非骨科手术病人VTE预防的推荐意见概要.ppt

非骨科手术病人VTE预防的推荐意见概要,第一例有详细记载的DVT,在诊断后的1个月内，6的DVT患者死亡，12的PE患者死亡,在美国每年首次VTE的发生率为 100 /100,000,VTE 是一个很常见的医学问题,风险随着年龄呈指数增长 15岁以下，发生率为5/100,000 80岁，发生率为500/100,000,位列第3位的心血管疾病1 在美国每年导致约 300,000例死亡，在欧洲每年导致 500,000例死亡2,3 成人不明原因死亡排名第二,Goldhaber SZ Am Coll Cardiol. 1992;19:246-247 Heit JA,et al ASH Annual Meeting Abstracts 2005;106:910 Cohen AT. Poster ISPOR 8th, 2005,VTE的后果和并发症,增加未来复发性VTE的风险 第一年VTE的复发率为3-10%1 慢性血栓后综合征 (PTS) 致死性肺栓塞 (PE) 10的医院死亡是由PE导致的4 慢性血栓性肺动脉高压 (PH) 明显增加致残风险并降低生活质量 治疗费用增加相当大的医疗支出1,3,4,Kearon C. Circulation. 2003;107(23 Suppl 1):I22I30. Cohen AT, et al. Thromb Haemost 2007;98:756764. Ginsberg JS, et al. Arch Intern Med. 2000;160:669672. House of Commons Health Committee 2005,Pulmonary embolus,Deep Venous Thromboembolism (DVT),1846年，35岁的Rudolf Virchow描述了与静脉血栓发生有关的三因素：血流淤滞、血管壁损伤、血液高凝状态 VIRCHOW 三角100多年来成为长久的话题,省立医院 GRJ,6,从深静脉血栓形成到肺动脉栓塞,栓子,血栓,迁移,溶解/机化,扩展,Kelley MA, et al. Clin. Chest Med. 1994; 15:547560.,85血流通过深静脉回流心脏 仅15通过浅静脉回心,肺动脉及其分支：右室的出口,图示兰色箭头方向为肺动脉血流方向，但实际上是静脉血 急性PTE造成肺动脉较广泛阻塞时，可引起肺动脉高压、右心失代偿、右心扩大，可出现急性肺源性心脏病 慢性进展的PTE可表现为慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）,肺血栓栓塞症（PTE）,其他栓塞： 羊水栓塞、 空气栓塞等,深静脉血栓 （DVT）,静脉血栓栓塞症(VTE),肺动脉栓塞(PE),肺血栓栓塞：两个病的交汇,美国胸科医师学会抗栓指南 第九版（ACCP9）,2012年2月7日颁布 刊登在Chest2月supplement,血栓性疾病预防、治疗和长期管理最全面综合的建议,ACCP9支持证据的方法学力度,Grade 1（1级推荐） 获益明确大于或不大于风险、负担、成本，则采用强烈推荐（文中用词为推荐或不推荐） Grade 2（2级推荐） 对获益和风险、负担、成本的权衡不甚明确者，则采用较弱的推荐（文中用词为建议） 证据级别 高质量：A 中等质量：B 较低质量：C,对于接受和腹腔-盆腔普通外科手术、且VTE发生风险极低（0.5%；Rogers评分，7；Caprini评分，0）的患者，除尽早下床活动外，我们推荐不给予特殊的药物（1B级）或机械（2C级）性预防措施 对于接受腹腔-盆腔普通外科手术、且VTE发生风险较低（1.5%；Rogers评分，7-10；Caprini评分，1-2）的患者，我们建议给予机械预防措施，首选间歇充气加压（IPC），优于不给予预防（2C级）,对于接受腹腔-盆腔普通外科手术、且伴VTE中度风险（3.0%；Rogers评分，10；Caprini评分，3-4）、但没有大出血高度风险的患者，我们建议低分子肝素（LMWH）（2B级）、低剂量普通肝素（LDUH）（2B级）、或机械预防（首选IPC）（2C级），优于不给予预防 对于接受腹腔-盆腔普通外科手术、且伴VTE中度风险（3.0%；Rogers评分，10；Caprini评分，3-4）、同时伴大出血高度风险或一旦出血后果十分严重的患者，我们建议给予机械预防（首选IPC）优于不给予预防（2C级）,对于接受腹腔-盆腔普通外科手术、且伴VTE高度风险（6.0%；Caprini评分，5）、但没有大出血高度风险的患者，我们推荐LMWH（1B级）或LDUH（1B级）药物预防优于不给予预防。我们建议在药物预防的基础上同时给予弹力袜（ES）或IPS等机械预防措施（2C级） 对于VTE高度风险、因癌症需要接受腹腔-盆腔手术、且没有其他大出血高度风险的患者，我们建议给予LMWH延期药物性预防（4周）优于限期预防（1B级）,对于接受腹腔-盆腔普通外科手术、且伴VTE高度风险、同时伴大出血高度风险或一旦出血后果十分严重的患者，我们建议给予机械预防（首选IPC）优于不给予预防，直到出血风险降低，再开始给予药物预防（2C级） 对于接受普腹腔-盆腔普通外科手术、且伴VTE高度风险（6.0%；Caprini评分，5）、且有LMWH和普通肝素禁忌症或没有药物供应、且没有大出血高度风险的患者，我们建议给予低剂量阿司匹林（2C级）、 *、或机械预防（首选IPC）（2C级）优于不给予预防,对于接受腹腔-盆腔普通外科手术的患者，我们建议不能将下腔静脉（IVC）过滤器作为VTE的初级预防措施（2C级） 对于接受腹腔-盆腔普通外科手术的患者，我们建议不应进行定期静脉加压超声波检查（VCU）,对于接受心脏外科手术、且术后处理不复杂的患者，我们建议给予机械预防（首选最优配置的IPC）优于不给予预防（2C级）或药物预防（2C级） 对于接受心脏外科手术、且因一项或多项非出血性手术并发症延长住院时间的患者，我们建议在机械预防的基础上增加LDUH或LMWH药物预防（2C级）,对于接受胸腔外科手术、VTE中度风险、手术期间没有出血高度风险的患者，我们建议给予LDUH（2B级），LMWH（2B级）或机械预防,优选IPC（2C级）优于不给予预防 对于接受胸腔外科手术、VTE高度风险、手术期间没有出血高度风险的患者，我们建议给予LDUH（1B级）或LMWH（1B级）优于不给予预防。另外，我们建议应在药物预防的基础上增加ES或IPC机械预防（2C级）,对于接受胸腔外科手术、且伴大出血高度风险的患者，我们建议给予机械预防（首选最优配置的IPC）优于不给予预防，直到出血风险降低，再开始给予药物预防（2C级） 对于接受开颅术的患者，我们建议给予机械预防（首选IPC）优于不给予预防（2C级）或药物预防（2C级）,对于接受开颅术、且伴VTE极高度风险（如，因恶性肿瘤行开颅术）的患者，我们建议，一旦充分止血且出血风险降低，则在机械预防的基础上增加药物预防（2C级） 对于接受脊柱手术的患者，我们建议给予机械预防（首选IPC）优于不给予预防（2C级），普通肝素（2C级）或LMWH（2C级）,对于接受脊柱手术、且伴VTE高度风险（包括恶性肿瘤或前后联合入路手术）的患者，我们建议，一旦充分止血且出血风险降低，则在机械预防的基础上增加药物预防（2C级） 对于严重创伤的患者，我们建议给予LDUH（2C级），LMWH（2C级）或机械预防（首选IPC）（2C级）优于不给予预防,对于严重创伤、且伴VTE高度风险（包括急性脊髓损伤、外伤性脑损伤和脊柱手术治疗）的患者，我们建议，如果没有下肢损伤的禁忌症，则在药物预防的基础上增加机械预防（2C级） 对于严重创伤、且有LMWH和LDUH禁忌症的患者，如果没有下肢损伤的禁忌症，我们建议机械预防（首选IPC）优于不给予预防（2C级）。如果出血风险降低或肝素用药的禁忌症消失，我们建议增加LMWH或LDUH药物预防（2C级）,对于严重创伤的患者，我们建议不应将IVC过滤器作为VTE的初级预防措施（2C级） 对于严重创伤的患者，我们建议不应定期进行VCU检查（2C级）,急性DVT的患者，我们建议早期下床活动优于卧床休息（2C级对于发生下肢） 说明：如果水肿和疼痛很严重，下床活动的时间可能要推迟。正如第4.1节所述，我们建议对此类患者采取加压疗法 对于大部分存在上肢DVT相关中心静脉导管患者，如果导管还通畅或将来还需要使用，我们建议不要拔除导管（2C级）,对于存在上肢DVT相关中心静脉导管且已拔除患者，如果患者没有癌症，我们建议为期3个月的抗凝治疗优于更长时间的治疗（1B级），如果患者合并癌症，我们的建议也是如此（2C级） 对于上肢DVT相关的中心静脉导管但未拔除患者，如果患者合并癌症，我们推荐在静脉导管留置期间持续使用抗凝治疗，而非治疗3个月后停药（1C级），如果患者没有癌症，我们的建议也是如此（2C级） 对于与上肢DVT不相关中心静脉导管或癌症的患者，我们推荐为期3个月的抗凝治疗而非更长时间的治疗（1B级,风险评估表,Rogers评分表 Caprini评分表-VTE高危评分表 出血风险评估-大出血并发症危险因素,推荐的肺栓塞诊断策略,D-二聚体,肺部MSCT,其他寻因检查,正常,升高,无肺栓塞,肺栓塞,无肺栓塞,可疑患者： EKG.心超.心脏片,评估,筛查,确诊,寻因,VTE诊断为何用 D-二聚体？,D-dimer对VTE具有高度敏感性 所有急性VTE患者D-dimer均升高 D-dimer低于阈值的患者不大可能存在急性VTE 阴性预测值较高 适于做除外诊断 对低中度疑似PE患者意义大 D-dimer阴性对高度疑似者无排除诊断价值 D-dimer 对 VTE具有中度特异性 凝血激活及纤维蛋白溶解也存在于其他异常状态 阳性预测值较低 不适于 确定诊断 对高度疑似PE患者不需要查D-dimer，诊断价值不大,当PE可能性分两个等级时，高敏检测法阴性者，均可排除PE低-中度危险的患者； 而中敏感法检测阴性者，则只可能排除PE临床可能性为低度者,中敏：乳胶免疫比浊法,高敏：全自动（快速定量ELISA）ELFA,肺栓塞心电图：右室负荷增加的征象,发病前,发病时,超声心动图 :敏感性、特异性80-90%,是评价右室功能不全的最重要技术方法 无创性，简便易行 是血流动力学不稳定时的首选检查（床边） 直接征象：右房、室血栓。肺A主干及分支栓塞 间接征象：右室扩大，室间隔左移。左心室腔变小，呈“D”字形。右室运动减弱，肺A增宽。三尖瓣反流，肺A压增高 右室/左室 0.6；三尖瓣返流流速峰值25m/s。其敏感性93%，特异性81% 肺A压严重升高：其敏感性48%，特异性98%,MSCT/MDCT肺动脉 ：敏感性特异性超过90%,评价：首选、最常用、革命性的诊断方法 特异性86-100%，敏感性80-95%（肺动脉亚段及远端栓塞） 无创、诊断率高。急症尤有价值。可替代造影 一线检查方法：鉴别，评估病情、指导治疗、评价疗效 直接征象：半月形，环形充盈缺损，完全梗阻及轨道征 间接征象：主肺动脉，左右肺动脉主干扩张，血管断面细小，缺失，堵塞区与正常血运区或实变组织与非实变组织间于肺灌注期可呈“马赛克”征。肺梗死灶及胸膜改变等 中央型PE：100%敏感性与特异性 肺段PE者：敏感性98%（91%-100%），特异性97%（78%-100%） 对肺段以下的外周PE尚有不足，但栓塞率仅6%,充盈缺损(新鲜血栓),PE临床表现多种多样：关键是警惕性,肺栓塞是VTE最严重的表现 症状多样，轻重不等，表现悬殊 取决于栓子阻塞肺动脉的程度（栓子大小、多寡、栓塞部位范围）、发病速度、发病前的心肺功能状