本的方法 标本标识,标 准 操 作 程 序,标本收集与处理,试剂处理及配制,各 种 记 录表 格,手工项目,质量控制与质量保证,仪器设备,人员培训,管理性文件,建立实验室的SOP,注意各项记录的保存,如何做?,规范操作: 提供正确的检验结果 建立有导向性诊断试验,提供早期诊断的依据 加快分离和鉴定的速度,尽快提供修正治疗的依据,临床希望第一时间知道的信息,感染或非感染 细菌感染或非细菌感染 酵母样真菌感染或丝状真菌感染 白色假丝酵母或其他念珠菌感染 曲霉菌感染或毛霉菌感染 因为上述感染治疗方法不同,不同病原感染治疗方案不同,2019/10/4,革兰氏染色 所有微生物检验的开端,自动化染色仪,手工染色,标准、清洁、安全,用革兰氏染色来评估呼吸道标本是否合格,不合格标本,合格标本,吞噬现象,伴行现象,可疑致病菌的确认,包裹现象,涂片是最简单的导向性病原学检测方法,氟康唑 伏立康唑 伊曲康唑 两性霉素B,氟康唑 两性霉素B 5氟胞嘧啶,头孢呋辛 头孢曲松 青霉素 万古霉素,涂片是最简单的导向性病原学检测方法,诺卡氏菌,复方新诺明,青霉素 克林霉素,产气荚膜梭菌,卡氏肺孢子菌,涂片是最简单的导向性病原学检测方法,2019/10/4,2010年从病人血液中培养鉴定出马尔尼菲青霉菌,涂片是最简单的导向性病原学检测方法,2019/10/4,2013年从病人骨髓中培养鉴定出链格孢菌,涂片是最简单的导向性病原学检测方法,2019/10/4,开下列培养时,应当同时开革兰染色,CSF或无菌体液 眼、脓性渗出 伤口 组织 痰或气管吸取物 所有外科标本 尿道分泌物（仅男性，细胞内淋球菌） 阴道标本,降钙素原（PCT）的临床价值,Chest 1992; 101: 1644-55,脓毒血症的发展,脓毒血症是一种进行性的疾病!,Systemic Inflammatory Response Syndrome 全身炎症反应综合征 （满足以下2个或以上条件） 体温 38 or 90/min 呼吸急促 20min or HRventilation (CO2 12,000 or 10% 未成熟中性白细胞,临床细菌性感染/脓毒血症的挑战,手术后的头号对手：感染 细菌性感染？细菌污染 手术后常见的发热，是机体本能的应急反应？还是真正由细菌感染引起的发热 临床医生的准确决策 是否启用抗生素？,WBC 白细胞计数 Endotoxin 内毒素 IL-6 白介素-6 IL-10 白介素-10 TNF 肿瘤坏死因子 Procalcitonin 降钙素原 CRP C反应蛋白 Protein C HMG-1 sTREM-1 ,临床常选择的实验室指标,Report of the 5th Toronto Sepsis Roundtable, Toronto, Ontario, Canada, October 25, 26, 2000.,对脓毒血症的诊断、预后及治疗监测各生物学指标的评估性能,诊断,预后,监测,无论是对脓毒症的诊断、预后评估及治疗监测 PCT都体现出最优异的性能,细菌感染严重程度判断,在感染疾病严重程度的 发展过程中，PCT随着严重 程度的不同（局部感染、脓 毒血症、严重脓毒血症、脓 毒性休克），呈现由低到高 的浓度变化,PCT血中浓度与病程发展呈正相关 对于感染程度及器官机能障碍的严重性进行准确的判断,脓毒症中PCT的使用(ICU),*德国重症学会脓毒症诊断指导方针,PCT 2 ng/ml 表明脓毒症或者非常有可能升级为败血性休克,脓毒症中PCT的使用（危重患儿）,0.1,指导抗生素的治疗,细菌感染/脓毒血症治疗效果监测及预后评估,(n=109),F. Stber, University Bonn, Lecture at ISICEM, Brussels 2001,通过PCT不断在体内衰减，反映出抗生素治疗策略的成功,随着患者对抗生素治疗的响应，引起了PCT血中浓度水平的典型变化过程,腹膜炎患者，差的预后效果,持续升高的PCT水平，提示比较差的预后 （程度加重，死亡）,连续的监测PCT血中浓度可以更好的评估患者的预后,细菌感染/脓毒血症治疗效果监测及预后评估,严重外伤导致脓毒血症患者，生存者,PCT呈快速下降趋势，预示着成功的治疗效果 （感染控制、存活）,连续的监测PCT血中浓度可以更好的评估患者的预后,细菌感染/脓毒血症治疗效果监测及预后评估,46岁中年女性 进入急诊科时主要的临床症状 左小腿局部呈红斑状，无波动感，并且疼痛、肿胀2天，但没有发热、畏寒、咳嗽、咯痰、排尿困难等临床指征，也没有其他基础性疾病病史 基础生命指征 BT 37.2 HR97/min RR17/min BP142/91mmHg,临床病例,实验室检查数据,急诊科医师初步诊断：蜂窝性组织炎,一般蜂窝性组织炎主要致病菌是金黄色葡萄球菌，主要引起一些局部的细菌感染，表现出红肿热痛等主要的临床症状,蜂窝性组织炎的治疗策略,急诊科医生立即抽血送检血培养，并马上启动经验 性抗生素治疗方案 之后转送感染科病房，密切监视患者病情变化 患者入院后即开始出现发热等临床症状，并持续了3 天，期间还伴随出现了血压过低、休克等危急的临床 状态 三天后：血培养金黄色葡萄球菌 （连送2套，2套均培养出相同菌） 继续进行抗生素治疗策略,PCT:4.35 ng/mL,通过PCT浓度的提示，该患者已经发展成为脓毒血症， 但其生命体征、临床症状却没有明显的脓毒血症指向.,入院治疗19天后痊愈出院 此时复查PCT血清浓度： 0.05 ng/ml （已恢复至正常值）,难辨梭菌A/B毒素的检测,难辨梭菌感染全世界面临的新的题,Source: Clostridium diffi cile PCR ribotype 027: assessing the risks of further worldwide spread Archie C A Clements, Ricardo J Soares Magalhes, Andrew J Tatem, David L Paterson, Thomas V Riley Lancet Infect Dis 2010; 10: 39504,美国医院内难辨梭菌的感染率从1996年的31例/10万上升至2003年的61例/10万 2003年加拿大一家医院爆发CDAD共造成189例患者死亡,欧洲也有类似的暴发,2003年欧美大爆发高毒性NAP1/027型出现 国内也有散在病例报道，但无流行报道,难辨梭菌感染全世界面临的新问题,2006年美国、法国、英国再次爆发高毒性NAP1/027型,027型和017型是涉及近期医院爆发的主要菌株,1999-2009 欧洲死亡人数明显增加,3年内由MRSA、VRE和 CD引起的院感比例 MRSA下降21% VRE下降41% 但CD的比例没有改变 在流行暴发时，使用酒精消毒液进行手卫生对CD无效,难辨梭菌如何致病？,抗生素治疗,难辨梭菌暴露&定植,引起腹泻、结肠炎等,扰乱结肠正常菌群环境,释放毒素,难辨梭菌相关性疾病(CDAD)、腹膜炎、败血症 等,死亡,伪膜性肠炎,难辨梭菌相关性疾病（CDAD）,主要的CDAD： - 伪膜性肠炎(PMC) - 毒性巨结肠 - 结肠穿孔 - 脓毒症 - 罕见的死亡 - ,难辨梭菌侵袭小肠、结肠，引起的一种急性渗出坏死性炎症，伴伪膜形成 现证实主要是由该菌毒素所致。大多数与近期接受抗生素治疗有关,可能诱发CDAD的抗生素,目前普遍认为： 任何广谱抗生素的大剂量、长期使用，均有可能引发CDAD,难辨梭菌相关毒素,A毒素 - 肠毒素，对白细胞有趋化作用，使肠壁出现炎症、渗出、出血及坏死 - 主要致病因子 B毒素 - 细胞毒素，损害细胞骨架，使细胞团缩坏死，直接损坏肠壁细胞，可导致假膜形成 - 目前检测金标准 细胞培养中B毒素的细胞毒性活性（CTA） B毒素检测 细胞致死肿胀毒素（CDT） - 二元毒素，在某些强毒菌株中表达，但其致病机理仍不明确,难辨梭菌检查最主要的临床指征,风险人群 - 长期使用抗生素的患者 - 老年患者、免疫缺陷患者、胃部疾病治疗 临床指征：(黄绿色)稀便/水样便2天, 每天至少排便3次； 一般无粘液脓血 - 发热 - 食欲下降 - 恶心、反胃 - 程度不同的腹痛、腹部压痛 - 白细胞升高 症状可能出现时间： - 使用抗生素数天后 - 停药后8周（约20%病例）,根据ESGCD(欧洲难辨梭菌研究组)推荐的基于毒素A/B检测和难辨梭菌培养的CDAD诊断。,约25%的难辨梭菌菌株是不产生毒素的 有可能不是导致腹泻的真正原因,临床症状 + 抗生素治疗史(4-8周) + 年龄65岁,产毒素株培养、毒素检测策略,实验室常规检测临床意义分析,培养阳性+毒素阳性 = 产毒素的难辨梭菌感染 培养阴性+毒素阴性 = 无难辨梭菌感染 / 如无其他明确诊断,加送新鲜样本 培养阴性+毒素阳性 = 可用CTA或PCR确认,或再次收集新样本进行培养和毒素检测 培养阳性+毒素阴性 = 需要再次收集新样本检测毒素,或直接采用培养菌落进行毒素检测,毒素检测,毒素检测,培养阴性,新鲜排泄物,筛选平板,培养阳性,300l菌悬液,培养阳性,特殊检测样本培养菌落,3个麦氏浊度菌悬液,5个独立菌落+1ml生理盐水 （约3个麦氏浊度菌悬液）,A/B毒素,结合临床的相关实验室检查,血常规：WBC升高 GDH（谷氨酸脱氢酶）检测 大便常规：类似其他感染性腹泻 大便培养分离到难辨梭菌 - 但不能作为主要诊断依据，只有产毒素的菌株致病 粪便滤液细菌毒素测定阳性 - 敏感性、特异性高，但阴性不能完全排除 纤维结肠镜发现伪膜 金标准细胞培养毒素B的细胞毒性作用 PCR基因检测 其他： - 腹部平片、CT：非特异性改变，除非并发穿孔、巨结肠等 - 钡灌肠：非特异性改变，有引起穿孔危险,真菌快速检测对临床的诊断价值,可检测多种真菌感染 ，敏感度62%100%，特异度64%100% 念珠菌、曲霉菌、肺孢子菌、镰刀菌、地霉、组织胞浆菌、毛孢子菌等 不能检测：隐球菌和接合菌 阳性结果代表存在侵袭性真菌感染，阳性早于血培养阳性和临床症状出现 真菌对数生长期释放量最大，可被体内葡萄糖酶降解 推荐动态监测，每周检测2次,D葡聚糖（G试验）的价值,曲霉菌半乳甘露聚（GM）,曲霉菌细胞壁上一种多聚糖抗原 可以从血清、脑脊液、胸水、BALF检测到 方法： ELISA（BioRad）：敏感性高 1ng/ml Latex agglutination：15ng/ml,曲霉菌半乳甘露聚糖（GM）,可能成为替代检查，可用于早期诊断和治疗监测 可以在CSF和支气管肺泡灌洗液中检测 结合临床和影像学表现来决定临床疗程 建议：GM实验+CT可以作为早期诊断侵袭性曲霉病的依据。,2019/10/4,真菌血清学抗原及PCR检测比较,GM G PCR 曲霉菌属 + + + 镰刀霉菌 - + + 接合菌纲 - - + 念珠菌属 - + + 隐球菌属 + - + 青霉菌 + + + 拟青霉菌 + + +,快速分离、快速鉴定、 快速报告！ 及时修正错误的初始治疗,胶乳凝集试验,肺炎链球菌乳胶凝集试验 -溶血链球菌乳胶凝集试验 MRSA乳胶凝集试验 隐球菌荚膜多糖抗原乳胶凝集试验,SLIDEX STREPTO GROUPING KIT,革兰 + 阳性（G+） 触酶 （H2O2）-,Slidex Strepto KIT,Strepto A,Strepto B,Strepto C,Strepto D,Strepto F,Strepto G,胶乳凝集试验,阳性凝集 阴性 (positive) (Negitive),MRSA胶乳凝集试验,隐球菌乳胶凝集试验,阴性,阳性,胶乳凝集试验,标本为脑脊液或血清；操作简便、快速，可用于隐球菌感染的早期诊断 灵敏度和特异性均在95%以上，有估计预后和疗效的作用。,隐球菌胶乳凝集试验,显色培养基的应用,ChromID ESBL鉴定分离超广谱-内酰胺酶 Chrom Id Candida分离鉴定念珠菌 ChromID MRSA 鉴定分离耐甲氧西林金葡菌 ChromID VRE 鉴定分离万古霉素耐药的肠球菌,显色培养基的应用,多重耐药菌主动筛查与去污染（尤其是ICU病人） 鼻拭子 MRSA 肛拭子 ESBLs VRE 鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌,2019/10/4,产超广谱酶 : 大肠：红色; 肺炎克雷伯 菌：绿色; 变形杆菌:棕色,显色培养基的应用,MRSA: 绿色,VRE粪肠球菌:紫色 屎肠球菌:蓝绿色,显色培养基的应用,白色念珠菌: 蓝绿色,显色培养基的应用,ID32C 酵母鉴定系统,APIAUX酵母鉴定系统,如何做?,规范操作: 提供正确的检验结果 建立有导向性诊断试验,提供早期诊断的依据 加快分离和鉴定的速度,尽快提供修正治疗的依据,微生物检测的治疗价值被忽视,2019/10/4,三级综合医院评审标准对微生物要求,2019/10/4,2019/10/4,渐进式的微生物实验室自动化,血