课件：第讲苓桂剂理论及应用研究进展.ppt

第六讲 苓桂剂理论及应用研究,中医临床基础学科 主讲：谢忠礼,概述,苓桂剂类方是指含有茯苓和桂枝的一类方剂，包括 苓桂术甘汤 五苓散 苓桂甘枣汤 茯苓甘草汤几个方剂。 猪苓汤与五苓散作为对比在这里一并讨论。,一、苓桂术甘汤（67条）,“伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起即头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为阵阵摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”（67）,1.方剂结构解析,茯苓,桂枝,白术,甘草,培 土 制 水,辛甘化阳,a.关于茯苓：,神农本草经“甘平无毒，主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便，久服安魂养神，不饥延年。” 结合伤寒论有关论述，在伤寒论中茯苓主要用于利小便，安神（茯苓四逆汤）的治疗。 方中茯苓作用有四：甘淡利小便以消水阴而治疗痰饮咳逆；养心安神；助肺治节之令；补脾厚土，是本方的主药。,b.关于方中桂枝：,作用有三：温复心阳；下气降冲；通阳消阴，也为本方主药。 茯苓配桂枝，则温阳之中以制水阴，利水之中以复心阳。 正如叶天士所说“通阳不在温，而在利小便。” 治疗心脏病而利小便的方法，是中西医相贯通的理论，所以心脏的某些疾病，用大剂活血化瘀方治疗，通其血脉，有利也有弊。临床对活血化瘀要灵活使用。本人一般在通阳的基础上，在行气的基础上用。所以中医对心脏病的治疗有其独特的方法。,c.白术和甘草,白术助茯苓健脾制水。 甘草助桂枝以扶心阳。 诸药相配，则温阳下气而治“水心病”，疗效惊人。,2.关于“水心病”：,心脏病由水气上冲所致者，刘渡舟教授谓之“水心病”，总由心、脾、肾阳虚，水不化气而内停，成痰成饮，上凌无制为患。 本病病机为心阳虚衰，君主失位，坐镇无权，水气因之上冲，则见胸痛，心悸，胸闷短气等证候。 临床辨识本病，当注意色、舌、脉、证的变化。,（1）望色：多见面色黎黑，此为“水色”。病重者，在额、颊、鼻柱、唇周、下颌等处，或皮里肉外出现类似“色素沉着”之黑斑，名为水斑。 （2）察舌：舌质淡嫩，苔水滑欲滴。 （3）切脉：或弦、或沉、或沉弦并见，病重时见脉结代或沉伏不起。,（4）辨证：有水气上冲之候：病人自觉有一股气从心下上冲胸咽。胸满：夜间为甚，遇寒加重，多伴有咽喉不利，如物梗阻。心悸：多发于晨起，夜卧，饮食之后，或伴有左侧颈部血脉胀痛。短气：表现为动则胸闷发憋，呼吸不利，甚则冷汗自出。 但伤寒论课本对本方的解释是脾虚水停，内科课本中，也多用本方治疗痰饮呕吐等病。,3.加减系列方：,（1）苓桂三参汤： （2）苓桂杏甘汤： （3）苓桂茜红汤： （4）苓桂参附汤：,（1）苓桂三参汤：,适应证：适用于“水心病”气虚较重者，也有养阴活血之功。 组成：茯苓、桂枝、白术、甘草、人参、沙参、丹参。,（2）苓桂杏甘汤：,适应证：用于治疗“水心病”水气上冲，迫使肺气不利，不能通调水道，而兼小便不利，面目浮肿以及咳喘等证。 方义：水气上冲，故去白术之壅，加杏仁宣开肺气，理水之上源。杏仁为宣肺去水之妙药，可结合温病条辨学习，吴鞠通擅用杏仁宣肺去湿。 组成：即苓桂术甘汤减白术加杏仁而成。,（3）苓桂茜红汤：,组成：该方由茯苓、桂枝、茜草、红花组成。治疗“水心病”血瘀重者，临床表现为胸部憋闷疼痛。 方义：用苓桂通阳去水，用茜草、红花活血通络，水去阳通，血脉自活。,（4）苓桂参附汤：,组成：即苓桂术甘汤合参附汤。 适应证：用于治疗“水心病”而阳气虚较重者，病人畏寒汗出，肢体发凉，甚至夏季也着棉衣，心痛遇寒则发，脉微细欲绝。以苓桂术甘去水通阳，加附子温补一身之阳，人参大补元气，药理研究，二药均有较强的强心作用。临床病急者，必须用红参方能转危为安，病情平稳之后，可改用党参巩固疗效。,临床应用注意事项,以上数方，在临床应用时，若病人血压较高，可加入川怀牛膝引血下行，具有较好的降压作用。,4.关于发汗则动经，身为阵阵摇者,传统认为是苓桂术甘汤证误治后的变证，是发汗后损伤肾阳，水气泛溢，损伤经脉之气所致，与82条“身润动，阵阵欲擗地者”意义相通，故主张用真武汤治疗。 我们认为，心脾阳虚，发汗则引动水饮外溢，水饮外渍经脉，也可以引起此种症状。也可以是水气病的一种临床表现。,5.现代药理研究和病案举例,（1）利小便； （2）舒张血管； （3）增强心肌耐缺氧能力； （4）抗心肌缺血，增强心肌功能。 病案举例：房早、冠心病、心衰。,二、五苓散（71、72、73、74、141、156、244、386条）,71“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。” 猪苓十八铢，去皮 泽泻一两六铢 白术十八铢 茯苓十八铢 桂枝半两，去皮 右五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈。如法将息。 72“发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。”,73“伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。” 茯苓二两 桂枝二两，去皮 甘草一两，炙 生姜三两，切 右四味，以水四升，煮取二升，去滓，分温三服。 74“中风发热六七日，不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入即吐者，名曰水逆，五苓散主之。”,141口渴，服文蛤散不差者，用五苓散治疗。“病在阳，应以汗解之，反以冷水潠（sun）之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散。若不差者，与五苓散。”（141上） 156“本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，。”,244“太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。” （244） 386“霍乱，头痛、发热、身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。”,1.方剂结构解析：,猪苓、茯苓、白术、泽泻利尿去水。 桂枝通阳化气。,2.关于蓄水证：,太 阳 表 邪,随 经 入 里,膀 胱,气化不利,浊中之浊 不能排除,浊中之清不能 回体液大循环,小便不利 少腹满（胀、里急）,口渴,指太阳病随 着病程的发展,3.关于太阳府证：,尝考太阳病篇，无一处提到“府”字，可见仲景当时并无“府证”概念。 经府并提，首见于王叔和伤寒例：“此三经皆受病，未入于府者，可汗而已。此三经皆受病，已入于府，可下而已”。这段文字引自素问热论篇，但内容已不全同，热论篇原文“三阳经络皆受其病，而未入于脏者，故可汗而已”。叔和把“未入于脏”改为“未入于府”，并补充了“已入于府”。 王叔和所说的“府”，指阳明府实，故说可下而已，并不是指膀胱。,以膀胱为太阳之府，始于金成无已“蓄血证”条文的注释。 他指出“太阳经邪不解，随经入府，为热结膀胱”（106条）。又说“太阳，经也；膀胱，府也，此太阳随经入府者也”（124条）。 成无已所说的只限于蓄血证，没有涉及到蓄水证。 在解释五苓散的作用时，只提到“和表里，散停饮”，没有提到膀胱。,明方有执伤寒论条辨首次把五苓散和膀胱府联系起来，“谓五苓散两解表里而得汗者，里属府。府者，阳也。” 清初喻嘉言进一步引伸“邪入于府，饮水则吐者，名曰水逆。”又说“自经而言，则曰太阳，自府而言，则曰膀胱。” 由此才逐渐形成太阳经证与府证的概念。,其实蓄血、蓄水皆是太阳病病程中可能发生的兼证，也可以是太阳病表证过程中可能发生的里证。,事实上，伤寒论重在辨表里，74条提出了“有表里证”，124条提出了“表证仍在，瘀热在里”（太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。（124）。 太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。方五十六。后云，解外宜桂枝汤。（106）。,正由于表里证同具，就和单纯的表证不同，必须全面分析表里证的轻重缓急，然后决定治法的汗下先后。 106条蓄血证较轻，治应先表后里，条文有“其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之”就是具体说明。 124条表证仍在，竟用抵当汤攻下，又是里急先救其里的例证。,有人提出，蓄血证既然不是膀胱府证，为什么条文说“热结膀胱”？ 这个问题如果与124条“热在下焦”联系起来理解，不难看出膀胱与下焦都是部位概念，不是指膀胱本身。 另外，桃核承气汤与抵当汤、丸同属于逐瘀泻下剂，蓄血是从大便而下。所以千金翼方伤寒门把桃核承气汤列于承气汤法下，把抵当汤、丸列入杂疗法中。,又有学者提出，蓄血证小便自利，表明膀胱无病，主张不是膀胱府病，还能言之成理。蓄水证“小便不利”，怎么能说与膀胱无关呢？ 这个问题我们从三个方面来看：一是蓄水证原文没有提及膀胱；二是小便不利并不专属于膀胱，肺气的通调，脾气的输布，以及心肾阳气的温煦等，对小便都有直接的影响；三是五苓散也非利膀胱的专剂。也即五苓散不专是利水，但有利水作用。,如柯韵伯分析指出“小便由于气化，肺气不化，金不生水，不能下输于膀胱；心气不化，离中水虚，不能下交于坎，必上焦得通，津液得下。桂枝色赤入丙（小肠），四苓色白归辛（肺），丙辛合为水运，用之为散，散于胸中，必先上焦如雾，然后下焦如渎，何有烦渴癃闭之患哉！” 陈来章也提出“治秘（指小便不利）之道有三，一曰肺燥不能化气，故用二苓泽泻之甘淡，以泄肺而降气；一曰脾湿不能升精，故用白术之苦温，以燥脾而升精；一曰膀胱无阳不能气化，故用肉桂之辛热，以温膀胱而化阴，使水道通利，则上可以止渴，中可以去湿，下可以泄热也。” 从此看出，五苓散不专利水，太阳膀胱府证的提法是欠妥的，那么，五苓散证所涉及的膀胱究竟在哪里呢？,4.关于膀胱的部位,水在细胞内或者是细胞间。饮水多而小便不利，水到哪里去了呢？水不在血液中，水在细胞内或者是细胞间。 五苓散可以使在细胞内或者是细胞间的水液回渗到血管之中，从而增加排尿。这就是中医化气行水的机理所在。,5.五苓散口渴特点和五苓散的主证：,五苓散口渴特点：饮不解渴，小便不利，饮水后小便量不增加。 五苓散主证：小便不利。 临床辨析：（1）排尿次数的异常（多） （2）排尿感觉的异常（不畅） （3）尿液量与质的异常（少、浑浊）,6.关于有表里证：,有发热症状者，为有表证，有水饮内停者，为有里证。既有太阳表证，又有水停于里，就是有表里证。治疗可用五苓散，水去热孤，热随水去。,7.五苓散在伤寒论中的应用:,（1）蓄水证 （2）水痞 （3）霍乱 （4）下利：159条“伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之，复不止者，当利其小便。”此处虽然没有明确提出用五苓散，但临床用之确实有效。,8.五苓散禁忌及现代临床应用,禁忌：津伤口渴之小便不利。 现代临床应用：凡属于寒湿病证，不论泄泻、水肿、黄疸，用之都有较好的疗效。 此外，对寒饮所致的脐下悸、头眩，水气所致的发白及脱发，效果都不错，其机理是这种脱发是由于水气上泛巅顶，侵蚀发根，使发根腐而枯落，以补肝肾、益气血、活血化瘀诸法效果都不好，只有用淡渗利水法才有效果。 另外可用于癫痫。,9.附方：,（1）春泽汤：五苓散加人参。用于蓄水证兼有气虚者，临床表现为小腹部有坠胀感。 （2）桂苓甘露饮：即五苓散加生石膏、寒水石、滑石。用于治疗蓄水证兼有热邪者，临床表现为小便不利而口渴舌红。 （3）茵陈五苓散：茵陈十分、五苓散五分，治疗阳黄湿重于热型。,三、苓桂甘枣汤证（65条）,“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。（65） 茯苓半斤 桂枝四两，去皮 甘草二两，炙 大枣十五枚，擘 右四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。作甘澜水法：取水二升，置大盆内，以杓扬之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之。,1.方剂特点：,与苓桂术甘汤基本相同，和苓桂术甘汤比较，茯苓用量大，用至半斤，是上方的两倍（4两），去白术加大枣。并用甘澜水煎药，先煎主药茯苓，用法特殊。,2.关于用枣不用术：本经“大枣甘平无毒，主心腹邪气，安中，养脾气，平胃气，通九窍，助十二经，少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药，久服轻身延年。”可见大枣也有较好的扶正祛邪作用。去术者，“术”能动肾气，不利于肾之冲气。可参理中丸加减法中“若脐上筑者，肾气动也，去术加桂四两。” 3.关于脐下悸：腹壁肌肉以及腹腔脏器的跳动，也有人认为是腹主动脉的跳动。,四、茯苓甘草汤（苓桂姜甘汤）（73、356）,73“伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。” 356“伤寒，厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥；不尔，水渍入胃，必作利也。”,1.方剂结构：,本方为苓桂术甘汤去白术加生姜而成。本经“生姜辛微温无毒，久服去臭气，通神明。”论述极其简单。陈修园“以臭气为浊阴之气，神明为阳气之灵，言其有扶阳抑阴之效也。今人只知其散邪发汗，不知其有匡正止汗之功。每于真武汤，近世白术汤，辄疑生姜而妄去之，皆读书死于句下之过也。”生姜能散胃中水气，和胃降逆（结合生姜泻心汤）。能治疗胃中停水证（胃液停留、胃中振水声）、幽门水肿梗塞、炎性病变幽门痉挛。,2.主证：,73条是与五苓散作为对比，一者水停下焦，一者水停中焦，鉴别要点在于口渴与否，小便的利与不利。356条用于治疗水厥，水阻阳气，故见四肢发凉，此时不能单纯治疗厥证，去其水，则阳气自复，厥证自愈。否则，不但厥证不愈，心下悸加重，而且还会进一步发生下利之证。,五、猪苓汤（223、224、319）,阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦公对切，反谵语；若加温针，必怵惕，烦躁不得眠；若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊 ，舌上胎者，栀子豉汤主之。 （221） 若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。 （222） 223“若脉浮，发热、渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”,224“阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。” 319“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。”,1.方剂结构解析：,猪苓、