课件：以腹痛为表现的心血管急症的识别和处理.ppt

以腹痛为主要表现的心血管急症的识别和处理 严容 副主任中医师 2018.07,2019,-,1,急性腹痛是急诊中最常见的症状之一，多数由消化系统疾病所致，但全身及心血管疾病亦可以急性腹痛为首发症状。,2019,-,2,心源性腹痛发病情况,有统计学资料显示，以急性腹痛为主要表现的心血管疾病约占4.3%左右。 以急性腹痛为主要表现的心血管病误诊常常后果严重！,2019,-,3,心源性腹痛的常见原因,一、急性心肌梗死 二、主动脉夹层 三、急性心包炎 四、肠系膜动脉栓塞 五、腹主动脉瘤 六、急性右心衰竭,2019,-,4,一、急性心肌梗死,Acute myocardia infarction（AMI）,2019,-,5,冠状动脉病变 AS + 闭塞性血栓（ 96% ）,病 理,2019,-,6,2019,-,7,急性心肌梗死临床特点包括：,突然胸骨后及上腹部持续性剧痛，胸闷，痛常放射至左肩及左臂； 部分病人可有心源性休克症状，面色苍白、出汗、皮肤湿冷，脉细而快，血压下降等； 多为高龄患者，有心绞痛病史； 上腹可有轻度压痛及腹肌紧张，但肠鸣音正常； 心电图检查，T波倒置及ST段移位等改变可确立诊断。 除此以外，AMI还有很多不典型症状，特别是老年人和糖尿病患者。一项分析显示，消化不良和腹痛是较常见的AMI不典型症状。,2019,-,8,诊断思路,典型临床表现,特征性心电图,心肌损伤特异性标志物,AMI,2019,-,9,2019,-,10,临床上具有典型临床表现的急性心肌梗死（AMI）诊断并不困难，但有20%30%的AMI患者临床表现不典型，易误诊、漏诊；AMI以消化系统症状为首发表现者占5.7%30.0%，且有逐渐增高趋势；以消化系统症状为主要表现的AMI患者误诊率最高，占27.32%。,急性心肌梗死漏诊、误诊比率,2019,-,11,2019,-,12,2019,-,13,2019,-,14,突然上腹痛伴恶心、呕吐、休克，少数因应激性黏膜糜烂或溃疡，可有消化道出血； 详细询问病史、反复多次复查心电图是鉴别诊断的关键； 一定首先应该做心电图，排除急性心肌梗死； 对心电图认识不足是误诊的又一原因，尤其是对心电图的动态演变理解不够。,腹痛型急性心肌梗死识别要点,2019,-,15,二、主动脉夹层,主动脉夹层（AD）的临床表现多样且常常不典型，死亡率高。,2019,-,16,主动脉夹层,2019,-,17,2019,-,18,2019,-,19,夹层累及腹主动脉及其分支时，影响腹腔脏器的供血，刺激相应的交感神经，病人可出现剧烈腹痛、恶心、呕吐等类似急腹症的表现，易误诊为急性胃肠炎。,2019,-,20,2019,-,21,2004年中华心血管病杂志发表的一项分析显示，以腹痛、少尿为首发症状，疼痛涉及腰腹或下肢者，夹层内膜撕裂以腹主动脉或以下为主。,2019,-,22,主动脉夹层腹痛的鉴别诊断要点：,腹痛症状在Stanford B型AD患者较Stanford A型AD患者多见，AD的腹痛症状的与夹层累及腹主动脉有关； 以腹痛为首发症状的主动脉夹层临床表现不典型，误诊率在12.5%28%之间； 腹痛型主动脉夹层患者合并高血压及双侧肢体血压不对称的比较小； 疼痛通常被描述为隐痛或胀痛，较少伴有胸部或背部疼痛； D二聚体水平可以用于评价患者是否患有AD，当DD水平500ng/ml时可以基本排除AD的存在。,2019,-,23,三、急性心包炎,2019,-,24,急性心包炎是最常见的心包疾病，其病因以病毒性感染最多见，其他原因包括尿毒症性心包炎、肿瘤性心包炎（乳腺癌、肺癌、白血病、淋巴瘤及间皮瘤等）。患有心包炎时，当心脏壁层下膈神经被炎症侵袭至膈胸膜时，可引起疼痛放射至肩、背、上腹部，易误诊为胆囊炎。,急性心包炎,2019,-,25,急性心包炎诊断,至少两项症状和体征时，急性心包炎的诊断才可成立： 1、与心包炎一致的胸痛； 2、心包摩擦音； 3、典型的心电图改变； 4、出现较大量的心包积液。 在考虑心包炎的诊断时，由于几乎所有的患者均会出现胸痛，临床实践中确诊需要另一项额外标准。,2019,-,26,急性心包炎表现,1.典型症状：急性心包炎最常见的症状有胸痛、发热、身体不适及肌痛。典型者为胸骨后疼痛，可放射至斜方肌边缘，当坐起来或前倾位时疼痛减轻，而当呼吸、咳嗽、活动或仰卧位时加重。呼吸困难多见，特别是在大量心包积液或心包压塞时更为明显。也可发生低血压和心源性休克。 2.阳性体征：包括呼吸急促、心动过速、低血压；可以观察到三联症：颈静脉怒张、体循环低血压及心音低顿。此外，还可出现奇脉（吸气时脉搏减弱）及征（吸气时颈静脉压反常升高）。超声心动图检查可以明确心包压塞的诊断。,2019,-,27,急性心包炎表现,3.心电图表现：90的急性心包炎患者可发生心电图异常，其表现主要有：呈广泛导联的凹陷形段抬高，而导联的段压低（图1）；除和1导联外，其他导联段普遍下移，导联段抬高；窦性心动过速；还可出现波低电压及电交替等。,2019,-,28,四、急性肠系膜动脉栓塞,2019,-,29,急性肠系膜上动脉闭塞是肠缺血最常见的原因，可以由于栓子的栓塞或动脉有血栓形成引起。急性肠系膜缺血病人的早期诊断较为困难，当明确诊断时，缺血时间已长，肠已有坏死，同时病人多有较严重的心肺功能不全给治疗带来更多的风险。因此，此疾病属于诊断不易、预后不佳。早期明确诊断和积极手术能有效改善预后。,急性肠系膜动脉栓塞,2019,-,30,急性肠系膜栓塞症状：,腹痛和隐痛 膨胀或饱胀感 腹泻 恶心 呕吐 发烧 临床表现根据肠系膜动脉阻塞的性质、部位、范围和发病的急缓而各有差别。,2019,-,31,肠系膜栓塞的识别和处理,50岁以上，有心脏、血管病史者，突然出现急性腹痛，呕吐、腹泻、血便应考虑本病。 警惕！等病人呕吐血性水样物或排出暗红色血便而腹痛有所减轻时，却出现腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张，甚至到发生休克，腹腔穿刺抽得血性液体时，才想到本病的可能性，往往为时已晚！,2019,-,32,肠系膜栓塞相关检查,1、实验室检查可见白细胞计数明显增高，血液浓缩和代谢性酸中毒表现。 2、腹腔穿刺见血性物有助于诊断。腹部X线平片见大小肠或结肠充气或有液平，晚期由于肠腔和腹腔内大量积液，腹部普遍密度增高。 3、腹部血管多谱勒超声、增强CT对诊断有意义，腹腔血管造影对确立诊断意义较大，约70%的病例能够发现栓塞部位。 4 、对于结肠镜检查无明显禁忌的患者，内镜检查可观察病变范围、程度、时期等，对于确诊也很有意义。,2019,-,33,五、腹主动脉瘤破裂,腹主动脉管壁由于损伤、破坏和变性，会导致动脉壁弹性丧失。在高压血流的冲击下动脉管径就逐渐向纵向或横向伸展、扩大、膨出，形成腹主动脉瘤。动脉硬化是引起腹主动脉瘤的最主要原因。其他原因为损伤、感染、中层囊性变及梅毒等。,2019,-,34,2019,-,35,腹主动脉瘤的危害,大部分腹主动脉瘤患者并无症状，在体检时偶然发现。体征一般是位于脐周或中上腹有搏动性肿块。少数患者有腹胀，提示动脉瘤已压迫邻近脏器。突然加剧的疼痛，往往是动脉瘤破裂的先兆或已经发生破裂。 腹主动脉瘤破裂是外科的危急重症，如不经救治，24小时生存率小于50%，而总死亡率则高达85%-95%。积极的外科干预有望将腹主动脉瘤破裂病例的死亡率降低到45%-50%。因此早期准确诊断对争分夺秒挽救病人的生命显得尤为重要。,2019,-,36,腹主动脉瘤的诊断,腹部无痛性肿块，加上B超和CT检查，就可以明确诊断腹主动脉瘤。 突发剧烈的腹痛和/或腰背痛、低血压/休克、腹部搏动性包块诊断腹主动脉瘤破裂的经典临床标准。,2019,-,37,举例：57岁男性，有腹主动脉瘤病史，现腹痛加剧。轴位平扫（a）和轴位增强（b）CT显示腹主动脉瘤的高密度新月征（a中箭），代表了动脉瘤壁内的急性血肿。,2019,-,38,六、急性右心衰竭,近些年来，不断有以急性腹痛为主要表现的急性右心衰的相关报道。 其机制考虑与各种原因导致右心衰后，肝淤血，迅速肿大的肝脏使其包膜紧张，导致右上腹痛，可放射至右肩，有时疼痛严重，似急性胆囊炎发作。,2019,-,39,急性右心衰竭定义,RVF没有一个通用定义，最新一项研究定义ARHS为：RV 充盈受损和/或RV输出量减少导致全身淤血的快速进展综合征。 诊断延迟、潜在病因治疗不及时、不能避免流量过负荷、RV后负荷加重等引起的RV进一步损害，均使患者预后更差。 诊断与及鉴别：临床表现、查体、ECG、生化、影像学等。,2019,-,40,临床表现不典型-少数AMI患者临床表现不典型，可不出现胸痛； 临床表现不典型-诊断思维狭窄，从局部症状入手，且诊断思维先入为主，未认真进行鉴别诊断； 临床表现不典型-忽视心血管系统表现，未能对病情进行全面分析，造成误诊； 临床表现不典型-有部分AMI患者发病初期心电图改变并不典型，故动态心电图监测对AMI诊断具有重要意义。,心源性腹痛的误诊原因包括：,2019,-,41,2019,-,42,关注高危人群，认真识别高危病人的不典型表现！ 尽快做出诊断，防止误诊、漏诊及误治，有利于减少纠纷，改善预后！,诊断时应注意的原则,2019,-,43,2019,-,44,2019,-,45,2019,-,46,2019,-,47,减少误诊 是防范医疗纠纷的首要环节！,2019,-