课件：针刀治疗跟骨骨刺例临床观察.ppt

针刀为主治疗跟骨骨刺临床观察,疼痛科 刘宜军1665210205,提纲,一、基本概念 二、产生的机制 三、临床表现 四、诊断 五、鉴别诊断 六、针刀的治疗 七、预防保健,解剖,跟骨calcaneus位于距骨的下方，前端为一鞍状关节面，与骰骨相关节，后部膨大，叫做跟结节。跟骨结节前侧有内、外两个侧突。外侧突较小为小趾展肌的起点。内侧突较大，上有拇展肌、趾短屈肌和跖腱膜附着。跖腱膜由中央带、内侧带和外侧带三部分组成。,跖腱膜,跖腱膜中央带（centralbandofplantarfascia,CBPF）最厚、最强韧，起自跟骨结节内侧突的跖面，向前分为五支与足趾的屈肌纤维鞘及跖趾关节的侧面相融合。内侧带覆盖拇展肌，但甚薄弱。外侧带也很薄弱，覆盖小趾展肌，在它的外侧另有坚强的纤维带加强，它起于跟骨结节内侧突或外侧突，止于第5跖骨粗隆。,足底内、外侧沟,跖腱膜中央带和内、外侧带之间分别形成足底内、外侧沟，足底内、外侧动、静脉及神经的皮支由此穿出，内侧沟较深，外侧沟较浅，两者均为脂肪组织充填。,足跟神经分布,胫神经于内踝上23横指处发出12支跟内侧神经，后者穿过足跟底部的纤维脂肪垫，并分布于整个足跟部及跟骨内侧骨膜。于分裂韧带深面胫神经分为足底内、外侧神经，并和足底内、外侧血管一起共同经过拇展肌的深面进入足底。足底外侧神经尚发出一支支配小趾展肌。,2019/8/17,7,？,什 么 是 跟骨骨刺？,一、跟骨骨刺的基本概念,骨刺，学术名词为骨疣 ( Bone Spur )， 跟骨骨刺的生长部位均在跖长韧带和跖腱膜的骨结节附点处.跖长韧带和跖腱膜后端均附在跟骨结节的上下缘且跟骨结节处长的骨刺一律是尖部指向足前方。,什么人易得跟骨骨刺,中老年人。多数人因为脚后跟长骨刺，引起滑囊无菌性炎症造成的疼痛。 然而， 骨刺并非老人家的专利，由于工作型态改变，许多人必须久坐、久站，若是加上姿势不正确，很容易诱发骨刺的发生。,病因学,Zacharie可能是描述跟痛症状的第一人。1860年他在讨论一种足跟部疾病时写道病人“晨起时疼痛明显，在站立、行走一、两个小时后疼痛减轻”。这是PF/HSS典型的症状，但在当时没有认识。 1900年Plettner在病人的X片上偶然发现跟骨骨刺。,机制假说,1939年Hauser认为腱膜和肌肉附着点的反复牵拉引起骨刺，当骨刺突出于软组织内产生炎症便引起疼痛。1942年Gould认为有男性伴性遗传倾向。此后的病因说尚有脂肪垫退变、足部劳损、结核、肥胖、直接压迫骨刺、神经卡压等。,机制假说,扁平足和高弓足畸形均可发生跖腱膜炎。前者因距下关节过度旋前使足跟内侧部的张力增加，后者在足跟着地至全足着地中期，因内在结构缺陷不能旋前因而无法分散作用力，结果两者均使跖腱膜负荷增加。从而使内在肌起点处过度牵伸。反复的微创伤引起骨膜炎，久而久之，出现钙化并最终形成跟骨骨刺。,二、跟骨骨刺形成机制,产生骨刺的原因是跖长韧带和跖腱膜挛缩。引起跟骨附着点处持续性的牵拉损伤。人体为加强此处的强度，防止拉断，就使附着点不断钙化和骨化而形成骨刺。,二、跟骨骨刺产生的机制,2019/8/17,14,三、跟骨骨刺临床表现,1. 症状：跟骨下骨刺在早期形成阶段可引起疼痛，虽然此时骨刺很小，随着骨刺增大，疼痛常消失。经过一段无症状期以后，或由于局部外伤（如运动员损伤），骨刺可自发地产生疼痛。偶尔在局部形成外生滑囊，并引起炎症（跟骨下滑囊炎），引起足跟底部发热跳痛。,2019/8/17,15,三、跟骨骨刺临床表现,2.体格检查：拇指用力压迫足跟中央可使疼痛加重。在踝背屈时，手指用力按压整个筋膜内缘，有压痛则证明存在筋膜炎。,2019/8/17,16,三、跟骨骨刺临床表现,3.X线上发现有骨刺可作出诊断，但早期跟骨骨刺X线检查可呈阴性结果。,2019/8/17,17,并 发 症,2019/8/17,18,增生的骨刺压迫血管神经，可导致脚部剧痛、行走困难、甚至瘫痪。骨质增生症已成为影响老年生活质量的疑难杂症之一。,四 、诊断,本症起病隐匿，病人无创伤史，但可有过度运动或运动量突然改变史。 病人感觉足跟跖侧疼痛，呈烧灼样。疼痛每于晨起时或休息一段时间后的头一、两步最剧烈，经行走几步后疼痛减轻，但随着白天活动的增多疼痛又逐渐加重。 体格检查时用拇指用力压迫足跟中央可使疼痛加重。在踝背屈时，手指用力按压整个筋膜内缘，有压痛则证明存在筋膜炎。 尽管X线上发现有骨刺可作出诊断，但早期跟骨骨刺X线检查可呈阴性结果。不常见的是，跟骨骨刺在X线上不典型，表现为绒毛状新骨形成影像。,2019/8/17,19,五、鉴别诊断,（1）强直性脊柱炎 常见于2030年轻男性。 主要累及中轴关节，表现为背痛，休息时加重，活动后好转。 有20%的病人周围关节首先发病。 在足部，后足（踝、足跟）较前足（跖趾、趾间关节）更易受累，皮肤和趾甲病变不常见。,五、鉴别诊断,（2）Reiter（莱特）氏综合症：临床上表现为三联/或四联症，包括结膜炎，非淋病性尿道炎，多关节炎，皮肤、颊粘膜损害（口腔溃疡、龟头炎）。也可有跟腱处、膝部痛和脓溢性皮肤角化。实验室检查符合脊椎关节病。此外，80%的病人HLAB27及ESR非常高。关节受累主要在下肢，特别是跟腱止点处表现为轻、中度肿胀，不红。X片上跟骨后上方和跟腱之间的三角减小。,五、鉴别诊断,（3）牛皮癣性关节炎：其皮肤损害的特征为在身体的伸侧面皮肤红斑上覆有银屑，Auspitz氏征（+）（除去银屑有点状出血）。在有些病例中可表现为脓疱性牛皮癣，发生在足的跖侧时类似于脚癣。也可有牛皮癣性趾甲改变，类似于真菌感染表现，但在趾甲上常呈凹形改变。屈趾肌腱腱鞘炎和趾间关节炎形成典型的“香肠趾”。1030%病人有跟痛症状，跟痛是继发于牛皮癣性关节病变。X片上跖骨和趾骨间呈铅笔状和杯状改变。,五、鉴别诊断,（4）类风湿性关节炎病因不明，可能与遗传、免疫有关。人群发病率13%。女性易患病。发病率随年龄的增加而增加，4060岁达高峰。与脊椎关节病相鉴别的依据是类风湿因子阳性及HLAB27阴性。,五、鉴别诊断,（5）弥慢性特发性骨骼肥大症（DISH） 患者具有骨化素质，最常见于中年或老年男性。以肌腱、韧带、筋膜的骨附着点形成骨肥大为特点。人群中发病率12%。主要累及脊柱，脊柱外表现也很常见。脊柱外最常累及的部位包括骨盆（髂嵴、骶髂关节、耻骨联合），肩，肘（尺骨鹰嘴），膝（股、胫骨髁、胫骨结节）和足。,五、鉴别诊断,（6）痛风包括四期：无症状性高尿酸症、急性痛风性关节炎、发作间歇期痛风和慢性砂砾性痛风。当痛风累及足时最常累及第1跖趾关节，踝关节和跗骨诸关节也可受累，但较少。尿酸盐结晶聚积的软骨下形成临近关节面的骨缺损，病变周围骨质硬化，边界清楚。其关节间隙一般正常，以此与类风湿性关节炎相区别。累及跟骨时也形成侵蚀性骨缺损，其边界清楚，病变周围骨质硬化。跟痛常发生于第四期，疼痛的基础是尿酸钠结晶沉积于跟腱的止点处，形成慢性异物性肉芽肿。,五、鉴别诊断,（7）神经卡压 跗管综合症（胫神经卡压）有烧灼样疼痛并放射至足趾的跖侧，常伴有感觉减退、运动障碍。必须行神经系统检查。Tinel氏征阳性提示神经卡压。肌电图检查有助于诊断。其它诸如跟内侧神经卡压、跟内侧神经炎及神经瘤等均可引起跟痛。,五、鉴别诊断,（8）其它 跟骨应力性骨折、足跟脂肪垫萎缩、跟骨肿瘤如骨囊肿、动脉瘤样骨囊肿、骨样骨瘤、各种感染（细菌性、病毒性、霉菌性、寄生虫性）所致的足部反应性关节炎，骨关节炎、动脉硬化、糖尿病、SLE、全身硬化症、皮肌炎、坏死性脉管炎、Sjigren综合症（口眼干燥关节炎综合症）等均可引起跟痛症。,治疗,治疗包括保守治疗和手术治疗两大类。 保守治疗的方法有休息、冰敷、牵伸、胶布固定、矫形垫、理疗、非甾体类药物、局封等。,腓肠肌弹性伸缩练习和夜晚夹板,通常能有效去除疼痛,应被鼓励。 贴橡皮膏(类似于矫正器)可减轻足底筋膜张力和骨膜牵拉性疼痛,口服非类固醇抗炎药为首选。 足跟内注射局部麻醉药通常有效。当伴有炎症症状和体征,如轻度发热,肿胀,继往跳痛史(跟骨下滑囊炎)时,注射不溶性及可溶性固醇混合液能控制症状,注射针头由足跟内侧垂直刺入,然后再转向足跟中心部的痛点。,其他治疗措施,2019/8/17,29,2019/8/17,30,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,休息一会儿,六、针刀治疗,1.一般资料 2.准备 3.操作 4.术后措施 5.疗效评价标准 6.结果 7.讨论 8.结论,1.一般资料,笔者于2009年2014年间,运用小针刀结合药物注射治疗根骨疼痛30例。 其中男14例,女16例,年龄:4075岁。平均年龄63岁。单足24例,双足6例。,2.准备,（1）用5ml注射器抽取1%利多卡因。 （2）朱氏4号针刀。患者取俯卧位,屈曲患肢膝关节,躁关节前垫一枕头,将足放稳,足背伸80度显露足跟部,常规消毒铺巾。,3.操作,在跟骨骨刺及旁按压痛点,用美兰在体表定位。局部浸润麻醉后用4号针刀在定位点垂直于皮肤进刀, 小针刀刀口线与足纵轴方向一致，针刃尽量紧贴骨刺边缘。如果骨刺不明显则在痛点部位作松解剥离，先纵行切侧数刀，然后再横向剥离几下，完全松解后出针，创可贴复盖针跟。,4.术后措施,压迫一两分钟，然后令患者足背屈伸二、三次，同时另一手拇指向前后，左右方向推顶跖长韧带和跖腱膜成二三次即可，使之挛缩和粘连解除。为了防止术后的疼痛、水肿和粘连亦可用23mg/L的臭氧水0.51ml局部注射后两天加强.郁活动。 注意事项：范围尽量在骨刺或痛点部位,不可做肌层大量剥离,避免损伤正常组织和神经血管。,5.疗效评价标准,优:疼痛完全消失,功能完全恢复。 良:疼痛完全消失,功能基本恢复正常。负重活动时有不适感。 好:疼痛减轻,无静息疼,生活可以自理,功能未恢复正常。 差:疼痛无减轻,静息疼,功能无改善。,6.结果,本组病例一般治疗1次,最多3次。平均1.2次。全部病例均获得了半年至5年随访。按照疗效评价标准优27例,占90%。良1例,占3.3%; 好1例,占3.3%;差1例,占3.3%。总有效率为: 96.7%。,7.讨论,跟痛症时脂肪垫发炎水肿或跟骨骨刺都可造成足弓形态和稳定改变。可使跨躁关节小腿肌肉附丽点发生粘连、挛缩、结疤、堵塞等一系列病理改变,1产生无菌性炎症变化。即出现疼痛,肿胀,局部筋膜室压力增高等一系列临床表现。 1 朱汉章.针刀医学原理【M.北京:人民卫生出版社,2002.,7.讨论,针刀是中医传统针刺疗法与现代闭合式手术治疗相结合的一种特殊的医疗技术。将“针”与“刀”融为一体，在诊断明确, 定位精确的基础上,施小针刀闭合性松解术,剥离、切割松解病变软组织的粘连、挛缩、结疤处,解除这些引起动态平衡的病理因素,以恢复软组织的动态平衡和生物力学平衡2 。 2朱汉章.针刀医学M.北京:中国中医药出版社,2004,7.讨论,针刀具有剥离粘连、疏通阻滞、流畅气血、松解肌肉、镇痉止痛之功效，完全符合传统医学“痛则不通、通则不痛”、“痛则不松、不松则痛”的理论。,8.结论,针刀疗法简单有效经济实用,患者容易接受,只要操作正确,无菌条件下不易引起感染,无不良反应,术前讲解清楚,使患者无恐惧感, 术后不需要过多休息,在短时间内可获得较好的效果。长期随访,疗效满意。,2019/8/17,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,42,再休息一会儿,七、预防保健,1. 选择合适的鞋子：对年轻人来说应尽量少穿或不穿鞋跟过高的鞋子因为高跟鞋增加了足的负担使足底的跖腱膜趋于紧张张力升高容易诱发或促使骨刺的产生对于中老年人应选择软底宽松的鞋子减少足底与鞋子的磨擦。,七、预防保健,2. 使用厚软的鞋垫：厚软的鞋垫可缓冲足与鞋之间的磨擦减轻疼痛足跟有较明显的骨质增生者为了减少疼痛可将厚鞋垫部分挖空使骨刺不与鞋底直接接触。,七、预防保健,3. 减少以足为主的剧烈运动：以足为主的剧烈运动，如跳跑等足诱发足跟疼痛的因素。因此不经常运动者与从事较剧烈的活动者要循序渐进。常做足的跖屈运动，跖屈是将