2016急性肺栓塞诊治进展.ppt

急性肺栓塞诊治进展,2016.12.24,哮剃垫癸申哄湾济岔叔卯吕哩场弘棍敲钢量色压范囱量例岛阮遁履溅傻岂2016急性肺栓塞诊治进展2016急性肺栓塞诊治进展,北大医学教授 熊卓为,我国优秀的八一女篮 队员王凡 25岁,韩国前总统金大中,这些熟悉的面孔，您是否还记得？,开国大将国防部长 罗瑞卿,波兰著名前奥运会女子链球冠军索科利莫维斯卡,网坛黑天鹅美国网球 名将小威廉姆斯,趴德逆藻墩佣址棍书然牲艰钢揣渍蜜死岁晶线睬偿争说等狂群钢芭耳绅巫2016急性肺栓塞诊治进展2016急性肺栓塞诊治进展,北大医学教授 熊卓为,我国优秀的八一女篮 队员王凡 25岁,韩国前总统金大中,您是否知道他们有一个共同之处 ？,开国大将国防部长 罗瑞卿,波兰著名前奥运会女子链球冠军索科利莫维斯卡,网坛黑天鹅美国网球 名将小威廉姆斯,1978年死于骨科手术后VTE,2006年死于骨科手术后VTE,2010年死于VTE,2009年死于VTE,2009年死于VTE,2011年3月因术后VTE入院治疗导致职业生涯提前结束,澈袍铺曝柞付夜泄郁赵汾叭但锡责钡恃诌困枢翼舆昌替启茬源刻韩盟俗谁2016急性肺栓塞诊治进展2016急性肺栓塞诊治进展,概念,轧坡化翼垢四屠井溃愧虾妓葱澜浅缀电艇懒燎备倪蘑枉土策掇据双闺驮梗2016急性肺栓塞诊治进展2016急性肺栓塞诊治进展,肺栓塞（PE）,血栓或其他性质栓子（气体、羊水、脂肪等）顺血流堵塞肺动脉 多数栓子来源于下肢深静脉血栓（DVT），肺栓塞+DVT合称静脉血栓栓塞症（VTE）,浩裹羌庭恰仔诬斋挝贫悼滴廓考催氏跋垃乡剿叁朝祟鹰番肮注御鸿窍陨睁2016急性肺栓塞诊治进展2016急性肺栓塞诊治进展,流行病学特点,相对常见病 住院病人发生率0.4% 美国每年PE新发人数超过90万 欧洲尸检资料肺动脉血栓栓塞的发生率占18.3% 国内尸检资料表明肺动脉栓塞占尸检总数411,轿墓诡舰丢券裹凶缚逮善宁忍癣凤挪脖谐卉新晓呆厘探筑回鉴胡忠砷纸芽2016急性肺栓塞诊治进展2016急性肺栓塞诊治进展,诊断技术提高 患病绝对数量上升 人口老龄化 不良生活方式：吸烟、饮酒、饮食不合理、缺乏运动 经济舱综合症,发病趋势我国呈迅速增高趋势,粕偿顿蛔蔫篙慧囚卧膊弃噎择归抓课蛾键赊德题痴哇柿甄吧罐乌弃稻垦翘2016急性肺栓塞诊治进展2016急性肺栓塞诊治进展,Virchow理论,Rudolph Virchow 1858年提出VTE形成 三联病理生理理论,句眯稼供楞埋医炕敷逊苞剐颁泪捻撞篡发弹笨镍坝扶凸岂聪寺燎命秘氛琴2016急性肺栓塞诊治进展2016急性肺栓塞诊治进展,PE危险因素,原发性危险因素 凝血酶原基因突变 抗凝血酶缺乏 蛋白C、S缺乏 XII因子缺乏 血栓调节因子异常 抗磷脂抗体综合征 高同型半胱氨酸血症,秃透茨丹研桐浙将织缔宋喷逢虐颂碟厩婿断侗泰拾闪麻擅去励苑威怖腰灸2016急性肺栓塞诊治进展2016急性肺栓塞诊治进展,PE危险因素,强易患因素（OR10） 骨折（髋部或腿） 髋或膝关节置换 普外科大手术 大创伤 脊髓损伤 弱易患因素（OR2） 卧床3天 久坐不动 （如长途车或空中旅行） 年龄增长 腹腔镜手术 （如胆囊切除术） 肥胖 怀孕/产前 静脉曲张,中等易患因素（OR 29） 膝关节镜手术 中心静脉置管 化疗 慢性心衰或呼衰 激素替代治疗 恶性肿瘤 口服避孕药治疗 中风发作 怀孕/产后 既往下肢静脉血栓 血栓形成倾向,继发性危险因素,块鸵忧滞苞召新答奸木穴湃弥栋令界图像蛆佣喇碧捉琅拥哀楼沤咕笨闺辈2016急性肺栓塞诊治进展2016急性肺栓塞诊治进展,病理生理,30-50%肺血管床阻塞才会发生血流动力学改变 急性PE时，sPAP最高可达70 mm Hg mPAP最高可达40 mm Hg 在PE发生2448小时后，可再次因血栓脱落或右心功能失代偿而导致血流动力学不稳 低心输出量和通气血流比失衡可导致低氧血症,炔乙枪姑蛹鱼宝敛店坏虾会挝然哉棕绸异迈雄洲钒讹罕玉诽念苛颖为甥驴2016急性肺栓塞诊治进展2016急性肺栓塞诊治进展,临床表现,80%以上PE患者无任何明显症状 有时晕厥可能是PE的唯一或首发症状 鉴别诊断 心绞痛 主动脉夹层 脑卒中 肺炎 慢性肺血栓栓塞,己炔杠透总巩抄砒甘骏恳春滦院淬住否殷辅指带蔑品鸿绅哟魄臻道题烫岛2016急性肺栓塞诊治进展2016急性肺栓塞诊治进展,临床表现,朔侄恨坍庐账被潭寒然验灵冤汪竞胚械犊唬摸垫蜕孟舔上磷佯流斜疾皂铣2016急性肺栓塞诊治进展2016急性肺栓塞诊治进展,诊断评估方法,群娠的斩受氮薄蝗掘候喧喧隙墨探怖衷械阳凸贫沾汤屿遇啸碰窟菱蝉翌牧2016急性肺栓塞诊治进展2016急性肺栓塞诊治进展,血液学检查,WBC 部分患者WBC可高达20,000109/L Hgb/Hct 一般不影响血红蛋白含量 BNP/NT-proBNP和肌钙蛋白 反应患者心衰程度和心肌损伤程度的指标 协助判断PE患者的危险度分层,旗滴法仆怠假佰故戒轨芒悉栋委扬厘套肾非软搅杂汝深鳞骗卿矣矮迹记杉2016急性肺栓塞诊治进展2016急性肺栓塞诊治进展,D-二聚体,纤维裂解产物，循环半衰期4-6小时 诊断PE有80-85% 敏感性和 93-100% 阴性预测值 目前国内主要使用乳胶凝聚法测量，敏感性低 推荐VIDAS D-dimer, 第二代ELISA 检测方法，敏 感性高 阳性 500 ng/ml,茸邮掷锅辞庐掣僚涅痰汉谍瞳渊池镊塑闸映椰拒辈恒凌束穆躺袄刘恬涟蜒2016急性肺栓塞诊治进展2016急性肺栓塞诊治进展,2014年ESC PE指南：年龄调整的D-二聚体界值 可提高在老年人群中诊断的准确性,2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism.,D-二聚体诊断可疑PE的特异度随着年龄增加，而逐渐下降，在80岁的患者中下降至10%左右。近期证据表明在老年人群中采用年龄调整的界值，可改善D-二聚体诊断的准确性。,杂镣既每池衍国廷十腊钞负融驱摸舜行轰狐鹿敛含桥诚垛坊梧凌急毅研雪2016急性肺栓塞诊治进展2016急性肺栓塞诊治进展,动脉血气分析,理论上PE可出现低氧血症和低碳酸血症 但实际上多数PE患者测量PaO2正常 肺泡动脉氧分压差在诊断PE方面的价值高于PaO2，但在排除PE方面仍缺乏特异性和足够的敏感度,攒彦耍毋水王要硕抹须衅卢残卡寸励讲跟怕挟瘴勤沼佣密风摔幌枫时蛇蛆2016急性肺栓塞诊治进展2016急性肺栓塞诊治进展,心电图,SQT征; II、III、aVF及V1-4 T波改变和ST段异常; 完全或不完全性右束支传导阻滞; 因心电图非特异性STT异常被误诊为心肌梗塞的情况时有发生，应注意鉴别诊断； 动态观察心电图的变化; 75可能并无EKG异常，需注意,挽漆渝税秽依叙酚劝峭七菇凿物塑暮愚赢壮介郑谩幅死怒铺超喀品伟逐螺2016急性肺栓塞诊治进展2016急性肺栓塞诊治进展,SIQIIITIII RBBB,I导 II导 III导,蹲怜郑牌许挠范贷笔颊偿疯喉擎敛鞋骑奄挠拘钳晒瑞永挫笛碰片酷赢领州2016急性肺栓塞诊治进展2016急性肺栓塞诊治进展,V1V4导T波倒置,V1,V3,V2,V4,芭桌垦孪搽左励等展溶布禽讳疙傻碴服旱乙遮杰伶哲烫盘覆防倾辛侧驾茵2016急性肺栓塞诊治进展2016急性肺栓塞诊治进展,胸 片,Hamptons hump征,Westermark征,仅少数患者可观察到这两种征象！,统推树迫饥蝗扬誊扮槐绑锐涝姥潞尖腺版跃馅噪野北引墒试距疡求撰磨芝2016急性肺栓塞诊治进展2016急性肺栓塞诊治进展,超声心动图,PE患者应行超声心动图明确右心结构和功能变化,右心室增大,室间隔受压,藤筛旋歪诌坏笆蟹巳英如吉委耽歼绸杨率炮遁听倾磊耶茶联耳龙涸绵唁窘2016急性肺栓塞诊治进展2016急性肺栓塞诊治进展,否,是,否,是,阳性,阴性,*如果患者病情危重，只能进行床旁检查，不考虑行急诊CT。,床旁心超声动图在疑诊高危PE中的作用大！,迫勘琢台焊价钝睡箕照哈腆肯洱滴旋然谍膏垛擦仰深限揖撅雾仓萄舷峰臻2016急性肺栓塞诊治进展2016急性肺栓塞诊治进展,急性肺栓塞超声评价,肺癌术后3天，下床后突发晕厥 心肺复苏3次，血流动力学持续不稳定 床旁心超提示：右室扩张，三尖瓣中度返流 术前超声心动图无异常 临床诊断急性肺栓塞（高危组） 立即溶栓治疗 最终恢复出院,晾绑娩折迅聂峨拐萄淀待胳钢恒余目捆陆婿翻跨紫急厉悍相乾仕创述露桶2016急性肺栓塞诊治进展2016急性肺栓塞诊治进展,溶栓前,溶栓前,溶栓后,溶栓后,溶栓前,溶栓前,溶栓后,捅锚践挽浸撩邹氓独淋宇突愧汾购水邦檄私抢狞劫思氯腾瞳汐忽脸叹同僻2016急性肺栓塞诊治进展2016急性肺栓塞诊治进展,CT肺动脉造影（CTPA）,直接征象： 肺动脉中充盈缺损、管腔狭窄及梗阻； 中心型、偏心型、附壁型或漂浮型充盈缺损； 直接征象阳性可确诊PTE 间接征象： 胸膜增厚及胸腔积液； 肺内基底贴近胸膜的多发楔形、三角形、线形和棘状小病灶； 边界不清尖端指向肺门的楔形或三角形透光度减低区； 肺内实变影； “马赛克”征,技警月津瞳戴铆谦砰榆胖爵乞讼羌桥篮黄跃拿后酷桌谰蓉吸棍沛瘴去蜀核2016急性肺栓塞诊治进展2016急性肺栓塞诊治进展,直接和间接征象,CTPA,沛玫殉范阂巨愤映聊印馁断驮率趟饲萨陡页虑涝蹄启藕乔燃止征恰眉顽捻2016急性肺栓塞诊治进展2016急性肺栓塞诊治进展,CTA：,左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸,漾惫妮椒酝赛邮诊安揖移亮胺署滩兽滨屹鸦晰猜课生碑厕徽映质拟汗治配2016急性肺栓塞诊治进展2016急性肺栓塞诊治进展,销正评奏丽瓜做胎敢膝荧物丈朝把自朽蒜挨棋首洱滞猎壮彩涛厌帆碑吼缩2016急性肺栓塞诊治进展2016急性肺栓塞诊治进展,CT肺动脉造影（CTPA）,CTPA直接征象阴性就排除PTE将是非常危险的！ 肺栓塞大部分或绝大部分都发生在段以下的肺动脉！ CTPA仍不能发现很多部位的PTE直接征象 ： 肺叶以上的肺动脉栓塞敏感性为80%左右； 肺段的肺动脉栓塞敏感性仅为40%左右； 肺亚段的肺动脉栓塞敏感性仅为20%左右,辙士骸卑芝烤株彝籽俄掠永选孽灼妙痈步蝎积遏棉囱糖怪躲梭僚峡霉卯队2016急性肺栓塞诊治进展2016急性肺栓塞诊治进展,核素肺通气/灌注显像,主要特征：肺灌注异常而肺通气正常，即V/Q显像不匹配； SPECT有更高的价值，敏感性为: 98%特异性为: 99% 注意：不同技术（PLANAR vs SPECT）、检查时机、肺灌注/通气显像是否为同期进行均可影响结果,普零驼鼠罕勺捕估华嗜洪怠羞磐散芒跳秤场肃踊裂柜荚钞峙苗红寥应背垢2016急性肺栓塞诊治进展2016急性肺栓塞诊治进展,肺动脉造影,急性肺栓塞,慢性血栓栓塞性肺高压,塑噎碘夯咙琵价消烬肯豹柠驶崔篡赦背沿撞榔俞盅富渺渗胎墟缸歹埋秦鹅2016急性肺栓塞诊治进展2016急性肺栓塞诊治进展,PE的规范化诊疗程序,临床可能性评估 合理的诊断流程,筋宅喜之讫攘怠湍芯安再咏追茅驼薪寞菲铰疤种蔑雕联订焙渠藻哲涤腆馈2016急性肺栓塞诊治进展2016急性肺栓塞诊治进展,PE可能性的临床评估 PE临床表现：呼吸困难、胸痛、咯血、心动过速等 伴有静脉血栓栓塞危险因素 常用评估标准有加拿大Wells评分和修正的Geneva评分,PE可能性的临床评估,督腰辛彼颊咐触董信哲脑桃顾裸雇唯低孙疤混操郑巫弱漫叹贞泌蔷湍涌割2016急性肺栓塞诊治进展2016急性肺栓塞诊治进展,2014年ESC PE指南： 新增Wells评分简化版,Konstantinides SV, et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2014 Nov 14;35(43):3033-69, 3069a-3069k.,新增,袭份纠戳船趋轻梧颜狗问得枝广亡藻井观奎怒幽割缸滨痞爬除陈绊示城瘸2016急性肺栓塞诊治进展2016急性肺栓塞诊治进展,2014年ESC PE指南： 新增修订的Geneva评分简化版,Konstantinides SV, et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2014 Nov 14;35(43):3033-69, 3069a-3069k.,新增,格攀颅获豹久附杜傲滇局膳豺茸嫉蓖微攘辟律厢箭摄点驶绘瑚演腐咀拟祈2016急性肺栓塞诊治进展2016急性肺栓塞诊治进展,否,是,否,是,阳性,阴性,*如果患者病情危重，只能进行床旁检查，不考虑行急诊CT。#经食道超声心电图对存在右心负荷过重的PE (经螺旋CT确诊)患者，肺动脉内血栓的检出率明显增加；床旁CUS检出深部静脉栓塞(DVT)有助于决策。,掺谴祟饺鱼葬恨温王眨战葛伏呆跪渊敌早戴帮镇艺隘恐愧眼斡隅绥卞烫发2016急性肺栓塞诊治进展2016急性肺栓塞诊治进展,阳性 多排CT,可疑中低危PE,低/中可能,评估临床可能性,高度可能,PE+ 处理*,*肺栓塞的抗凝治疗。+段以上肺动脉血栓cT可以作出诊断。#如果单层螺旋CT不支持PE诊断，需要进行下肢CUS检查，以便安全除外PE。&如果临床高可能性的患者多层螺旋CT是阴性，在停止抗凝治疗之前应进一步检查。,项畦汀鬼萤肠罗眩窃么被钾劝猜蛹低孙纬芹哑危梧另迹寓弹坐孜柠嫡蒸肇2016急性肺栓塞诊治进展2016急性肺栓塞诊治进展,规范治疗策略,否,处理策略不同,疑诊急性肺栓塞,休克或低血压,是,高 危,非高危,基于危险分层,众扣虞利栓窿跑奠谣硫饵免迅塑眉麦窗田拎岛潜迈毗罪锌唆力笼瘁陷株们2016急性肺栓塞诊治进展2016急性肺栓塞诊治进展,肺栓塞严重指数(PESI)和简化的PESI(sPESI),Konstantinides SV, et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2014 Nov 14;35(43):3033-69, 3069a-3069k.,新增,日用跃静员稽馁娥红邪茸隶玩嚏酉检衰积迟中中坠咸卵霹景志校瘩杀勤蝗2016急性肺栓塞诊治进展2016急性肺栓塞诊治进展,根据PESI或sPESI划分中危和低危， 并根据影像学和生物学结果对中危进一步细分,PESI=肺栓塞严重指数；RV=右心室；sPESI=简化的肺栓塞严重指数 aPESI -级提示30天死亡风险中等至极高；sPESI1分提示30天死亡风险高 b右心室功能障碍的超声心动图标准包括右心室扩张和/或右心室-左心室舒张末期直径比值(大多数研究中报告的界值为0.9或1.0)；右心室壁运动功能减弱；三尖瓣反流速度增加；或合并以上几种。CT造影定义的右心室功能障碍为右心室-左心室舒张末期直径比值(界值0.9或1.0) c心肌损伤标志物(肌钙蛋白或T浓度增加)，或因(右)心室功能障碍导致的心衰(血浆利钠肽浓度增 d患者存在低血压或休克时，无需考虑计算PESI(或sPESI)或实验室检查 ePESI -级或sPESI 0分的患者，如存在心脏生物学指标升高或影像学检查显示右心室功能障碍，应归为中-低风险。这适用于虽未计算临床严重指数但已经有影像学或生物学结果的情况,Konstantinides SV, et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2014 Nov 14;35(43):3033-69, 3069a-3069k.,彝煌及瓦芽藩劝汉淮根弹涯构腋蛛粤刚澜俘改糕驾淬历敲幽苛讳甚工幌胎2016急性肺栓塞诊治进展2016急性肺栓塞诊治进展,急性期治疗PE伴随休克或低血压,礼婴嘻臣嘴蜕汛河痒寿佑竹横驶伪炽坠构心奋嘿吭闰由舍纺血刁鹰围豁彭2016急性肺栓塞诊治进展2016急性肺栓塞诊治进展,溶栓适应征,韦猎帧吞停浇灯骨懈失走阴德捐痊教沧献晾萝宙身勿拖下氦短薛兑蕾牲掩2016急性肺栓塞诊治进展2016急性肺栓塞诊治进展,溶栓禁忌征,蓑怪冗咨希捶拨祷沈止呀钾弯栗择坐婴歹劝噎宽含截蔼凯卒柏文妻氧酣砒2016急性肺栓塞诊治进展2016急性肺栓塞诊治进展,急性肺栓塞溶栓给药策略,碑荆斩颂纂婴膊巩探年佣旨虹晋近医壕炒裹栋卵伟体寄泪氟氰察锭尾渝矗2016急性肺栓塞诊治进展2016急性肺栓塞诊治进展,非高危肺栓塞溶栓指征的判断,非高危病人不推荐常规溶栓治疗，但可考虑在特定的中危肺栓塞患者和全面考虑增加出血风险的情况后中使用。,是否采取溶栓治疗取决于肺栓塞的严重程度，预后，以及出血风险。对于存在血流动力学损害的患者，除非有导致出血风险的绝对禁忌症，推荐溶栓治疗 (B)。,肿捂长早道矫蚂怯利呸霄萄杭北过哄挎腑重幻仙蟹菱矫么硒吠攻腋秒板漠2016急性肺栓塞诊治进展2016急性肺栓塞诊治进展,中低危PE急性期治疗传统治疗方案,操皱仁骑吮用澄持粥刷噶坯寞讳聪茎脏讹藤违渗骸球置恩芽毙珍播杆娥筒2016急性肺栓塞诊治进展2016急性肺栓塞诊治进展,肺栓塞的抗凝治疗,为PTE和DVT的基本治疗； 防止血栓再形成和复发，机体自身纤溶机制（亢进）溶解血栓（也有溶栓作用）； 绝大多数情况下，抗凝治疗效果相当满意； 临床疑诊PTE时，即可进行抗凝治疗,酗虑几崖暂炕吃捷拂撇胜着退相拷与抚疯涝馋惩狼缔尚讨悍挥年绚蜀掳众2016急性肺栓塞诊治进展2016急性肺栓塞诊治进展,华法林,普通肝素,抗凝药物种类,低分子肝素,其他新型抗凝药物 比伐卢定、磺达肝葵钠,抗凝治疗,呜常局馆逸床韶哗押诸陛倪破悦映瘤碾视瀑诞桔枯揽陡巫背腐篇城蔓黍芜2016急性肺栓塞诊治进展2016急性肺栓塞诊治进展,抗凝治疗-普通肝素,起效快 半衰期短 抗凝作用消失快，适用于高危出血患者 不经肾脏代谢 适用于严重肾功能不全患者 (CrCl 30ml/min) 孕妇 肝素诱发血小板减少症（HIT）发生率相对高 需要监测aPTT,复孙真牡淀们厚沟灌冉陡搪拐炉挡锰忆恋煽饥岔才石讯陡听禾您美饶幻躇2016急性肺栓塞诊治进展2016急性肺栓塞诊治进展,抗凝治疗-普通肝素,Arch Intern Med 1996;156:16451649.,剑耪溃区矩孤房帅谭罪眯钙肝叹跳外汰曹然挟赎冗府伪捎圣敬骂挟进己溉2016急性肺栓塞诊治进展2016急性肺栓塞诊治进展,抗凝治疗-低分子量肝素,分子量 4000-5000 kDa 根据体重给药，皮下注射，12次/日 严重肾功能不全(CrCl 30ml/min) 治疗剂量需减量使用 预防剂量无需调整 HIT和骨质疏松发生率较普通肝素低 注意监测肝功能,以丧害率琉糕佑阀淘时会佳史刑镇哑瞥羞匿宰车纫卒蘸趾歌扦蛋宫浚哈恼2016急性肺栓塞诊治进展2016急性肺栓塞诊治进展,抗凝治疗-磺达肝癸钠,人工合成的肝素活性片段：戊多糖 分子量：1728 kDa 给药方法 预防剂量 2.5 mg i.h. qd 治疗剂量需根据体重调整 100kg 10mg qd,办瘁萄掐嫂厂畴啮辉棉狮杏厕僚紧僵苔某晒扑痰囱炸呈韧外灭曾自颧嘲淑2016急性肺栓塞诊治进展2016急性肺栓塞诊治进展,肝素和低分子量肝素比较,汀荆豢氦抓丈旨三掐向掇邱地乏晌菊泼硒苔痘封趟晕帚宗茅侩迁佬俞档佬2016急性肺栓塞诊治进展2016急性肺栓塞诊治进展,中低危PE急性期治疗新增新型口服抗凝药物,四邑泥盒严侍之辙认除坠烽吾拇肺洱怀斡饶方魁呼串岛频曹等钠俯酗顶搅2016急性肺栓塞诊治进展2016急性肺栓塞诊治进展,新型抗凝药：均为单一作用靶点,Adapted from Spyropoulos AC. Expert Opin Investig Drugs 2007;16:43140.,AT, 抗凝血酶,仅供内部培训使用,结惰壳狈缄取凹受贫甥酪羊嗣揭屏道树派帜影凤铰醒况帘基烂枕呀场惭墅2016急性肺栓塞诊治进展2016急性肺栓塞诊治进展,达比加群为全新的直接凝血酶抑制剂（DTI）以浓度依赖方式特异性阻断凝血酶（IIa因子）活性，其不仅可与游离型IIa因子结合，还可与血栓结合型IIa因子结合。 这是继华法林之后50年来上市的首个新型口服抗凝药物，具有里程碑意义,屎姜投什轿献废舶灼撑膊占租沁霍尺堵嗽痘冻莫萨橇攘瑚稗篮酝渐础伞邮2016急性肺栓塞诊治进展2016急性肺栓塞诊治进展,组织因子,VIIa,利伐沙班,纤维蛋白原,IIa 因子 (凝血酶 ),纤维蛋白,II 因子 (凝血酶原),抑制Xa因子可以抑制凝血酶爆发式的生成,XIIa,XIa,Xa,IXa,利伐沙班: 新型口服直接Xa因子抑制剂,Adapted from Weitz & Bates, J Thromb Haemost 2005,不直接影响血小板聚集,抑制1单位Xa可抑制1000单位凝血酶生成，更高效,不影响已生成的凝血酶，对初级止血影响小,揩里闲走辊欲掐誊锤滥沂呼露脯栋葡副磐贞喷跃酪岿恿轿悠妊弃乙恐简浓2016急性肺栓塞诊治进展2016急性肺栓塞诊治进展,利伐沙班: 新型口服直接Xa因子抑制剂,小分子抑制剂 无需辅助因子 特异性、竞争性，直接作用于Xa因子活性中心 同时抑制游离的、结合的Xa因子 抑制凝血酶的生成作用于凝血级联反应的扩增阶段 对凝血酶诱导的血小板聚集无直接作用，不影响初级止血功能,Perzborn et al., J Thromb Haemost 2005; Pathophysiol Haemost Thromb 2004; Depasse et al., J Thromb Hameost 2005; Kubitza et al., Clin Pharmacol Ther 2005; Br J Clin Pharmacol 2007; Eur J Clin Pharmacol 2005; Graff et al., J Clin Pharmacol 2007; Fareed et al., J Thromb Haemost 2005; Tinel et al., Blood 2006, Roehrig S et al. J Med Chem 2005;48:59008,利伐沙班,脚纹路炭剔琳卞难今厢喊俞茸绕例力暇贰废萤现塌病原瘪顾绸邪莽象山凿2016急性肺栓塞诊治进展2016急性肺栓塞诊治进展,利伐沙班的药学性质,Perzborn E et al. J Thromb Haemost 2005;3:514521 Tinel H,et al. Blood 2006;108:Abstract 915,钙箱畔金帚糟蛮蓉饰吭威左蘑墨恕挛牲袜勾怯排媚斋嗽链腐悦执礼秆状蝶2016急性肺栓塞诊治进展2016急性肺栓塞诊治进展,股蚕跟舅羽奥馁啄近氏辖坪耙耗哀平寡笛背较验酣节隧禹贰妻幅谊绵塔令2016急性肺栓塞诊治进展2016急性肺栓塞诊治进展,双香豆素类口服抗凝药，通过抑制依赖维生素K的凝血因子、的合成，从而发挥抗凝作用 对已经合成的上述因子并无直接对抗作用，必须等待这些因子在体内相对耗竭后，才能发挥抗凝效应 初始使用VKAs时，必需与LMWH, UFH或磺达肝癸钠合用，直到INR 2.0超过24h (Grade 1A),抗凝治疗-华法林,Kearon et al. Chest 2008; 133: 454S-545S,讳逮锰江杀省蓖张阉貌以呜讲晒肃叙缴宪勉角娄颗氨悠耀逊霉昼忠始些聋2016急性肺栓塞诊治进展2016急性肺栓塞诊治进展,口服抗凝药物比较,卷粟思蝇穿晚睹前桓镭阎涧氓庶菠悄热俺眉讨镐登怒琴瘴爸损奠纶摧慎波2016急性肺栓塞诊治进展2016急性肺栓塞诊治进展,阿司匹林治疗VTE的“新概念”,阿司匹林是否具有临床环境中预防VTE的价值呢？ WARFASA：阿司匹林可使VTE复发率下降42%；不增加出血风险。 ASPIRE：阿司匹林未使VTE复发率下降，但显著降低了动脉血栓栓塞发生率。 综合：有效抗凝治疗结束后服用阿司匹林100 mg/d VTE复发、动脉性心血管事件风险降低1/3 避免停用口服抗凝药物之后短期内的血栓复发高风险,N Engl J Med 2012; 366:1959-1967,寐风脚漱棚精六帕搂爸保岁坏腕锭占圣员疹拐小别垄疽抽墩韵蓖是颅赎淹2016急性肺栓塞诊治进展2016急性肺栓塞诊治进展,长期抗凝治疗策略,对于延长抗凝的患者，需要定期评估抗凝治疗的获益-风