课件：15.2胎盘早剥.ppt

发生在急诊室的,30岁初孕妇，妊娠34周，因剧烈持续腹痛伴少量阴道出血入院。 PE:贫血貌，BP:60/40mmHg,P:120次/分，子宫硬如板状，有局限压痛，胎位不清，胎心未闻及，肛查宫颈未消失。 最可能的诊断？ 最恰当的处理？,胎盘早剥 Placental abruption,教学目的,掌握胎盘早剥的定义、分类和临床表现 熟悉胎盘早剥的病因、对母儿的影响 掌握胎盘早剥的诊断和处理原则,一、概述：, 妊娠20周以后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出以前部分或全部从子宫剥离，称为胎盘早剥。 是妊娠晚期严重的并发症，具有起病急、发展快的特点，不及时处理可能危及母儿生命。 发病率国外1-2%，国内0.46-2.1%,二、病因：,孕妇血管病变：严重的妊娠期高血压疾病、慢性高血压、慢性肾脏 疾病或全身血管病变。主要是血管的痉挛与硬化导致毛细血管坏死出血。 机械性因素：腹部冲撞、挤压；脐带绝对、相对过短，分娩过程中胎儿下降牵拉胎盘；羊膜穿刺，刺破了胎盘附着处。,子宫腔内压力骤然减低：主要见于双胎妊娠第一胎娩出后；羊水过多，破膜后。 子宫静脉压力突然升高：妊娠晚期的长期卧位，长时间的蹲位等体位因素。 其他因素：吸烟、可卡因滥用、孕妇代谢异常、孕妇有血栓形成倾向、子宫肌瘤。,三、病理,主要病理改变是底蜕膜出血并形成血肿，使胎盘从附着处分离。,按病理类型分为3种： 1.显性剥离(revealed abruption) 2.隐性剥离( concealed abruption) 3.混合型出血( mixed bleeding),显性剥离,隐性剥离,混合性剥离,显性剥离 revealed abruption,剥离面积大，继续出血，形成胎盘后血肿，使胎盘剥离部分不断扩大，当血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出,隐性剥离 concealed abruption,胎盘边缘附着与子宫壁上或胎膜与子宫壁未分离或胎头固定于骨盆入口,混合出血 mixed hemorrhage,当血液达到一定程度仍可冲开胎盘边缘和胎膜经宫颈管流出,一种特殊的病理改变：子宫胎盘卒中 uteroplacental apoplexy 指胎盘早剥发生内出血时，血液聚集于胎盘与子宫之间，随着胎盘后血肿的压力增加，血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂甚至变性，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面呈紫蓝色瘀斑。又称库弗莱尔子宫。 子宫肌层由于血液浸润，收缩力减弱，导致产后出血。,四、病理生理改变,组织凝血活酶 凝血系统 弥散性血管内凝血 微血栓形成 多器官功能障碍 弥散性血管内凝血纤维蛋白溶解系统纤维蛋白原降解产物纤溶亢进凝血功能障碍,五、临床表现,按病情的轻重分为三度：,产后检查: 胎盘母体面有血块压迹,度(轻型)：多发生于分娩期，以外出血为主 胎盘剥离面不超过胎盘的1/3,主要症状：阴道出血，出血量不多 可伴有轻微腹痛,腹部检查 子宫软，胎盘剥离处局部轻压痛 子宫大小与孕周相符 胎位、胎心音清楚,五、临床表现,按病情的轻重分为三度：,度：妊娠晚期多发，以内出血为主 胎盘剥离面积超过胎盘的1/3 多见于重度妊高征,主要症状： 突发持续性腹痛 无/少量阴道出血，重者休克 贫血程度与阴道出血量不符,腹部检查： 子宫收缩有间歇、压痛、 大于孕周、宫底可不断升高 胎心音尚可闻及,五、临床表现,按病情的轻重分为三度：,度(重型)：以内出血为主 胎盘剥离面积超过胎盘的1/2 根据凝血功能分为a和b,主要症状： 突发持续腹痛, 无/少量阴道出血 伴有休克表现 贫血程度与阴道出血量不符,腹部检查： 子宫呈板样、压痛、比孕周大 随血肿增大，宫底可不断升高 胎心音多消失,a无DIC ; b有DIC,六、辅助检查,超声检查：在胎盘后方出现液性低回声区，暗区常不止一个。重型胎盘早剥时常伴胎心、胎动消失。有助于前置胎盘与胎盘早剥的鉴别。,胎盘,血肿,H,P,H,六、辅助检查,血常规 (血红蛋白,血小板),凝血功能 (PT,TT,INR,APTT,纤维蛋白原,3P) 肾功能,辅 助 检 查：实验室检查,七、诊断,病史、症状、体征、B超。 注意以下三种不典型情况： 胎盘附着于子宫后壁发生早剥，可无子宫压痛，腹部体征也不明显，仅表现有子宫张力增高。 妊高征伴IUGR易伴发胎盘早剥(可无子宫压痛)，故对妊高征伴有少量阴道出血者尤应注意； 无痛性轻型胎盘早剥。,八、鉴别诊断,I度主要与前置胎盘鉴别，依靠B超； II、III度主要与先兆子宫破裂鉴别。 先兆子宫破裂：发生于分娩期，通常是个渐进发展的过程，见于产程长、有梗阻性难产因素的产妇。四大主要表现：病理性缩复环、下腹压痛、胎心异常、血尿。,九、并发症,弥散性血管内凝血 多伴有死胎，足以使胎儿死亡的30%病例出现DIC，而没有胎儿窘迫的DIC患者是不常见的。 产后出血 羊水栓塞 肺动脉高压、呼吸循环衰竭、DIC、多脏器损伤。 急性肾功能衰竭 少尿或无尿、高钾血症、氮质血症、代谢性酸中毒,十、母儿影响,对母亲的影响, 剖宫产率增加 产后出血率增加 DIC 贫血, 胎儿急性缺氧 新生儿窒息 早产 围产儿死亡率增加,对胎儿的影响,十一、预防,1 积极防治妊高征、高血压、慢性肾炎。 2 妊娠晚期避免长时间仰卧位与外伤。 3 行外转胎位术必须轻柔，不能强行倒转。 4 羊水过多与多胎妊娠分娩时，避免宫内压骤减。 5 羊膜腔穿刺时避开胎盘。 6 人工破膜时，应选宫缩间歇期高位穿刺，缓慢放 出羊水。,十二、处理,1.纠正休克 吸氧、建立静脉通道、输血。休克抢救的成功与否取决于补液量及补液速度。最好输入新鲜血。 2.及时终止妊娠 原则：一旦确诊，必须及时终止妊娠 方法：根据胎次、 早剥的严重程度，胎儿 宫内状况及宫口开大等情况而定 方式：1) 经阴道分娩 2) 剖宫产,轻型(I度)早剥，短时间内可结束分娩者 1) 人工破膜，腹带包裹腹部 2) 缩宫素静滴 3) 胎儿电子监护 4) 胎儿娩出后， 立即剥离胎盘,阴道分娩(vaginal delivery),指征：,指征： 重型早剥; 胎儿宫内窘迫; 轻型试产无进展 产妇病情加重者,剖宫产(cesarean section),1)加强宫缩，按摩子宫. 2)子宫胎盘卒中的处理 （热敷、按摩子宫、 子宫动脉上行支结扎 浆肌层“8”字缝合） 3)子宫动脉结扎 . 4)次全子宫切除术.,3、防止产后出血,1) 补充血容量和凝血因子，及时、足量输入 新鲜 血、新鲜冰冻血浆 2) 纤维蛋白原的应用:3-6g 3) 肝素的应用：高凝状态下尽早使用 4）抗纤溶药物的应用：纤溶阶段时,4.凝血功能障碍的处理,1) 注意尿量 2) 补充血容量 （尿量30 ml/h） 3) 20%甘露醇或速尿（尿量17ml/h） 4) 血液透析（尿毒症）,5.预防肾功能衰竭：,病例1： 钟某，26岁，2孕1胎孕40周，因阴道流水伴随少量血性分泌物2小时，阵发性腹痛1小时入院。 以往无特殊病史。孕期无特殊。 入院检查：BP 130/86mmHg，腹围104厘米，宫高37厘米，胎方位LOA，胎心146次/分，宫缩20秒/5分钟，子宫无压痛。肛查宫口未开，胎头S-2，骨盆外测量26-28-20-9厘米。阴道液PH8。 诊断：1 2孕1胎宫内妊娠40周单活胎LOA临产 2 胎膜早破,分娩结局：入院后4小时宫口开全，宫口开全后1小时顺利娩出一活男婴，体重3.7公斤，1分钟Apgar评7分，5分钟评10分。10分钟后胎盘顺利娩出，产后出血150毫升。检查胎盘发现边缘有陈旧性血块和压迹，面积约2.53.0mm2。 产后补充诊断轻型胎盘早剥，新生儿轻度窒息。,病例2 钱某，24岁，1孕1胎孕30周，因腹痛伴随少量阴道流血2小时入院。孕早期无特殊，孕28周产检时发现胎儿臀位，产妇行胸膝卧位，29+5周复杳胎位未转正，胎动较频。入院前2小时无诱因出现腹部阵痛10-20分钟一次，阴道少量流血，色鲜红。 以往无特殊病史。 入院检查：BP 100/70mmHg，腹围95厘米，宫高29厘米，胎方位RSA，胎心140次/分，宫缩10秒/10-15分钟，子宫无压痛。肛查宫口未开，胎头S-2，骨盆外测量23-28-19-9厘米。 诊断：1 1孕1胎宫内妊娠30周单活胎RSA 2 先兆早产 3 臀位,妊娠结局：入院给静滴硫酸镁抑制宫缩，但效果差，于入院后3小时正式临产，5小时后宫口开全，宫口开全后2小时15分臀位助产一活女婴，体重1.8公斤，1分钟Apgar评6分，5分钟评9分。5分钟后胎盘顺利娩出，产后出血800毫升。检查胎盘发现1/3面积有陈旧性血块和压迹。 产后补充诊断早产，轻型胎盘早剥，产后出血，新生儿轻度窒息。,小结：,掌握：定义、临床表现、诊断和处理。 熟悉：病因病理 重点：临床表现（三种临床类型）及治疗方案,复习题 1 胎盘早剥与前置胎盘的鉴别。 2 重度胎盘早剥可能出现什么并发