课件：小儿补液.ppt

小儿补液,宁德市医院儿科 卓晓峰,一、小儿体液平衡的特点 二、水电解质酸碱平衡紊乱,一、小儿体液平衡的特点,各年龄期体液的分布（占体重的%）,新生儿80%,1岁70%,214岁65%,成人5560%,细胞内 35%,血 5%,间质 40%,细胞内 40%,血 5%,间质 25%,细胞内 40%,血 5%,间质 20%,细胞内 40-45%,血 5%,间质 10-15%,体液含量及分布因年龄、性别、胖瘦情况而异。,体液总量：年龄越小，水分的比例越大 体液分布：年龄越小，细胞外液量相对越多 水分需求：小儿水分需求量大，调节功能差， 易发生水代谢紊乱,小儿体液平衡特点,胖、女、娃 易脱水,CASE 1,患儿，女，3岁，体重15公斤 急性肠梗阻术后第一天 禁食 请问 其生理需要量，输液速度？,生理需要量/天 ml/小时,100ml/kg +50ml/kg +20ml/kg,20Kg,10Kg,10-20Kg,4ml/kg.h +2ml/kg.h +1ml/kg.h,举例：,7kg 14kg 23kg 32kg,生理需要量700ml 生理需要量1200ml 生理需要量1560ml 生理需要量1740ml,28ml/h 48ml/h 63ml/h 72ml/h,病情越重，多脏器功能衰竭，越需要控制液体，最好出现液体负平衡。,CASE 1,患儿，女，3岁，体重15公斤 急性肠梗阻手术术后第一天 禁食 请问 其生理需要量，输液速度？ 1250ml/天 50ml/小时,阳离子,阴离子,ECF,Na+,K+ Ca+ Mg+,Cl- HCO3-,SO42- HPO42- 有机酸,ICF,K+,Mg+ Na+ Ca+,HPO42- 蛋白,SO42- HCO3- Cl-,以mEq/L计算，ECF和ICF的阳离子总数=阴离子总数。,小儿体液中电解质成分,ICF与ECF的主要渗透性物质（mOsm/L),BB,血浆渗透压 血浆渗透压=晶体渗透压 + 胶体渗透压 （电解质） （白蛋白）,阳离子: Na+ 142 (mmol) K+ 5 Ca+ 2.5 Mg+ 1.5,阴离子: HCO3- 27 (mmol) Cl- 103 HPO4= 1 SO4= 0.5 有机阴离子 19.5,151 mmol/L,151 mmol/L,血浆渗透压范围：280320mOsm/L,等渗和等张,在临床或生理实验使用的各种溶液中，其渗透压与血浆渗透压相等的称为等渗溶液。 葡萄糖有渗透压，但进入体内后氧化成水及CO2，因此视为无张力溶液。 张力：溶液中不能透过细胞膜的颗粒所造成的渗透压。 不同物质的等渗溶液不一定都能使红细胞的体积和形态保持正常；能使悬浮于其中的红细胞保持正常体积和形状的盐溶液，称为等张溶液。 例如NaCl不能自由透过细胞膜，所以生理盐水既是等渗溶液，也是等张溶液；但如尿素，因为它是能自由通过细胞膜的，1.9%尿素溶液虽然与血浆等渗，但红细胞置入其中后立即溶血，所以不是等张溶液。又如2.6%的甘油溶液，与0.9%的氯化钠溶液具有相同的渗透压，但是2.6%的甘油100%溶血，所以是也不等张的。 等渗液不一定是等张液，等张液一定是等渗液。,临床常用液体,非电解质溶液：5%GS和10%GS,电解质溶液：,电解质溶液：,电解质溶液：,电解质溶液：,0.9%氯化钠（生理盐水“不生理”） 10%氯化钠 【3%氯化钠】 5%碳酸氢钠 【1.4%碳酸氢钠】 10%氯化钾 混合溶液：小儿电解质，5%GNS， 2:1等张含钠液 ORS,电解质溶液：,那么问题来了,为什么生理盐水“不生理”？ 输液中加入10%氯化钾，算不算张力？ 混合溶液张力的计算？,答：应用比例法计算混合液体的张力。 用等张液体的和与总液量相比得之。,脱水 酸碱平衡紊乱 电解质紊乱,二、水电解质酸碱平衡紊乱,体液分布与代谢紊乱的关系示意图,水代谢紊乱,电解质紊乱,酸碱平衡紊乱,指由于水的摄入量不足或丢失过多引起的体液总量，尤其是细胞外液量的减少，可同时伴电解质的丢失。,脱 水,主要根据体液丢失的量和精神、皮肤弹性、前囟、眼窝、尿量、循环情况判断。,脱水程度,判断时要全面综合分析，如对肥胖儿脱水程度估计容易偏低；身体较瘦及营养不良儿则往往估计偏高。,脱水程度及表现,轻度 中度 重度 失水量 30-50ml/kg 50100ml/kg 100120ml/kg （占体重） 3-5% 5%10% 10% 神志精神 精神稍差 萎靡 极萎靡 略烦躁 烦躁 淡漠、昏睡昏迷 皮肤 湿润 干燥苍白 干燥、皮肤发灰、发花 粘膜 唇粘膜略干 唇干燥 唇极干 弹性 正常 弹性较差 弹性极差 前囟眼窝 稍凹 明显凹陷 深度凹陷 眼泪 有泪 泪少 无泪 尿量 稍少 明显减少 极少或无 末梢循环 正常 四肢稍凉 四肢厥冷、脉弱、休克,等渗性脱水最常见，其次为低渗性脱水，高渗性脱水少见,脱水的性质及表现,脱水时的体液分布,高渗性脱水,等渗性脱水,低渗性脱水,脱水间的相互关系,脱水治疗,基本原则,四定,充分扩容的基础上适当应用血管活性药物和利尿剂,基本原则,先快后慢,先浓后淡,见尿补钾,先晶后胶,先盐后糖,防惊补钙,宁酸勿碱,定途径 定量 定性 定速,四 定,通过病史询问及体格检查来确定： 口服法：脱水轻、中度，无周围循环障碍， 无呕吐，能经口服摄入所丢失液量。 ORS：1/2张液。 静脉输液：口服法不适宜者（呕吐）。,定途径,禁忌症： 明显呕吐、腹胀 休克、心肾功能不全 新生儿 有严重并发症者,ORS,适应症： 腹泻时脱水的预防 轻度脱水 静脉补液同时,静脉输液,定量 定性 定速,第1天总量 = 累积损失量 + 继续损失量 + 生理需要量 第2天及以后 = 继续损失量 + 生理需要量,定 量,轻度 中度 重度 累积损失量 继续损失量 生理需要量 维持基础代谢 6080 总量 90120 120150 150180,定 量,30-50 50100 100120,20 (平均),注：总量包括静脉补液量及口服量(ml/kg),定 量,先按1/22/3量给予，余量视病情决定取舍。以上为婴幼儿补液量。 营养不良(在估计脱水程度时易偏高)、肺炎、心功能损害者、学龄前期及学龄期儿童(其体液组成已接近成人)酌情减少1/41/3或降级处理。,低渗性脱水,定 性,判断有困难时可按等渗性脱水处理,高渗性脱水,等渗性脱水,2/3张含钠液,1/2张含钠液,1/3张含钠液,继续损失量 1/31/2张 生理需要量 1/31/5张,定 性,轻、中度脱水：,定 速,累积损失量：,继续损失量 + 生理需要量：,于812小时补完，输液速度为810ml/kg/h,于1216小时内补完，输液速度为5ml/kg/h,可适当减慢，将这两部分于12 16小时内补完，约5ml/h.kg。,定 速,重度脱水有明显周围循环障碍：,2：1等张含钠液，20ml/Kg，总量300 ml，于30min1h补完。,80100ml/Kg，依血Na+情况 采用相应张力的液体，于812 小时补完，约810ml/h.kg。,快速扩容阶段：,剩余的累积损失量：,继续损失量+生理需要量：,重度脱水时的静脉补液,脱水,酸碱平衡紊乱,电解质紊乱,酸碱平衡的测定指标及其意义,酸碱平衡的测定指标及其意义, 二氧化碳分压(PCO2 ) 低于正常，说明通气过度，CO2排出过多。 高于正常，有CO2潴留。, 缓冲碱(BB)：增减主要取决于SB 指血液中全部缓冲负离子的总和，正常值 为45-55mmol/L,酸碱平衡的测定指标及其意义,剩余碱(BE)：反映代谢性酸碱平衡失调的指标之一 正常值为03mmol/L。,阴离子间隙(AG) AG = Na+ - ( Cl- + HCO3- ) = 12 2 正常值为8-16mmol/L。,酸碱平衡紊乱,代谢性酸中毒,代谢性碱中毒,呼吸性酸中毒,呼吸性碱中毒,代谢性酸中毒,分度： 正常 PH: 7.357.45 HCO3- mmol/L CO2CP vol 正常 2227 4060 轻度 1318 3040 中度 913 2030 重度 9 20,代谢性酸中毒,临床特点：,轻度： 重度：,症状不明显，仅呼吸稍快,精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷 呼吸深长 (Kussmauls breathing)，呼气凉 呼出气有酮味 口唇呈樱桃红色 恶心，呕吐,代谢性酸中毒治疗,祛除病因，不能简单盲目的使用碱性溶液。,使用碱性溶液前，应先判断是否存在酸中毒、酸中毒的原因、性质及程度。,一般酸中毒发展到PH7.1时，有时大量碱性溶液仍不能纠正这种难治性酸中毒，多会死亡。,当PH7.2时，无论什么原因造成，均可适当使用碱性溶液，使PH值达到7.27.3。,代谢性酸中毒治疗,轻、中度酸重度无需另行纠正，因为在输入的溶液中已含有一部分碱性溶液，而且经过输液后循环和肾功能改善，酸中毒随即纠正。 严重酸中毒经补液后仍表现有酸中毒症状者，则需要用碱性药物。,代谢性酸中毒治疗,根据BE计算碱液，所需 5%NaHCO3的ml数=(-BE)0.5体重， 同样先给1/2量，然后根据病情、血气调整用量。,按提高血浆HCO3-5mmol/L计算， 5%NaHCO3 1ml/kg可提高HCO3-1mmol/L。 先给1/2量稀释后补给，然后根据病情加减。,无血气分析：,血气分析：,必要时可于24小时后重复应用,代谢性酸中毒治疗,在抢救重度酸中毒或严格限制水入量的患儿，可不稀释，直接静脉推注，但不宜多用，多次使用后可使细胞外液渗透压增高。 新生儿及小婴儿必须稀释为等渗的才能使用，否则可能引起颅内出血。,2019/8/20,51,可编辑,代谢性酸中毒治疗,酸中毒纠正后综合征：手足抽搐、惊厥等低钙症状。,酸中毒增加了钙的离解作用，可使蛋白结合钙转变为游离钙。当酸中毒纠正后，一部分游离 Ca2+与血浆蛋白在碱性条件下可生成结合钙，使游离钙减少。一部分钙与钠被骨骼回吸收，加上血容量的补充，出现稀释性低钙。,酸中毒纠正过程中或酸中毒纠正后，应及时补充钙剂。,注意纠正潜在性低钾血症。,代谢性酸中毒治疗,酸中毒时，细胞内钾离子外流，往往会掩盖低钾血症，当酸中毒纠正后，就可出现低钾血症。,酸中毒纠正过程中，应及时补钾。,代谢性酸中毒治疗,碱性药物的补给,按公式计算的补碱量未必符合实际需要，应密切观察，动态监测；根据血PH值、 HCO3-、和BE的变化调整剂量。,严重酸中毒时，一般以把PH值纠正至7.2为宜，在PH值未达到7.2时，补充碱性药物的速度需稍快。,尽管如此，纠正酸中毒的速度不宜过快，过快纠正酸中毒可使酸中毒时代偿性呼吸加快抑制，以致二氧化碳分压上升，加剧中枢神经系统症状。,脱水,酸碱平衡紊乱,电解质紊乱,电解质紊乱,低钠血症 高钠血症 低钾血症 高钾血症 低钙血症,CASE 2,男，1岁，10kg, 轮状病毒肠炎，病程已7天一直未就诊，吐泻明显。家长在家给孩子“多喝水”补液。患儿尿量可，精神差，昏昏欲睡 查血气电解质：Na+ 107 mmol/L 请问处理,依据发生时间分类,急性低钠血症：48h 慢性低钠血症：48h 不能对其分类，除非有临床或回顾性反证，则应认为系慢性低钠血症,Intensive Care Med. 2014 ;40(3):320-31,2014欧洲低钠指南,区分急性低钠和慢性低钠,颅内细胞水肿发生机制 适应性调节，释放细胞内有机物质 细胞内外渗透压平衡 调节过程需2448小时 48h作为急性和慢性低钠血症的界限 急性(48h)：超出调节能力脑疝 慢性(48h)：代偿能力之内极少脑疝,水分,有机物质,正常血容量性低钠,低钠血症病因,低血容量性低钠,高血容量性低钠,抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH） ADH分泌增多，远曲小管和集合管对水通透性 尿量减少、浓缩，体内水分增多，稀释性低钠 非血浆高渗或血容量减少 儿科最常见原因：CNS（感染、出血、肿瘤等）,低钠血症病因-正常血容量性低钠,医源性 低张液体输注过多 医院获得性低钠的主要原因 危重患儿处于多种刺激ADH分泌因素中 推荐使用等张液体维持 内分泌疾病：肾上腺皮质激素、甲功,低钠血症病因-正常血容量性低钠,一般症状：乏力、食欲减退、恶心、 呕吐、疲乏、皮肤冷、脉细速、血压低、 体位性晕厥等。,低钠血症-临床表现,其严重性与血钠下降的速度与程度有关。 血钠在24小时内降至120mmol/l以下时，可出 现头痛、嗜睡、淡漠、视力模糊、意识朦胧。 严重者如血钠低于115mmol/L时，常出现惊厥 以至昏迷等严重症状，并可造成脑疝、死亡。 当血钠下降速度缓慢时，通常很少有症状，慢性 低钠血症，可出现轻度偏瘫，共济失调和巴彬 斯基氏征阳性，这是由于低钠导致神经功能的 异常所致。,临床表现：神经系统症状,低钠血症-临床表现,血钠与临床症状： 血钠125mmol/L，症状轻微或无临床表现。 血钠120mmol/L，食欲不振、恶心、呕吐、疲乏无 力，表情淡漠、嗜睡、意识模糊。 血钠115110mmol/L时，凝视、共济失调、惊厥、 木僵。 血钠110mmol/L时，常出现昏睡、抽搐和昏迷等。,急救治疗目的,急救治疗,纠正脑水肿 防治脑疝 防治低钠惊厥 改善意识水平,急性低钠血症-治疗,补钠总量按下列公式计算 公式：需补充Na量（mmol）=差值G0.6 即0.9%NS量（ml）=差值G4 即3%NS量（ml） =差值G1.2 即5%SB量（ml） =差值G1,Na纠正到130mmol/L为宜，先补充计算量的一半，余量视情况补给。,半张液体，4ml/kg，维持24小时，补钠能补多少？,纠正低钠血症注意事项,不管何种原因引起的低钠血症，当血清钠浓 度在120-130mmol/L时，应缓慢纠正低钠， 在24-48小时内将血钠提高到接近正常范围。,当严重低钠血症，有明显神经系统症状或血 钠低于120mmol/L时，首先应迅速（4小时内） 升高血钠，先用0.9%NS或高张液（3%NS）， 将血钠提高到125mmol/L。,当血钠达到125mmol/L后，进一步的治疗再根 据细胞外液容量不同而采取不同措施。,急性低钠血症-纠正速度,目标：12mmol/L/d Vu T等研究报道 255例严重低钠(120mmol/L) 4例发生渗透性脱髓鞘综合征患者 血钠均105mmol/L 纠正速度均 12mmol/L/d 12mmol/L/d患者无神经系统后遗症发生,Hosp Pract . 2009;37:128-136,慢性低钠治疗过程中最重要并发症 脑细胞已适应低渗状态 迅速补钠，血浆渗透压增高 脑组织脱水 继发脱髓鞘溶解,渗透性脱髓鞘综合征(ODS),慢性低钠血症-治疗,具有ODS风险：血钠120持续48h,ODS高危因素,Am J Med. 2013 ;126:S1-42,研究表明提升6mmol/L，足够改善临床症状 4mmol/L/24h则增加死亡率 没有证据6mmol/L/24h能改善预后 2013年专家建议,慢性低钠血症-治疗,ODS低风险患者：4-8mmol/L/d ODS高风险患者：4-6mmol/L/d 无ODS风险患者：10-12mmol/L/d 无ODS风险患者：18mmol/L/48h,J Natl Med Assoc.2003;95:335-343 Am J Med. 2013 ;126:S1-42,严重低钠血症患者（慢、急性）第1小时处理,推荐立即静脉输注3%盐水（3ml/Kg）,20分钟以上 （1D） 20分钟后检查血钠浓度并在第二个20分钟重复静脉输注3%高渗盐水（3ml/Kg）（2D） 建议重复以上治疗推荐两次或直到达到血钠浓度增加5mmol/L (2D) 应密切监测生化和临床下对严重症状的低钠血症患者治疗,2014欧洲指南,Intensive Care Med. 2014 ;40(3):320-31,1h后血钠增加 5 mmol/L,症状改善后的治疗,推荐停止输注高渗盐水(1D) 保持静脉通道，输注0.9%盐水直到开始病因治疗(1D) 开始特异性诊断治疗，但至少是血钠浓度稳定(1D) 第1个24h限制血钠升高超过10ml，随后每24h血钠升高8mmol. 直到血钠达到130mmol/l 6h,12h复查血钠，此后每天复查，直到血钠稳定,2014欧洲指南,Intensive Care Med. 2014 ;40(3):320-31,1h后血钠增加 5 mmol/L,症状无改善的治疗,继续静脉输注3%盐水，使血钠增加1mmol/l（1D） 有下列之一者停止输注高渗盐水：症状改善；血钠升高幅度达10mmol/l；血钠达到130mmol/l, （1D） 寻找存在症状的低钠血症以外的原因(1D) 只要继续3%高渗盐水输注，每隔4h检测血钠（2D）,2014欧洲指南,Intensive Care Med. 2014 ;40(3):320-31,电解质紊乱,低钠血症,高钠血症,低钾血症,高钾血症,低钙血症,CASE 3,高渗性脱水患者，10kg 血气电解质：Na+ 165 mmol/L 请问处理？,高钠血症,血清钠150mmol/L时称高钠血症,急性中枢 NS功能障碍，甚至留下永久性NS后遗症。 当高钠158mmol/L时，大多数患儿可出现急性病症状。 早期表现为嗜睡、烦躁不安，进一步发展为震颤，抽 搐，肌张力高，腱反射亢进、意识改变、昏迷及死亡。 高钠血症可引起细胞内脱水，产生脑血管收缩和破裂， 发生颅内出血。,临床表现：,血浆渗透压下降过快可诱发水中毒。 输入液体速度要慢，可2-3日纠正脱水、酸中 毒，防止中枢神经系统进一步损伤。 如循环不良，则先生理盐水补充容量 缓慢降血钠 48小时 每小时0.5mmol/L，24小时10-12mmol/L 必要时先等渗生理盐水，再逐渐降输液浓度 严重高钠血症（血钠200mmol/l）时，腹膜透 析有助于降低血钠，用高糖（7.5%）低钠液。,高钠血症治疗原则,CASE 3,高渗性脱水患者，10kg 血气电解质：Na+ 165 mmol/L 请问处理？ 如循环不好，先给200ml生理盐水 再酌情给2/3张，1/2张液体 缓慢降血钠 每小时0.5mmol/L 24小时12mmol/L,电解质紊乱,低钠血症,高钠血症,低钾血症,高钾血症,低钙血症,低钾血症,正常血清钾：3.55.5mmol/L 血清K+ 3.5mmol/L 。,临床表现：不仅取决于血钾的浓度，更取决于低钾发生的 程度和速度，3mmol/L时可出现症状,低钾血症, 神经肌肉症状：神经肌肉兴奋性降低。肌无力为突出表现。骨骼肌无力，腱反射减低，瘫痪，肠鸣音减少，腹胀，呼吸肌麻痹。 心血管症状如心肌兴奋性增高。心率增快，心律失常（快速型）：早愽、严重者心室扑动或颤动；心音低钝，心力衰竭，心跳骤停。 肾脏症状如肾浓缩功能下降，多饮多尿，口渴，夜尿、多尿。,临床表现：,心电图示：ST降低，T波低宽、双相、倒置， 出现U波，P-P、Q-T延长。,低钾血症,低钾血症治疗,积极治疗原发病，增加喂养如果汁、米汤、 肉汤等。,生理需要的钾量：1.5-2mmol/kg （10%氯化钾溶液1-1.5ml/kg）,见尿补钾：膀胱有尿或来院6小时内有尿应及时补钾,酸中毒时可造成“血钾没有那么低”的假象,重度：补充钾量为：4-6mmol/kg/d（0.3-0.45g/kg/d， 即10%氯化钾溶液3-4.5ml/kg） 或按下列公式计算： 需补10%氯化钾溶液（ml）（5.0mmol/L-当 时测出的血清钾mmol/L数）体重(kg)0.30.75； 先补2/3量。,低钾血症治疗,补钾量：,轻度：补充钾量为：3-4mmol/kg/d（0.2-0.3g/kg/d， 即10%氯化钾溶液2-3ml/kg），可口服。,补钾浓度小于0.3%（40mmol/L）,低钾血症治疗,补钾速度： 全天均匀输入，时间不宜短于8小时。不超过0.5mmol/kg.h，相当于0.4毫升10%kcl,治疗时间： 治疗低钾血症应持续补钾4-6天。 有继续丢钾者应治疗