临床医学老缺血性肠病.ppt

我国人口老龄化情况,老年人生理特点？,细胞代谢 减慢,脏器功能 减退,血管功能 减退,中南大学湘雅三医院 王晓艳 副教授,老年缺血性肠病 Geriatric Ischemic Enteropathy,2019/10/4,4,内容提纲 Outline,定义 Definition 应用解剖 Practical anatomy 病因 Etiology 病理 Pathology 发病机理 Pathogenesis 临床表现 Clinical features 诊断 Diagnosis 治疗 Treatment 预后 Prognosis 病例分析 Case review,2019/10/4,5,定义 Definition,缺血性肠病是指供应小肠和大肠的一组动脉因供血不足或血液淤积而引起所支配的肠段缺血的一组疾病。多见于50岁以上的患者，是老年人特有疾病之一（0.01%-0.1%),2019/10/4,6,应用解剖 Anatomy,肠管的血供：肠的各种活动有赖腹主动脉三大分支 : 腹腔干、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉,2019/10/4,7,应用解剖 Anatomy,肠系膜上动脉分布范围,肠系膜下动脉分布范围,2019/10/4,8,病因 Etiology,若在腹腔主要大动脉发生动脉粥样硬化的基础上，如有下述因素之一者，易发生缺血： 1、动脉或静脉栓塞或血栓形成 2、血液灌注不足：休克、心衰等 3、结肠内压或腹腔内压增高（1.3kPa) 4、糖尿病、胶原病、周围血管病等累及血管的全身病变可为其基础疾病 5、高凝状态：真红、Pts增高、药物等,老年性血管退行性变，发生动脉粥样硬化是出现供血不足的基础！,肠梗阻,2019/10/4,9,病 理( Pathology),可累及小肠或大肠，可长可短，可单发可多发 (阶段性） 好发于肠系膜上动脉或静脉的主干或其分支 可轻：仅有功能改变；可重：坏死、出血、穿孔,2019/10/4,10,病 理 Pathology,急性期 缺血性 肠壁水肿、出血及坏死等循环障碍性变化 淤血性 静脉扩张、黏膜下层血性渗出 亚急性期及慢性期 可见增生性病变，有间质肉芽组织及纤维性增生，形成瘢痕或肿瘤样团块，引起肠壁增厚，肠腔狭窄及变形,2019/10/4,11,发病机制 Pathogenesis,肠缺血 粘膜下层及肠壁内出血、水肿 粘膜层坏死、脱落，肠壁形成浅表溃疡 肠管狭窄，肠梗阻 慢性溃疡 肠管坏死，坏疽 肠穿孔,2019/10/4,12,临床表现 Manifestation,分型 缺血性结肠炎：发生率最高，好发于乙状结肠、降结肠和脾区结肠。 一过型（急性型） 又可分为 狭窄型（慢性型） 坏疽型：此型少见 急性肠系膜缺血 慢性肠系膜缺血（肠绞痛）,非坏疽型,2019/10/4,13,缺血性结肠炎 一过型 临床表现缺乏特异性，多见于高龄老人饱餐后，发生左侧腹痛，水样泻、血便。多于治疗后数日至十余日恢复，不易复发，无后遗症。,临床表现 Manifestation,2019/10/4,14,缺血性结肠炎 狭窄型 肠粘膜坏死、溃疡逐步修复、愈合，轻者无后遗症状，重者可因纤维组织增生，肠壁僵硬，遗留部分性肠梗阻，成为不可逆病变。临床上反复出现腹部绞痛、便秘或腹泻、便血、腹胀等症状。,临床表现 Manifestation,2019/10/4,15,缺血性结肠炎 坏疽型 少见。多为供血肠段的主动脉干及其分支急性阻塞或血供障碍出现大面积肠壁全层坏死，可发生出血、穿孔、腹膜炎。临床上起病急骤，脐周、左下腹剧烈疼痛，可有腹泻及便血，发热，白细胞增高，出现腹膜刺激征或肠麻痹，甚至发生休克，死亡率高。,临床表现 Manifestation,2019/10/4,16,急性肠系膜缺血 多见于肠系膜上动脉栓塞。早期特征为突发的腹部剧烈疼痛，接着排出粘液血便。一般发作后6-12小时后发生腹膜炎，可出现休克。若处理不及时，多在48小时内死亡。 部分为非闭塞性：心衰、休克、心梗等。,临床表现 Manifestation,2019/10/4,17,小肠壁缺血增厚,肠系膜上动脉血栓形成,2019/10/4,18,慢性肠系膜缺血(肠绞痛） 为肠管运动功能增强时所诱发的肠管供血不足。临床特点为进食后出现上中腹疼痛。一般餐后10-15分钟开始，逐渐加重，1-3小时后缓解。可放射至下腹或背部，卧位可缓解。患者因餐后痛而表现为畏食、消瘦、腹胀、腹泻等症状。,临床表现 Manifestation,2019/10/4,19,诊断 Diagnosis,诊断的关键是要提高对本病的认识，对老年患者保持高度的警惕性 诊断依据： （一）各型的临床表现（早期症状与体征不符） 1、缺血性结肠炎：老年患者饱餐后出现腹痛、腹泻、便 血三大症状。内镜下病损变化较快则支持诊断。 2、急性肠系膜缺血：患有房颤、心梗、心内膜炎的老 年患者出现剧烈腹痛而腹部体征缺如， 6-12小时 发生腹膜炎，应怀疑本病，可行血管彩超、血管造影或 血管CT成像检查。 3、慢性肠系膜缺血：老年人反复出现餐后腹痛者， 应想到本病可能,血管造影有助于诊断。,2019/10/4,20,诊断 Diagnosis,诊断依据 （二）影像学检查 1、多普勒超声检查：特异性高，观察受累肠管肠壁的厚度、层次及血流量，判断血管内血栓形成有一定的价值 2、CT和磁共振血管成像（MRI）：对可显示血管腔内栓子 3、肠系膜血管造影：是主要诊断手段 4、肠镜检查,2019/10/4,21,小肠壁缺血增厚,肠系膜上动脉血栓形成,CT成像,2019/10/4,22,肠系膜血管造影,2019/10/4,23,肠镜检查： 病变肠段粘膜充血、水肿、出血，可见大小不等的浅溃疡；几天后复查，病变快速变化、阶段分布明显为该病的内镜特点。 对便血期的急诊内镜检查，是早期诊断的关键，能确定病变的范围及病变的阶段，同时能获取组织学检查,诊断 Diagnosis,IC,2019/10/4,24,鉴别诊断 Differential diagnosis,溃疡性结肠炎：多发于中青年人。有慢性腹泻及反复发作病史，病变弥漫性分布。临床上伴有免疫功能异常的表现，激素及5-氨基水杨酸制剂治疗有效。,IC,UC,2019/10/4,25,Crohns disease ：中青年发病。多累及小肠及右半结肠，病灶可见纵行溃疡，常伴有瘘管形成或窦道。病理组织学可见非干酪样肉芽肿。 结肠癌：常伴贫血，进行性消瘦。病理活检可确诊。,鉴别诊断 Differential diagnosis,Crohns disease,Colon cancer,2019/10/4,26,女 78岁 有高血压病史 腹痛腹胀一天,2019/10/4,27,SMA栓塞,2019/10/4,28,男 72岁 2型DM 腹痛腹胀一天,2019/10/4,29,距回盲部150公分以上7080公分小肠坏死,SMV,SMV,2019/10/4,30,女性,78岁5天前 肛门停止排便排气,肠系膜上动脉栓塞,2019/10/4,31,手术结果:十二指肠以下肠段至右半结肠全部坏死,SMA内血栓形成.,2019/10/4,32,治疗 Treatment,缺血性结肠炎 一过型 内科治疗为主 抗生素：合并感染者可选择适当抗生素 血管扩张药物：如罂粟碱等 先行溶栓治疗（尿激酶等）、抗凝（速必凝、肝素等）、改善微循环药物（654-2等） 7-10天一疗程,2019/10/4,33,治疗 Treatment,缺血性结肠炎 狭窄型： 无肠梗阻者行内科治疗，发生肠梗阻者应手术治疗。 坏疽型：确诊后应立即手术。,2019/10/4,34,急性肠系膜缺血（有腹膜炎者尽早手术） 1、应及时手术治疗 2、介入治疗 3、选用血管扩张剂 4、去除诱发或加重肠系膜缺血的原因 慢性肠系膜缺血 1、合理饮食，避免暴食，少食多餐 2、使用扩血管剂和低分子右旋糖酐 3、手术治疗：动脉搭桥、动脉内膜剥脱,治疗 Treatment,2019/10/4,35,病例分析,患者，女，65 岁，反复脐周隐痛、黑便或血便2 年余，症状多于餐后加重，便中无脓液或黏液，无呕血、无腹泻、里急后重，日常工作及生活不受影响，近3天暗红血便。有7年的高血压病史。,2019/10/4,36,体检：轻度贫血貌，全身淋巴结未触及肿大，心肺正常，腹软，脐周有轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及 实验室检查： B 超：肝、胆、胰、腹主动脉无异常。 胸部正侧位片：无异常。,病例分析,2019/10/4,37,电子肠镜检查见“回肠末段有数个大小不等溃疡，白苔及血痂，溃疡间