课件：妊娠期用药.ppt

妊娠期用药,青岛大学医学院附属医院,妊娠期使用药物的原因,妊娠期的生理变化 妊娠期新患的内外科疾病 妊娠并发症 妊娠合并慢性疾病,孕妇用药情况调查,86%至少使用1种药物 1-15种以上药物，平均2.9种 解热镇痛药、免疫抑制剂、抗菌药、抗组胺药、抗酸药、利尿药、镇咳药、镇静药等，65%为非处方药 母体的健康与胎儿药物暴露之间是否存在矛盾？,概念,药物：指用于人体预防、治疗以及诊断的化学物质 性质：有化学活性，一定剂量可以影响机体细胞的生理活动和代谢过程，从而使有病的机体复原，同时也可以影响正常细胞的功能，造成一定的破坏作用不良反应,妊娠胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程,胚胎(embryo) 妊娠开始8周的孕体称胚胎。是主要器官结构完成分化的时期 胚胎前期：受精1-17天 胚胎期：受精18-55天 胎儿(fetus) 自妊娠9周起的孕体称为胎儿。是各器官进一步发育渐成熟时期,受精与着床,受精 成熟的精子与卵子的结合过程称为受精 卵原核 + 精原核 = 受精卵 新生命诞生的标志！ 着床 或称植入 指晚期囊胚透明带消失后逐渐埋入而且被子宫内膜所覆盖的过程,器官的分化,三胚层的形成（第2周） 神经管的形成和分化（第3周） 胚层的分化 （第4周） 内胚层 中胚层 外胚层 胚体完成期（第5-8周）,胚胎、胎儿发育特征,8周末：初具人形，B超下见心脏搏动 10周末：四肢分化清楚，有活动，指（趾）出现 12周末：刺激可引起反射性吸吮，性别可辩 18-20周：初产妇觉出胎动，一般检查可听到胎心 24周末：重约700克，各脏器均已发育，称有生机儿 28周末：约1000克，各脏器均已发育，能存活，易发生RDS 36周末:约2500克，各脏器已发育良好，生存能力良好 40周末:约3000克，各脏器已发育良好，生存能力强,胎盘-母体与胎儿的纽带,胎盘是孕妇特有的、重要的职能器官，包括母体和胎儿两部分，有各自的血循环。在胎盘，母体和胎儿进行营养物质、气体和其他物质的交换，并进行药物的转运，是胎儿赖以生存的必需器官。,胎盘的结构,胎盘的形成 羊膜 叶状绒毛膜 底蜕膜 胎盘的结构 母体面 胎盘小叶 胎儿面 羊膜覆盖，表面光滑 胎盘重量约为胎儿体重的六分之一,胎盘血液循环,母体 螺旋A绒毛间隙螺旋V母体 物质交换胎儿小叶绒毛 胎儿 脐A绒毛毛细血管脐V胎儿体内 胎儿血液以每分钟500ml流量流经胎盘,物质交换的部位-血管合体膜,合体滋养细胞 基膜 绒毛间质 毛细血管内皮细胞 基膜,物质交换的方式,简单扩散 氧气 二氧化碳等 易扩散 葡萄糖等 主动运输 蛋白质等 其他：出胞 入胞 裂隙等,2019/8/20,27,可编辑,影响胎盘药物转运的因素,胎盘膜特性：面积大小，厚薄等 药物的理化性质：脂溶性者易通过 药物的分子量大小，是否有特殊通道（如抗体、球蛋白等） 血流量 血PH值：一般胎儿血PH低于母血0.1-0.15 药物的蛋白结合率：未结合者分子量小，易通过 胎盘药物滞留与代谢，等等,孕妇药代动力学特点,口服药物吸收速度减慢，药物峰值出现慢、低 血容量增加，药物分布容积增加，吸收后稀释度增加 血液稀释，血浆蛋白浓度低，药物与白蛋白结合能力下降等 药物需要量与非孕期可能不同,胎儿药代动力学特点,药物主要通过胎盘进入胎儿体内 蛋白结合能力低 药物解毒能力差酶系统活性不完善 （如葡萄糖醛酸转移酶的活性是成人的1%） 肾脏发育不全，药物排泄慢 受体发育不均衡，有的缺乏，如肾上腺素受体,药物对胚胎、胎儿的影响,发育中的胎儿能受到药物和化学品的影响： 负面影响 胎儿疾病的治疗,药物对胚胎、胎儿的影响,胚胎死亡、流产 胎儿畸形结构 生长受限或器官功能受损（包括智力发育等） 早产：早产儿的系列问题 远期的影响：如阴道腺病、代谢性疾病和心血管疾病的高倾向性、卵子异常影响下一代等 药物暴露 注意：出生并非发育的终点判断的难点,药物对胎儿不良影响的因素,药物的性质 药物的种类、途径、剂量 药物的亲和性 用药时的胎龄,孕周与胎龄的关系,1.胚胎前期：（约2周内）为受精卵运行、着床和胚泡形成时期 “全”或“无”的影响，即自然流产或无影响 2.胚胎期：（约3-8周）为器官发育分化最重要时期 容易受不良因素或药物影响，发生严重畸形,孕周与胎龄的关系,3 .胎儿期：（8周之后到分娩）为胎儿生长、器官发育及功能完善时期 不良因素可以导致胎儿生长迟缓、器官功能障碍等,孕周与胎龄的关系,神经系统：受精后2-3周，如无脑儿、脊柱裂 心血管系统：受精后3-6周，如室缺、大血管异位 四肢、体表：受精后4-7周，如唇裂、短肢、并指（趾）,孕周与胎龄的关系,受精8周-14周，仍有少部分结构和器官尚未完全形成，用药后也可能会造成某些畸形（如腭、生殖器官、牙齿等） 受精14周以后药物对胎儿的影响主要表现为器官功能异常或出生后生存适应不良 神经系统：发育可延续至出生后1-2岁,人类畸形的原因（）,遗传 20 染色体异常 5 环境因素 10 放射 1 感染 2-3 （风疹，巨型细胞病毒，弓形体等） 药物及化学物质 4-5 多因素/不明 65 （如先天性心脏畸形，神经管畸形，面裂等）,孕妇疾病对胎儿的影响,流产 早产 死胎 胎儿畸形 胎儿窘迫：脱水 发烧 酸中毒等 胎儿生长受限 宫内感染 器官功能障碍等等与疾病种类有关 健康母亲-健康宝贝,疾病对孕妇的影响,增加患病率 加重病情 恢复缓慢迁延不愈 旧病复发 重视孕妇的合并症的监控和治疗,孕妇合理用药,充分考虑到疾病与患者孕妇的实际情况，兼顾母、儿两个方面，正确选择对胚胎、胎儿无损害或少损害，又对疾病最有效的药物，制订个体化的治疗方案 减轻母亲痛苦 减少胎儿伤害,FDA妊娠期用药对胎儿危险度分类,A 有人类为对照组证明对胎儿无危险。属此类者仅少数药，例如部分维生素等 B 在动物实验中未显示对胚胎的危险，对人类无危害证据，但无孕妇的对照组；有几种常用的药物属于此种， 例如：青霉素类,FDA妊娠期用药对胎儿危险度分类,C 对人类尚无有关的研究，动物实验对胚胎不利，故不能除外危害性。在权衡了对孕妇的好处大于对胎儿的危害之后方可应用。如心痛定 D 已有证据证明该药物对胎儿有危害，但孕妇用药有绝对的好处。例如卡马西平和苯妥英钠,FDA妊娠期用药对胎儿危险度分类,X 已证明妊娠期用此药其危险性明显大于 任何有利之处。例如：治疗痤疮异维甲酸，它可使胎儿 发生中枢神经系统、面部及心血管多种异常,妊娠期合理用药原则,任何科室、对任何生育年龄的妇女进行药物治疗时，均应考虑有无受孕可能，应询问月经时间，以免在不知情的情况下“忽略用药”，同时尽可能避免使用已知的对胎儿有害的药物 孕妇健康是胎儿正常生长发育的基础，有任何急、慢性疾病均应在孕前治疗，孕期发生的疾病应积极诊治、慎重用药,妊娠期合理用药原则,1.有明确的指征，选择对胚胎/胎儿无害的药物 2.用药时清楚了解孕周，严格掌握剂量，及时停药，尽量避免联合用药 3.使用对胎儿有影响的药物时要权衡利弊 4.决定用药时，选择同类药物中对胎儿影响最小的药物，尽量避免使用新药 5.早期妊娠用药时要非常慎重，对于非急性的疾病，可以暂不用药 6.中药的成分较复杂，应慎重选择 7.疫苗：孕前完成常规免疫，孕期禁用活疫苗,部分常用药物,抗组胺药物：氯苯那敏、西替利嗪 维生素及矿物质：弥可保 抗病毒药物：阿昔洛韦、利巴韦林（X） 抗细菌药物：青霉素、红霉素 抗真菌药物：克霉唑、咪康唑（C） 激素类药物：（C/D ）地塞米松、强的松 其他：母婴阻断问题、维A酸（X）,常用药物的选择B类,抗生素： 青霉素-首选 头孢菌素类：多属B类 红霉素 可林霉素,常用药物的选择B类,抗念珠菌药物： 克霉唑 制霉菌素 米康唑 -局部用,常用药物的选择B类,退烧药：扑热息痛、百服宁 降糖药：胰岛素 抗病毒药：阿昔洛韦 抗过敏药：西替利嗪 抗酸剂：法莫替丁 抗凝药：达那肝素 等等,孕期